微伏級T波電交替和竇性心率震蕩在冠心病診斷中的臨床應用*

王新康，高 潔，肖美鳳

(福建醫科大學省立臨床學院/福建省立醫院心血管內科 ， 福建 福州 350001)

冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)是臨床上中老年人常見心血管疾病之一，發病率逐年升高，對人類的身體健康造成嚴重威脅[1]，主要是由于冠狀動脈發生粥樣硬化，誘發動脈血管管腔狹窄或閉塞，從而引起心肌缺血和缺氧，最終導致心臟病變，同時產生嚴重并發癥，如室顫、室撲及心源性猝死[2]。近年來發現微伏級T波電交替(Microvolt T-wave alternans，MTWA)可以獨立預測惡性室性心律失常及心源性猝死，研究還發現CHD患者心臟的自主神經調節功能與心律失常有關，而竇性心率震蕩(Heart rate turbulence，HRT)與心臟自主神經調節功能有關，可以作為獨立預測CHD因素之一[3]。本文通過研究MTWA和HRT在不同類型的CHD患者中的特點，探索對CHD診斷的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2013-04-2016-07間福建省立醫院心血管內科收治的CHD患者96例作為觀察組，并經冠狀動脈造影確診，納入標準：(1)所有患者的診斷符合1999年WHO關于CHD的診斷標準[3]；(2)年齡≤75歲；(3)最近一周之內未使用抗心律失常藥物；(4)心電圖記錄的室早前竇性心搏≥3個，室早后竇性心搏≥20個；(5)所有患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)植入臨時或永久起搏器者；(2)合并患有肝臟及腎臟等嚴重疾病者；(3)使用影響自主神經活動藥物者；(4)患有惡性腫瘤者；(5)心電圖記錄資料不完整以致于無法分析的患者。最終有4例患者排除出研究體系。另外根據冠狀動脈病變程度將患者分為單支病變組29例、雙支病變組31例和三支病變組32例，各組患者的性別和年齡之間的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MTWA檢測方法：采用深圳博英公司BI9800動態心電分析系統對所有受試者進行24h動態心電圖觀測，連接MV5、MaVF、MV1導聯。應用內置分析系統去除高頻信號干擾，避免基線漂移，利用移動平均修正對連續心搏ST波形區域定量分析，捕捉電壓交替變化，頻率為15s，采集三個通道中最大檢測值進行分析。

1.2.2 HRT檢測方法：采用相同的機器，通過人機對話減低房顫、偽差等因素對檢測結果的影響，分析出符合條件的室性早搏，利用震蕩初期(TO)和震蕩斜率(TS)兩個指標表征HRT，TO是指室性早搏后出現竇性心律突然加速，TO=[(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)]/(RR-1+RR-2)×100%，其中RR1和RR2表示室性早搏后的2個竇性心律RR間期均值，RR-1和RR-2表示室性早搏前的2個竇性心律RR間期均值，TO≥0表示異常，反之為正常。TS用于定量分析室性早搏后出現竇性心律突然減速，TS的表示方法是先用20個檢測的室性早搏后的竇性心律RR值為縱坐標，以檢測時間點為橫坐標建立坐標系，取其中5個連續的RR值做回歸線，取其中正向斜率最大者即為TS值，TS≥2.5 ms/RR表示正常，反之為異常。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者MTWA和HRT檢測值比較

觀察組患者MV5、MV1導聯、TO值明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，雖然觀察組患者MaVF導聯高于對照組，但是差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者TS值顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者MTWA和HRT檢測值

2.2 冠狀動脈單支、雙支及三支病變患者MTWA和HRT檢測值比較

三支病變組患者MV5、MV1、MaVF導聯以及TO值均明顯高于單支病變組和雙支病變組，且雙支病變組患者高于單支病變組，差異有統計學意義(P<0.05)；三支病變組患者TS值顯著低于單支病變組和雙支病變組，雙支病變組患者TS值低于單支病變組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 冠狀動脈單支、雙支及三支患者MTWA和HRT檢測值

注：與單支病變組比較，aP<0.05；與雙支病變組比較，bP<0.05。

3 討論

人體的心血管系統受神經和體液的雙重調節，神經和體液之間相互作用并共同維持心血管系統的正常運行，心臟的電穩定性主要由自主神經系統調節，交感神經和副交感神經相互影響并對心臟的節律具有調節作用，已有研究[4]證明CHD患者的自主神經的平衡受到破壞，功能紊亂。在日常生活中，可通過改變生活習慣來降低CHD的發病率，如：減少吸煙；減少高脂肪類食物和食鹽的攝入；加強體育鍛煉和規律性活動等。心律失常是CHD主要的并發癥，可能會導致CHD患者出現心源性猝死，因此我們尋找能有效預測CHD發生的診斷指標勢在必行。T波電交替是在竇性心律正常時，心電圖T波形態、振幅及極性的規律性改變，可以分為毫伏級T波電交替和MTWA，MTWA可以提高T波電交替結果的敏感性和準確性，是一種反應心肌機制的無創心電技術之一，可以用于CHD患者的診斷及篩選。T波電交替的產生機制分為三類[5]：(1)電生理機制：心肌缺血缺氧及復極不一致的變化引起電生理變化，從而動作變為不均一；(2)離子機制：T波電交替會引起Ca2+、Mg2+及K+含量的變化，離子變化反過來又可以降低引發T波電交替的心率閾值；(3)神經機制：交感神經和副交感神經通過調節內分泌系統影響心臟狀態。HRT是指室性早搏后，竇性心率先是加速，然后減速的規律性變化，具有雙相漲落式特征。定量檢測HRT可以分為TO和TS，TO表示竇性心率震蕩開始的加速，TO<0，表示室性早搏后，竇性心率加速；TO>0，表示室性早搏后，竇性心率減速。TS表示室性早搏后竇性心率是否出現減速現象，以2.5 ms/RR為界[6]。室早后壓力反射機制是產生HRT的主要原因，一方面室早引起的壓力變化作用于竇房結，改變其節律，從而使心臟搏出血量減少，引發動脈壁機械牽張反過來影響壓力變化；另一方面牽張作用刺激壓力感受器，經中樞神經系統至心臟，興奮交感神經并抑制迷走神經，增加竇性心率。

本研究中觀察組患者MTWA指標中的MV5和MV1導聯明顯高于對照組，HRT中的TO值明顯高于對照組，TS值顯著低于對照組，且差異有統計學意義，提示CHD患者的MTWA和HRT發生明顯變化，其可能的原因是CHD患者的心肌處于缺血低灌注狀態，導致交感神經和副交感神經頻繁緊張性沖動[7]。隨著冠狀動脈病變支數的增加，MTWA和HRT各指標之間的差異均有顯著變化，提示MTWA和HRT異常程度與CHD的嚴重程度相關，可能的機制為心肌缺血缺氧程度的加重，導致心臟功能和自主神經調節功能下降，心肌電生理穩定性下降，導致心室心律失常發生率增加，同時出現電位傳導速度減慢及復極不一致的現象，這從一定程度上表明MTWA和HRT可以反映CHD的發生和發展程度[8]。

綜上所述，動態心電圖作為無創電生理檢測手段，其中的MTWA和HRT作為評價CHD的指標，可以準確有效地反映CHD的發生及病變程度，對于CHD的診斷具有重要作用。

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