多通道經皮腎鏡與單通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的效果比較

付英華

(南陽市中醫院泌尿外科， 河南 南陽 473000)

復雜性腎結石是指直徑大于2.0 cm的結石，包括多發性腎結石、鹿角形結石、馬蹄性腎結石，可伴有腎盞頸狹窄、腎盂擴張，解剖上受到結石大小、分布、腎盂腎盞等生理結構影響，患者進行取石手術時常導致結石殘留，而過分清石則易破壞腎皮質誘發出血[1]。經皮腎鏡(PCNL)聯合輸尿管軟管(FURSL)取石可最大程度進入腎盂腎盞部位且減少周圍組織損傷，因此常作為臨床治療復雜性腎結石首選治療，但單通道PCNL往往無法取凈結石，臨床也相應采取多通道PCNL進行清石[2]。為分析兩種治療方式的臨床療效，以南陽市中醫院86例患者為研究對象展開研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽市中醫院2013-07—2015-07間診治的復雜性腎結石患者86例，隨機分為A、B兩組，其中A組(42例)患者中男22例，女20例，平均年齡(45.36±4.82)歲，部分性鹿角形結石18例，多發性腎結石24例，結石直徑2.5～4.6 cm，平均直徑(3.64±0.45)cm，合并高血壓14例，糖尿病8例，泌尿系統感染20例；B組(44例)患者中男23例，女21例，平均年齡(47.51±5.03)歲，部分性鹿角形腎結石20例，多發性腎結石24例，結石直徑2.5～4.6 cm，平均直徑(3.54±0.37)cm。患者納入標準：(1)所有患者均行常規彩色多普勒超聲檢查、腹部平片、中段尿培養等實驗室檢查，顯示為復雜性腎結石；(2)均無手術禁忌證；(3)均了解此次研究且簽署知情同意書；排除標準：(1)存在輸尿管狹窄、輸尿管及腎手術史；(2)凝血機制異常及孤立腎結石；(3)合并有嚴重心、肝、腎等重要臟器病變者。兩組患者性別、年齡、結石種類、結石直徑等一般資料比較，無顯著差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

A組患者給予多通道PCNL：患者經麻醉后取俯臥位，經彩色多普勒超聲定位及指導下，以腎中盞合適部位為穿刺點，穿刺后置入穿刺絲，行1cm切口，并將切口由F16擴張至F21，置入F24腎鏡短鞘后行清石處理；隨后在腎上盞或腎下盞建立微創經皮腎通道(F16～F18)，使用F9.8 Wolf輸尿管鏡經微通道行清石術，術后放置輸尿管內支架。B組患者給予單通道PCNL聯合FURSL術：經皮腎鏡清石步驟與A組一致，第一步清完畢后，逆行置入F8.5 Storz輸尿管軟鏡，通過腎鏡下留置的導絲，經尿道外口沿導絲置入F12輸尿管軟鏡鞘，功率為0.6～1.0/10～20 Hz，200 μm鈥激光碎石，所有患者術后均留置雙J管4～6周。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術后血紅蛋白下降值、術后住院天數、清石率，在拔除雙J管時對患者進行復查，以無石或殘石直徑<3 mm為清石成功。

1.4 統計學方法

2 結果

86例患者均順利完成手術，A組行雙通道手術40例，行三通道手術2例，其中34例患者術后無殘留結石或結石直徑≤3 mm，剩余8例后期經體外沖擊波碎石術(ESWL)均排除，B組均完成單通道PCNL聯合FURSL術，32例患者清石成功，剩余12例后期經ESWL均排出。

2.1 兩組患者術后情況比較

A組手術時間、血紅蛋白下降值高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，清石率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后情況

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況

術后A組出現1例感染、1例出血、2例尿漏等并發癥，B組無感染出現，2例出血，1例尿漏，總發生率為6.81%，與A組9.52%比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較

