連續無創血紅蛋白監測在小兒手術麻醉中的應用

肖全勝，沈龍源，房小斌

(泉州市婦幼保健院∶兒童醫院麻醉科,福建 泉州 362000)

圍手術期患者發生貧血會顯著增大患者死亡的風險，延遲輸血、不輸血較輸血并發癥更容易引發死亡。因此，及時掌握患者手術過程中血紅蛋白水平并判斷患者失血情況對提高手術成功率有著重要作用。在手術過程中，對患者機體循環狀態進行評價時，血紅蛋白(Hb)水平是重要的參考指標，也是手術麻醉中需要重視的參數之一[1]。而在血紅蛋白檢測中，實驗室血氣分析取得的血紅蛋白(Hbsatlab)結果具有較高的準確性，是臨床上重要的分析手段，但是進行血氣分析時，需要通過有創方式獲得血液樣本，且采用分析儀分析血液樣本時，通常需要較長的時間，而連續無創血紅蛋白監測則無上述缺點，是Hb監測的應用趨勢[2]。連續無創血紅蛋白監測儀主要通過Hb對不同波長光的吸收度來計算、獲得血紅蛋白濃度，在圍手術期中具有較高的應用價值。對連續無創血紅蛋白監測在小兒手術麻醉中的應用效果進行研究，選取2015-02—2016-10間行血管瘤切除術的患兒18例作為研究對象，獲得了滿意成果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015-02—2016-10間行血管瘤切除術的患兒18例作為研究對象，排除四肢末梢不便連接傳感器探頭、血清膽紅素異常、外周血管疾病、血液系統疾病的患兒，所有患兒家長知情并同意參加本次研究，其中，男患兒10例，女患兒8例，年齡2～8歲，平均年齡(5.12±2.19)歲，體重15～27 kg，平均體重(20.13±3.17) kg，美國麻醉醫師協會ASA分級：16例Ⅰ級，2例Ⅱ級。

1.2 方法

患兒進入手術室內，取仰臥位，開通靜脈通路，對患兒進行心電圖、心率、血氧飽和度、血壓等指標進行常規監測。將Rainbow R2-20a傳感器連接于患兒左側無名指上，固定妥當，與連續無創血紅蛋白監測儀連接，對連續無創血紅蛋白監測(SpHb)和脈搏灌注指數(PI)進行連續監測?；純壕M行氣管插管全麻，予以面罩吸氧，氧氣流量為8 L/min，予以患兒麻醉誘導，靜脈注射給藥，麻醉藥物組成為舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、咪達唑侖0.5 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg，肌松達到滿意程度后進行氣管插管，予以機械正壓通氣，呼吸頻率在15～20 次/min左右，潮氣量為8 mL/kg，吸入氧氣流量調整為2 L/min，吸入氧濃度50%，保持呼末二氧化碳分壓在35～40 mmHg范圍內。予以患兒左側橈動脈穿刺置管，與動脈換能器連接，對動脈壓進行監測。予以深靜脈穿刺并置入雙腔靜脈導管。手術過程中，麻醉靜脈維持藥物為0.1～0.15 μg/(kg·min)瑞芬太尼、6 mg/kg丙泊酚，劑量根據手術情況進行調整，如有需要追加適量的順阿曲庫銨、舒芬太尼。

1.3 觀察指標

連續無創血紅蛋白監測儀監測SpHb值及PI值，記錄患者麻醉誘導氣管插管后動脈穿刺成功即刻、切皮即刻、術中穩定期(術中無明顯出血期)每1 h、術中動態期(術中動態出血期)每10 min、術畢時各個時點患者的SpHb值、PI值、無創血壓、有創血壓、心率、呼末二氧化碳水平，并于相應時點抽取動脈血行血氣分析測Hbsatlab。記錄患者術中輸液量、出血量、輸血量、尿量、手術時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術基礎信息

患兒術前Hb水平(12.30±1.65)g/dL，輸液量(1 429.68±621.51) mL，出血量(402.18±183.14) mL，輸血量(270.35±148.19) mL，尿量(396.17±266.56) mL，手術時間(3.25±1.53) h。

2.2 相關性

2.2.1 術前期：自變量x為患兒圍術期不同時間點SpHb值，應變量y為實驗室血氣分析檢測獲得的Hbsatlab，取得36組數據，經Pearson相關性分析得SpHb與Hbsatlab存在線性相關，獲得方程y=-0.4+1.21x，相關系數r為0.96，P<0.05，差異有統計學意義(圖1)。

圖1 術前期相關性

2.2.2 術中穩定期：自變量x為患兒手術穩定期各時間點取得的SpHb值，應變量y為實驗室血氣分析檢測獲得的Hbsatlab，取得50組數據，經Pearson相關性分析得SpHb與Hbsatlab存在線性相關，即y=-1.79+1.20x，相關系數r為0.98，P<0.05，差異有統計學意義(圖2)。

圖2 術中穩定期相關性

2.2.3 術中動態期：自變量x為患兒手術動態期各時間點取得的SpHb值，應變量y為實驗室血氣分析檢測獲得的Hbsatlab，取得50組數據，經Pearson相關性分析得SpHb與Hbsatlab存在線性相關，即y=-1.17+1.15x，相關系數r為0.99，P<0.05，差異有統計學意義(圖3)。

2.3 一致性

2.3.1 術前期：X軸為圍術期各時間點取得SpHb與Hbsatlab的均值，Y軸為差值，經Bland-Altman一致性分析，差值平均偏倚0.13 g/dL，95%一致性界限為-0.7～1.2 g/dL，一致性界限外的點僅3%，一致性界限內，x為11.2 g/dL，y最大值為1.0 g/dL，差距不大，臨床上認為SpHb與Hbsatlab具有一致性。

