胸腔鏡下食管癌根治術患者的并發癥分析與防治

錢云

【摘要】 目的：探討胸腔鏡下食管癌根治術的臨床療效及并發癥的防治。方法：以2014年1月-2016年9月筆者所在醫院收治的42例食管癌患者進行治療，隨機將入選病例均分為兩組。試驗組21例，患者行胸腔鏡食管癌根治術；對照組21例，患者經胸腹兩切口行食管癌常規根治術。對比分析兩組療效及患者術后并發癥發生情況。結果：試驗組手術成功率（95.2%）與對照組（100%）比較，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組術中失血量（183.7±29.4）ml、引流時間（3.1±0.6）d、住院時間（11.3±2.0）d，各項指標均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組胸導管及分支損傷、喉返神經損傷、主動脈及分支出血、肺部感染、聲音嘶啞、胸胃綜合征等術中、術后并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），以肺部感染和聲音嘶啞比較常見，構成比分別為36.4%和27.3%。結論：胸腔致密粘連是導致胸腔鏡食管癌根治術中轉開胸的原因，患者術后常見并發癥為肺部感染和聲音嘶啞，科學預防、合理治療對降低發生率及損傷程度具有積極意義。

【關鍵詞】 食管癌根治術； 胸腔鏡； 并發癥；

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.020 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）11-0038-02

食管癌是臨床常見消化道惡性腫瘤，其發病原因與亞硝胺攝入、真菌感染、微量元素長期缺乏、飲食生活習慣不佳等諸多因素有關[1]。我國是食管癌高發國家，每年新增病例約10萬，其中以40歲以上男性居多，患者典型臨床表現為進行性咽下困難，嚴重影響生命健康及生存質量[2]。手術是現階段臨床治療食管癌的首選方法，近年來，隨著內鏡技術的研發與推廣，胸腔鏡食管癌根治術的臨床應用日漸受到關注，文章現對胸腔鏡食管癌根治術臨床療效及常見并發癥的防治進行分析和探討，為胸腔鏡食管癌根治術的安全使用提供借鑒和參考，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月-2016年9月筆者所在醫院收治的42例食管癌患者為研究對象，全部患者經食管鋇餐造影、增強CT、病理活檢等證實，病癥符合中國衛生部制定的《食管癌標準化診治指南》（2011版）中的相關診斷標準[3]。患者均知曉本研究目的并簽署知情同意書。病例排除標準：（1）喉返神經麻痹；（2）頸部及鎖骨淋巴結腫大；（3）Bernard-Horner綜合征；（4）膈神經麻痹；（5）食管癌根治術禁忌證；（6）KPS評分<60分。隨機將入選病例均分為兩組。試驗組21例：其中男19例，女2例；患者年齡47～71歲，平均（63.4±5.2）歲；病變長度2.2～5.7 cm，平均（4.1±1.7）cm；鱗癌19例，腺癌2例；國際食管癌TNM分期Ⅰ期12例，Ⅱ期7例，Ⅲ期2例。對照組21例：其中男13例，女8例；患者年齡53～78歲，平均（64.2±4.7）歲；病變長度2.0～5.5 cm，平均（4.0±1.5）cm；鱗癌18例，腺癌2例，小細胞癌1例；TNM分期Ⅰ期13例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例。兩組患者基本臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

試驗組患者行胸腔鏡食管癌根治術。術前，患者取左側臥位，全麻下常規氣管插管；術中，分別于右腋中線第7肋間、右腋前線第5肋間及后腋前線、后線第6肋間做觀察孔、操作孔和2個輔助切口。觀察孔置入胸腔鏡充分探查術區，電視胸腔鏡下以電極鉤、分離鉗逐次分離胸膜，離斷奇靜脈，游離食管。食管游離下至正常食管，上至胸頂處，同時清掃各區域淋巴，切除受累組織器官，確認滿意后，放置引流，常規關胸；變換患者體位至仰臥位，常規開腹，切除胃及周圍軟組織，作左頸部胸鎖乳突肌前緣斜切口，行頸部淋巴清掃；制作管狀胃與食管相連并上提至頸部，行胃食管頸部吻合，術畢。

對照組患者行開胸手術，術中經胸腹兩切口行食管癌常規治療，切除腫瘤及上下端足夠長度的食道、受累組織、胃及周圍軟組織等，同時清掃淋巴結，重建消化道，術后引流，常規護理。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察兩組療效及基本手術指標，包括手術時間、術中出血量、引流時間、住院時間等基本治療指標；疼痛評估采用VAS評分法，患者得分越高，疼痛感越強；觀察兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

