腹腔鏡微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療臍尿管瘺的臨床療效觀察

趙 云，高 哲

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院胃腸肛門病外科，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣西 南寧 530012)

臍尿管瘺為臍部異常發(fā)育的先天性疾病，在臨床上，臍尿管未閉導(dǎo)致臍尿管瘺較少見，以臍孔漏尿為主要特征，并發(fā)感染時可出現(xiàn)局部癥狀，患者一般在幼年時即可確診，但卻多于成年時方才進行治療，治療不當易反復(fù)感染，故經(jīng)確診后應(yīng)立即手術(shù)治療，而傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后腹部疤痕明顯，致臍部外觀損毀嚴重，故我院施行腹腔鏡輔助臍尿管瘺瘺管結(jié)扎術(shù)20例，治療效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012-08—2016-07間收治的40例臍尿管瘺患者，男22例，女18例，年齡為8～48歲，平均年齡為(22.6±2.3)歲。將其隨機分為治療組及對照組各20例，治療組采用腹腔鏡輔助臍尿管瘺管結(jié)扎術(shù)治療，對照組采用開放臍尿管瘺管切除術(shù)治療。患者均以臍部紅腫、反復(fù)流膿、疼痛不適來就診，經(jīng)非手術(shù)抗感染及換藥治療后效果不佳。患者臍部可見紅腫、滲液、壓之可見瘺口溢液，經(jīng)瘺口注入造影劑，可見瘺管走向顯影。術(shù)前40例患者均行超聲檢查[1]，考慮為臍尿管存在病變。兩組患者性別、年齡、癥狀差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )，具有可比性。

1.2 方法

入院后先予局部抗感染、換藥等治療，待臍部紅腫癥狀消退后再手術(shù)。

治療組采用腹腔鏡手術(shù)，站在患者左側(cè)操作，全麻后插尿管，仰臥位，左肋下外側(cè)緣處做橫行切口，穿入氣腹針，注入CO2建立人工工氣腹，10歲以下以8～10 mmHg，10歲以上10～12 mmHg，拔出氣腹針，將10 mm一次性穿刺器從此切口刺入，置入腹腔鏡，探查腹腔，鏡下分別于同側(cè)臍與髂前上棘連線中外1/3處及臍水平線與腹直肌外側(cè)緣交點處做5 mm及10 mm切口，放入等同直徑大小的一次性穿刺器，觀察腹壁可見未閉的臍尿管位于肚臍與膀胱頂部之間，色澤蒼白、粗細不一的肌性管狀組織，用亞甲藍溶液經(jīng)臍部瘺口注入，可見臍尿管臍正中襞染成藍色，用超聲刀沿臍正中襞(由肚臍至膀胱頂部)切開腹膜，分別向左右兩側(cè)游離約1 cm范圍間隙可見臍尿管，即為藍染的繩索樣肌性管組織即為，將臍尿管向上游離至肚臍根部，在臍根部用帶鎖塑料夾Hemolock夾閉后將臍尿管切斷，并向下游離至膀胱頂部，再用Hemolock在膀胱頂部夾閉后切斷臍尿管，裝入標本袋取出后送病檢。對于肚臍的處理，可擴大臍部瘺口，肚臍竇道用雙氧水棉簽擦拭清洗干凈，注入鹽水沖洗，鏡下觀察無腹腔滲漏，關(guān)氣腹，拔除各穿刺器，肚臍周圍用可吸收線縫合，并放膠片引流，手術(shù)結(jié)束，膠片48 h內(nèi)拔除。

對照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，患者取平臥位。在連續(xù)硬膜外麻醉下行臍尿管切除術(shù)。用臍部環(huán)形切口及下腹部正中切口，向下到達恥骨聯(lián)合上緣，切開皮膚，用電刀切開皮下組織，電凝止血。縱行切開腹白線。將腹膜向上推開即顯露膀胱。在腹膜外膀胱頂與臍之間找到臍尿管，以插入臍尿管的導(dǎo)管為標志，游離膀胱與腹膜間結(jié)締組織，即可顯露兩條閉鎖的臍動脈及其間的臍尿管，沿臍尿管向下分離至膀胱頂部，用兩把組織鉗夾住并提起與臍尿管相連的膀胱壁。邊切邊用組織鉗夾住切緣，將臍尿管從膀胱壁上切除。止血后用2-0可吸收線將膀胱壁作全層間斷或連續(xù)縫合，再將漿肌層作間斷內(nèi)翻縫合。由導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水300 mL，觀察并確認縫合處無漏尿。游離臍尿管至臍孔，刮除臍窩處黏膜，拔除導(dǎo)管，將臍尿管及閉鎖的臍動脈一并切除。從里面分兩層關(guān)閉臍孔缺損，再修補臍部缺損。沖洗創(chuàng)口后，恥骨后放置橡皮管引流。逐層縫合切口。