圖3 術中動態期相關性

2.3.2 術中穩定期：X軸為手術穩定期各時間點取得SpHb與Hbsatlab的均值，Y軸為差值，經Bland-Altman一致性分析，差值平均偏倚0.11 g/dL，95%一致性界限為-0.7～1.3 g/dL，一致性界限外無點，一致性界限內，x為12.5 g/dL，y最大值為1.0 g/dL，差距不大，臨床上認為SpHb與Hbsatlab具有一致性。

2.3.3 術中動態期：X軸為手術動態期各時間點取得SpHb與Hbsatlab的均值，Y軸為差值，經Bland-Altman一致性分析，差值平均偏倚0.16 g/dL，95%一致性界限為-1.2～1.6 g/dL，一致性界限外的點僅為4%，一致性界限內，x為9.2 g/dL，y最大值為1.19 g/dL，差距不大，臨床上認為SpHb與Hbsatlab具有一致性。

3 討論

與成人不同，小兒的生理結構存在顯著不同，手術過程中應用的手術方法、術中管理等也比較特殊?；純旱哪挲g與體液/體重的值呈負相關關系，年齡越大，該比值越小[3]。與成人相比，小兒細胞外液在體液中的占比也較大，細胞外液轉換率也較大。對患兒實施手術時，如果沒有及時補充患兒流失的血液和細胞外液，則可能引起少尿、休克等情況[4]。但是在小兒手術麻醉過程中，如果僅憑麻醉醫師主觀判斷來決定是否輸液、輸血，則可能引起輸液、輸血不足或過度情況，最終引發不良后果[5]。臨床上通常采用血氣分析來進行Hb的測定，且精準度較高，在臨床上應用廣泛，但是該方式存在必需行有創動脈穿刺和分析時間長等缺點，而在手術中進行連續無創Hb的監測能為醫師判斷是否輸血提供科學依據。本次研究中，在術前期、術中穩定期和術中動態期，自變量x為患兒不同時間點SpHb值，應變量y為實驗室血氣分析檢測獲得的Hbsatlab，經Pearson相關性分析得不同時期SpHb與Hbsatlab存在線性相關，方程分別為y=-0.4+1.21x、y=-1.79+1.20x、y=-1.79+1.20x，差異有統計學意義。

在此基礎上，以X軸為圍術期各時間點取得SpHb與Hbsatlab的均值，Y軸為差值，經Bland-Altman一致性分析，發現SpHb與Hbsatla有良好的一致性。一般情況下，對同一批研究對象應用兩種不同方法進行檢測，通常會出現有一定差異的兩種結果，且這種差異存在一定的趨勢，這種差異即為偏倚，通常由兩種檢測結果差值的均數進行估計，如果差值分布服從正態分布，且區間為95%一致性界限，則在臨床上認為可接受，表示有一致性，即表明這兩種檢測方法可互相交換使用[6]。本次研究中，在術前期、術中穩定期和術中動態期差值偏倚分別為0.13 g/dL、0.11 g/dL、0.16 g/dL，一致性界限的點外極少，表明SpHb與Hbsatla的一致性較高。目前，關于連續無創血紅蛋白監測的研究較多，有學者指出，無創連續血紅蛋白監測的對象為小兒時，由于與成人生理條件不同，耐受手術的能力較差，使得手術穩定性差，最終可能使得SpHb值準確性受影響[7]。也有學者在心臟手術后用無創連續血紅蛋白監測儀對患者Hb水平進行監測，發現SpHb與Hbsatla相關性欠佳。這些研究結果存在一定的差別，可能是研究對象、研究條件等因素的影響。有學者在全身麻醉下腹部手術患者中進行無創脈搏血紅蛋白監測和橈動脈血測定血紅蛋白，發現兩種監測方式具有良好的相關性和一致性，一致性界限范圍為-1.3～2.2 g/dL，認為無創脈搏血紅蛋白監測準確性較好，時效性強，能為手術管理提供指導[8]。由此可見，在實際手術過程中，需要注意減少各種因素的影響，如低體溫因素、光線干擾因素等，以保持SpHb值準確。綜上所述，連續無創血紅蛋白監測在小兒手術麻醉中具有較高的臨床應用價值，值得推廣應用。

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[2] 曾志文，張岳農，楊春燕，等.Masimo Radical與血氣分析儀在擇期脊柱外科手術中血紅蛋白測量比較分析[J].中國實用醫藥，2013，8(20):35-36.

[3] 錢科，石先倫.圍術期無創血紅蛋白監測的應用進展[J].醫藥前沿，2014，11(18):118-119.

[4] 李怡然，姜虹.小兒低出血風險術中連續無創血紅蛋白監測的應用研究[Z].中華口腔醫學會口腔麻醉學專業委員會2014年全國口腔麻醉學員大會北京，2014.

[5] 劉維剛，葉紅.無創血紅蛋白、容量指數及灌注指數的連續監測用于術中失血量和輸血指征的正確評估[J].中國現代藥物應用，2016，10(12):93-94.

[6] 李怡然.連續無創血紅蛋白監測在小兒麻醉中的應用研究[D].上海：上海交通大學，2014.

[7] 馬平康，杜睿.無創連續血紅蛋白監測指導手術中血液保護的應用觀察[J].河南外科學雜志，2014，20(5):113-114.

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