所有數據采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

對照組全部患者均順利完成手術，手術成功率100%。試驗組1例患者胸腔致密粘連，后中轉開胸手術完成治療，中轉開胸率4.8%，其余患者均胸腔鏡下順利完成手術，手術成功率95.2%（20/21），兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 手術指標

兩組患者平均手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組患者術中失血量更少、術后疼痛感更小、引流及住院時間均短于對照組，各項指標與對照組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 并發癥

試驗組胸導管及分支損傷、喉返神經損傷、主動脈及分支出血、肺部感染、聲音嘶啞、胸胃綜合征等術中、術后并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），經計算，試驗組各并發癥以肺部感染和聲音嘶啞構成比最高，分別占并發癥發生總例數的36.4%和27.3%，為胸腔鏡食管癌根治術后最常見并發癥，見表2、表3。

3 討論

與開胸食管癌根治術比較，胸腔鏡下食管癌根治術創口小、出血少、疼痛輕、住院短、恢復快的應用優勢已經普遍得到認可[4]。但是，作為一項大型手術，影響胸腔鏡下食管癌根治術順利進行的因素有很多，故手術仍存在一定的中轉開胸率，患者并發癥發生風險雖比傳統開胸手術有所下降，也仍然不容忽視。

有報道指出，胸膜粘連、氧合異常、心律失常是導致胸腔鏡下食管癌根治術中轉開胸的主要原因，綜合發生率為3%～7%[5]。其中，胸膜粘連主要由病理因素所引起；氧合異常多因腫瘤侵犯隔胸膜、手術操作造成對側肺損傷或人工氣胸使肺通氣不足所導致；心律失常主要因麻醉后人工氣胸的建立影響心血管系統和血氣交換比例[6]。由此可見，保持合適的人工氣胸壓力對降低中轉開胸率具有積極意義。目前，臨床實施胸腔鏡下食管癌根治術所用人工氣胸的壓力為8～10 mm Hg，非病理性因素所致中轉開胸風險可通過將人工氣胸壓力控制在8 mm Hg以下來進行緩解，但如果患者癥狀改善不佳，需果斷開胸，防止病癥加重。此外，保證手術操作精確，降低肺和縱膈胸膜損傷，對降低中轉開胸率也是至關重要的。本次臨床研究中，試驗組僅1例患者因胸腔致密粘連中轉開腹，術中未見嚴重氧合異常和心律失常病例，中轉開胸率4.8%，與上述報道結論相符。

本次臨床研究中，試驗組4例肺部感染，3例聲音嘶啞，分別占并發癥總構成的36.4%和27.3%，合計63.7%，是胸腔鏡下食管癌根治術最主要并發癥。略高于馬明全等[7]報道的肺部感染、聲音嘶啞占術后并發癥的構成比（51.1%），考慮與入選病例個體差異有關。肺部感染的致病原因考慮為以下幾點：（1）患者合并呼吸道感染，手術前炎癥未得到有效控制，準備工作不到位；（2）麻醉通氣下消化液誤吸；（3）院內交叉感染；（4）胃食管上提吻合，體位影響下消化液反流；（5）疼痛等因素影響排痰或導致肺炎肺不張等[8]。聲音嘶啞的致病原因考慮為氣管插管損傷聲帶或術中損傷致喉返神經脫髓鞘改變，導致營養功能障礙，神經功能受損。此外，本研究中，試驗組胸導管及分支損傷、喉返神經損傷、頸部吻合口出血和胸圍綜合征各1例，雖并發癥發生率均低于對照組，但由于食管癌根治術操作復雜，仍難以有效避免。

綜上所述，為最大限度地降低腔鏡下食管癌根治術并發癥發生風險，臨床手術時應充分做好術前準備工作，同時術中密切配合，嚴格遵照流程認真完成各手術環節，術后嚴密監測患者體征，積極從容地面對并發癥，以降低患者手術損傷，提高預后及生活質量。

參考文獻

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[7]馬明全，姜宏景，弓磊，等.胸腔鏡與開放食管癌根治術后并發癥及應激反應的比較研究[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（4）：401-405.

[8]楊光煜，何苡，胡為才，等.53例食管癌賁門癌術后吻合口瘺及相關并發癥的處理[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（1）：11-13.

（收稿日期：2016-12-30）