3 討論

腎結石的手術難度取決于結石的大小、成分、分布情況以及患者自身對手術的耐受性，單一手術治療的成功率并不高，患者易出現殘留結石、腎臟損傷、術中大出血等預后不良情況[3-4]。近幾年隨著微創手術的發展，臨床多治療復雜性腎結石趨向于多通道、微創、聯合手術治療，常用方法有輸尿管鏡碎石術、經皮腎鏡取石、輸尿管軟鏡取石術、體外沖擊波碎石術等治療方案[5]，由于腎臟本身解剖結構較為復雜，當結石為復雜性結石時，單一通道很難取凈結石，但通道的增加無疑增加腎實質損傷，誘發大出血，因此臨床強調聯合治療，大多數學者[6-8]傾向于標準通道PCNL或微創PCNL聯合手術，一般通道數目不會超過3個，且均進行分期取石，對于<2cm的腎結石但患者體制不適合(結石部位、肥胖等因素)ESWL術，常將FURSL為首選方案，結石>2cm患者需進行多次PCNL術，時間較長，但清石率較高，對于直徑<2 cm腎結石治療，經皮腎鏡聯合逆行輸尿管軟鏡是首選方案，但行輸尿管軟鏡須有嚴格的禁忌證、適應證，主要用于輸尿管上段結石、腎盂腎盞結石，當患者存在放射治療史、泌尿系統手術史、輸尿管狹窄等，均為手術禁忌證，因此在納入研究對象時，需注意此點。郭峰等[9-10]通過單通道PCNL聯合FURSL術治療顯示，手術總清石率高達94.9%，且均無腸道損傷、輸尿管破裂等并發癥發生，樊勝海等[11]研究顯示多通道PCNL較單通道PCNL出現腎出血概率要大，但手術時間較短。本研究顯示，術后情況比較，A組患者手術時間顯著低于B組，但是出血量高于B組，均有顯著差異(P<0.05),且兩組的清石率無顯著差異，這與鄭健忠等[12]研究結果類似，說明聯合FURSL手術治療能靈活進入腎盂腎盞進行精細清石，但是手術時間耗費長，一般不會超過2 h，而多通道PCNL術中第一通道采用標準通道，二、三通道均為微通道，可降低腎盂內壓力，在行清石時充分保護腎組織，但多次通道較單通道仍可引起一定的出血，但無大出血發生。本文具一定的局限性，尚未研究分次研究三期手術的各指標變化，且術后未進行跟蹤隨訪，患者預后情況尚未統計，在一定程度影響研究結果，下次研究應注意。

綜上，對于復雜性腎結石，采取多通道PCNL與單通道PCNL聯合FURSL均有一定的臨床療效，前者手術耗時短，但出血量多，兩者手術方案的清石率無顯著區別，臨床應根據患者實際情況實施手術。

[1] 王小磊,武進峰.單通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡在復雜性腎結石治療中的應用[J].中國現代醫藥雜志,2016,18(7):103-105.

[2] 唐浩,陳松寧,楊水華.經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石的臨床療效分析[J].安徽醫藥,2016,20(2):341-343.

[3] 陳海燕,李小鑫,李建明,等.經皮腎鏡術中聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的療效觀察[J].微創泌尿外科雜志,2015(2):119-120.

[5] 俞蔚文,張大宏,何翔,等.聯合不同口徑多通道經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石[J].中國微創外科雜志,2013,13(9):820-823.

[6] 范先明,郭昭建,林劍鋒,等.標準通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡同期、分期治療復雜性腎結石臨床分析[J].中國現代醫藥雜志,2014,16(7):25-27.

[7] 李遜,徐桂彬,何永忠,等.單通道經皮腎鏡取石術聯合逆行輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石療效觀察(附79例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(6):452-454.

[8] 白立剛,張潤芳.多通道微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的臨床效果[J].中國醫藥導報,2014,11(34):31-33.

[9] 郭峰,高興華,張龍洋.單通道微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石療效觀察[J].現代泌尿外科雜志,2015,20(7):472-474.

[10] 王凱,王廣健.單通道微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡同期、分期治療復雜性腎結石的臨床研究[J].中國醫療設備,2016,31(11):110-112.

[11] 樊勝海,周立權,黎承楊,等.經皮腎鏡取石術中術后出血的風險因素分析[J].臨床泌尿外科雜志,2015,30(12):1100-1104.

[12] 鄭健忠,梁福律,范先明,等.多通道經皮腎鏡與單通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的效果比較[J].現代泌尿外科雜志,2016,21(8):593-596.