1.3 療效判定及觀察指標

對兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、疼痛程度、切口感染、住院時間、完全康復(fù)時間等觀察指標進行統(tǒng)計學(xué)比較。治療后患者臨床表現(xiàn)及體征消失，無切口感染等并發(fā)癥，則判定為顯效；治療后患者臨床表現(xiàn)及體征明顯好轉(zhuǎn)，極少數(shù)出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥，則判定為有效；治療后患者臨床表現(xiàn)及體征無任何改善，甚至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，則判定為無效。術(shù)中出血量：一塊6×6 cm小方紗完全浸透為5 mL出血量。疼痛程度評價:0級:無痛；1級:輕度疼痛；2級:中度疼痛；3級:重度疼痛[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

腹腔鏡微創(chuàng)組患者的治療總有效率、平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間及完全康復(fù)時間顯著低于傳統(tǒng)開放組，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)，腹腔鏡組的術(shù)后疼痛分級比較優(yōu)于開放組，且術(shù)后并發(fā)癥如切口感染發(fā)生率顯著低于開放組，差異統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況

3 討論

臍尿管瘺是臍帶脫落后較早發(fā)病的臍部異常發(fā)育畸形，幼兒男性多發(fā)而成年男性發(fā)病較少[3]，幾乎所有患者均以臍孔流出液體而就診，臨床表現(xiàn)為臍部有液體滲漏，腹壓增加時更明顯，滲漏程度視瘺管大小而定[4]，瘺管大者臍部不斷有液體流出，瘺管細小者臍部僅有潮濕，97.5%患者可出現(xiàn)臍部腫脹，局部有肉芽組織突出，或為腐痂所覆蓋，臍部竇道開口周圍皮膚可發(fā)生濕疹樣改變，當并發(fā)臍部感染時可出現(xiàn)臍部及其周圍紅腫疼痛，伴有觸痛，可根據(jù)臨床癥狀、B超、臍尿管造影、CT及膀胱鏡檢查等來進行診斷。臍尿管造影可發(fā)現(xiàn)竇道或瘺管，可疑者由臍孔插入細導(dǎo)管即有液體流出，檢測液體尿素氮和肌酐含量可判斷是否為尿液。瘺孔內(nèi)注入造影劑、排泄性膀胱尿道造影或膀胱造影可確診，經(jīng)導(dǎo)管或經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)注入亞甲藍，可見臍孔流出或經(jīng)尿道排出藍色的尿液；排尿性膀胱尿道造影，不僅可排除尿道梗阻，還可了解瘺的情況；臍下正中深部腫塊，B超為液平段者即為臍尿管囊腫；膀胱頂部憩室可用膀胱鏡檢查確診。

臍尿管瘺的發(fā)病原因目前尚未完全清楚，有人認為與尿路梗阻有關(guān)，但實際上只有14%新生兒臍尿管瘺中發(fā)現(xiàn)有梗阻。臍尿管閉合發(fā)生在尿道形成之前，胚胎發(fā)育第7周時正常膀胱所處的位置在臍部，膀胱自臍部沿腹前壁下降，臍尿管自臍部向下與膀胱頂部相連，其上部逐漸縮小形成一管樣結(jié)構(gòu)，胚胎晚期臍尿管全部閉鎖，最后退化成纖維索即臍正中韌帶。若發(fā)育過程中臍尿管未閉合或閉合異常可形成各種臍尿管畸形，如臍尿管完全不閉鎖，臍部有管道與膀胱相通則稱為臍尿管瘺(膀胱臍尿管瘺)；如臍尿管兩端閉合而中間形成囊腫，即為臍尿管囊腫；如臍尿管僅臍端未閉，則為臍尿管竇；如臍尿管膀胱端未閉，則形成膀胱頂部憩室，少數(shù)可癌變?yōu)槟毮蚬馨?/p>

臍尿管瘺的主要治療方法是手術(shù)切除瘺管，應(yīng)注意手術(shù)解除部分患者可能存在的尿路梗阻。根治性手術(shù)是必須將瘺管、囊腫及臍部一并切除，縫合膀胱頂部瘺口，依據(jù)是殘留的臍尿管可能會發(fā)生惡變，但近來趨向于只要完全切除臍尿管而不必切除臍部保臍手術(shù)[5]，簡化手術(shù)方式使其由繁入簡、由難變易。傳統(tǒng)開放的臍尿管瘺手術(shù)為追求臍尿管切除的完整性及術(shù)野的充分暴露，造成切口過長、創(chuàng)面變深、損傷較大及大量出血，對新生兒及嬰幼兒的損傷更大[6]，使患者機體損傷重、疤痕大、住院時間長，臍部明顯損毀，更因臍部切除失去臍窩(尤其是女性患者美體效果變差)，造成患者心理障礙及缺失生活自信心。臍尿管畸形還可合并感染、結(jié)石等，長期慢性感染存在惡變發(fā)生可能。我科采用腹腔鏡手術(shù)切除治療臍尿管瘺，雖然存在使用二氧化碳氣腹造成皮下氣腫、高碳酸血癥、神經(jīng)損傷及肩部疼痛等，但其鏡下放大效應(yīng)使術(shù)野顯示更加開闊，解剖變得清晰且易于暴露腹腔內(nèi)臟器結(jié)構(gòu)，更加容易辨認臍尿管，操作簡便易行及趨于精細，能減少術(shù)中對周圍其他臟器組織的誤傷，很少受腹壁的厚度及肥胖等因素所影響，降低切口感染的發(fā)生率，可完全徹底將臍尿管游離至膀胱壁再予結(jié)扎，以免切除不完全形成膀胱頂部憩室[7]，手術(shù)結(jié)束后通過腹腔鏡下同步觀察并同時評估手術(shù)效果，其切口小而美觀、操作隱蔽簡便，傷口愈合更快，相應(yīng)減少術(shù)后并發(fā)癥如出血、疼痛、感染及切口疝的出現(xiàn)，達到治療目的，最主要的是能保留正常的臍部外觀[8]，滿足患者追求機體正常完整的心理及使腹部有正常人一樣的生理外觀[9]。

對于腹腔鏡手術(shù)操作，必須先排除相關(guān)腹腔鏡手術(shù)禁忌證，如不能耐受氣腹、全麻、凝血功能及心肺功能差、下腹部及盆腔廣泛粘連、懷疑臍尿管癌變者。我們進行膀胱切口縫合時要謹慎嚴密，必須確認膀胱充盈時在縫合處無滲漏。分離臍尿管時，如與腹膜粘連緊密，可切除部分粘連的腹膜。當合并臍尿管囊腔形成并感染時，使用超聲刀分離應(yīng)避免人為造成囊腔破損及膿液流入腹腔，可先用注射器在腹腔鏡直視下從囊腔體表投影皮膚處穿刺進入囊腔進行減壓后再分離；當出現(xiàn)臍下炎性包塊時，可擴大臍部瘺口，雙氧水棉簽進行清創(chuàng)干凈后再切除瘺管。術(shù)后處理要妥善固定留置導(dǎo)尿管，保持引流通暢，并運用抗生素抗感染治療，恥骨后引流于術(shù)后48～72 h無滲液時拔除，留置尿管于術(shù)后7 d拔除。經(jīng)臨床觀察，術(shù)后主要并發(fā)癥為傷口漏尿及切口感染，而膀胱周圍、膀胱創(chuàng)口及膀胱切口感染，其原因為術(shù)前控制尿路感染不力，術(shù)中尿液污染創(chuàng)口及術(shù)后抗生素應(yīng)用不夠，漏尿主要是由于留置尿管引流不暢、膀胱縫合不嚴密及其切口感染所致，應(yīng)注意使尿管通暢并充分引流傷口及加強抗感染治療。

綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)是治療臍尿管瘺的發(fā)展趨勢，相對傳統(tǒng)外科其手術(shù)創(chuàng)傷更小，可縮短住院時間及加快患者康復(fù)，具有明顯的手術(shù)優(yōu)勢。經(jīng)臨床驗證，采用腹腔鏡手術(shù)是安全有效的，可以提高臨床治療效果，減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率的發(fā)生，其手術(shù)操作簡單，術(shù)中出血少，術(shù)后康復(fù)快，切口不留疤痕及不損傷臍部，保持了正常臍部外觀和功能，達到美容效果，不會造成心理障礙，在嚴格把握適應(yīng)證的前提下，值得臨床推廣應(yīng)用此手術(shù)方式。

[1] 梅麗珍，葉水根，章春來.高頻超聲在臍尿管疾病診斷中的價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，18(10):752.

[2] 陳春林，張仲達.在體女性盆腔動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型構(gòu)建方法及意義[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27(4) :276.

[3] 佘亞雄.小兒外科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:203.

[4] 黃澄如.實用小兒泌尿外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006：260-263.

[5] 彭吉祥，彭偉.保留臍的臍尿管屢切除術(shù)應(yīng)用體會[J].中國實用外科雜志，2003，22(3):159.

[6] 胡博，葉祖萍，牛軍，等.微創(chuàng)臍尿管切除術(shù)治療體會[J].中國綜合臨床，2009，25(5):552-553.

[7] 羅樹友，李新寧，石群峰，等.微創(chuàng)手術(shù)治療臍尿管瘺的應(yīng)用體會[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(7):547-550.

[8] 石群峰，李新寧，羅樹友，等.腹腔鏡小兒臍尿管屢73例體會[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15(3):217-220.

[9] 張達，向國安，陳開遠，等.腹腔鏡手術(shù)治療臍尿管瘺15例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(7):631-632.