延遲臍帶結扎與早產兒腦室內出血的相關性研究*

張建華，鄭增鑫，吳時光，張榮華

(佛山市南海區第六人民醫院，廣東 佛山 528248)

早產兒腦室內出血(IVH)是腦損傷的一種表現，在所有早產兒腦損傷中較為常見，是導致早產兒發生腦性癱瘓、聽力障礙、視力受損和認知障礙等神經系統后遺癥的重要原因，給社會和家庭帶來嚴重的精神壓力和經濟負擔。延遲臍帶結扎(DCC)指的是胎兒分娩后至少30s后或等到臍帶搏動停止后結扎臍帶，有循證醫學證據表明適當的DCC能給新生兒帶來更好的結局，能增加其血容量及鐵儲備能力，能減少早產兒貧血、敗血癥等疾病發生率[1]。近年來國外研究者發現DCC可降低早產兒IVH發生率，而國內相關研究報道較少，所以本次研究特選取我院早產兒96例，分別實施常規臍帶結扎和DCC，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取佛山市南海區第六人民醫院2015-06—2016-09間經陰道分娩的且出生時無窒息的早產兒96例，抽簽隨機分為觀察組與對照組，每組患兒各48例。觀察組產婦年齡21～32歲，平均年齡(26.68±5.17)歲，胎兒胎齡為28～37周，平均胎齡(32.17±4.37)周；對照組產婦年齡22～31歲，平均年齡(26.46±5.47)歲，胎兒胎齡28～37周，平均胎齡(32.14±4.29)周。納入標準：(1)所有胎兒經陰道娩出；(2)胎兒出生時無窒息復蘇現象。排除標準：(1)先天性腦發育異常胎兒；(2)凝血功能嚴重異常胎兒。兩組產婦和胎兒臨床資料無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。經我院倫理委員會批準審核，產婦及其家屬對本次研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組：在胎兒分娩后的10 s內常規斷臍。觀察組：實施DCC，在出生后30～45 s進行臍帶結扎。兩組臍帶結扎在距臍輪1 cm處結扎，無菌斷臍。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組早產兒娩出后血紅蛋白、紅細胞壓積及最高膽紅素水平。(2)比較分別在出生后6 h、24 h、72 h對兩組早產兒進行頭顱B超檢查，比較兩組早產兒腦室出血發生率及嚴重程度。腦室出血診斷標準：早產兒的腦室周圍及室管膜下發生出血，若出血量增加，血液經過破潰的室管膜流入腦室內即為IVH，IVH嚴重程度根據Papile分度法共分為IV度：I度，單純室管膜下生發基質出血或室管膜下伴有極少量的IVH；II度，早產兒的腦室周圍及室管膜下出血量增加并進入腦室內；III度，IVH且伴有腦室擴大；IV度，腦室出血、擴大，并伴有腦室旁白質損傷或發生出血性梗死。其中III度及IV度為重度IVH。(3)比較兩組早產兒生后不同時間B超提示腦室出血及占全部IVH概率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組早產兒出生時Hb、紅細胞比容(Hct)及最高膽紅素水平比較

觀察組Hb水平較對照組顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組Hct水平較對照組顯著觀察組顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的最高膽紅素水平差異不顯著，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組IVH發生率及嚴重程度比較

觀察組IVH發生率為10.41%較對照組27.08%顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組早產兒生后不同時間B超提示腦室出血及占全部IVH比較

兩組早產兒出生后6 h、24 h、72 h時間段B超提示腦室出血率差異不顯著，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組早產兒出生時Hct及最高膽紅素水平情況

表2 兩組IVH發生率及嚴重程度情況

表3 兩組早產兒生后不同時間B超提示腦室出血及占全部IVH情況 例

3 討論

我國早產兒IVH的發生率曾高達40%～70%，住院早產兒經頭顱B超篩查，IVH發生率為56.16%，重度IVH發生率為16.3%，而且在生后前3天發生率高達95%以上[2-3]，近年呈下降趨勢，而2011年國內多中心研究顯示早產兒IVH發生率和重度IVH發生率分別是10.8%和2.4%[4]。早產兒好發IVH，與早產兒在腦室周圍室管膜下留存有脆弱易破損的胚胎生發基質有關，該組織毛細血管豐富，結構疏松，缺乏結締組織支持，對缺氧、高碳酸血癥和酸中毒極為敏感，易發生壞死、出血[5]。

目前國內外對DCC的好處的研究越來越多，但結扎臍帶的最佳時間尚未確定。2014年美國婦產科醫師學會建議足月兒應該延遲 2～3 min、早產兒應延遲30～60 s 結扎臍帶，以增加胎盤輸血；2013年歐洲圍產醫學協會則建議分娩后讓新生兒低于母體平面延遲結扎臍帶30～45 s[6]。考慮DCC時間過長可能會增加紅細胞增多癥、新生兒高膽紅素血癥及新生兒復蘇等的幾率，結合我國醫療現狀，此次延遲臍帶結扎時間為30～45 s。

Mercer和Skovgaard研究結果顯示胎盤-胎兒輸血可使新生兒血容量增加30%及紅細胞數量增加60%[7]。DCC有助于增加母體對胎兒的供血量，新生兒血容量增加，血紅蛋白水平和紅細胞壓積水平提高，還能增加額外的造血干細胞，減少早產兒輸血率及輸血相關風險[6]。此次研究顯示，觀察組Hb及Hct水平較對照組顯著增高；而觀察組最高膽紅素值高于對照組，差異無統計學意義。適當DCC，雖可增加紅細胞增多癥的幾率，但并未明顯影響新生兒高膽紅素血癥，與國內報道一致[8]。

Rabe等[9]的綜述證明DCC能減少各個程度的IVH發生率以及壞死性小腸炎的發生率。本次研究顯示，生后72 h內行頭顱B超檢查，觀察組DCC IVH發生率明顯低于對照組，而觀察組重度IVH發生率(2.08%)亦明顯低于對照組(6.25%)。觀察組生后24 h內IVH占組內全部IVH 比例為60%，對照組為61.54%，顯示出生24 h內的IVH占早產兒IVH一半以上，兩組并無明顯差異。DCC減少早產兒IVH發生風險的原因可能是DCC使新生兒獲得額外的血容量，可以穩定腦血流及其自動調節機制，促進氧轉運至受損組織，減少腦組織缺血-再灌注損傷及免疫因子的釋放，使腦組織的氧合作用得到進一步增強，腦組織發生缺血壞死的機會進一步減少，同時血容量增加可使體循環壓力維持在穩定范圍內，減少腦灌注血流量及血壓發生大幅波動幾率，從而減少IVH發生率[10-11]。對于此次發現IVH發生率較既往國內報道低，可能與基層醫院樣本較小，且低胎齡早產兒尤其是極低出生體重兒、超早產兒占比較小等因素有關。

綜上，早產兒出生后30～45 s進行DCC可有效降低IVH發生率，且能減少早產兒貧血，雖有增加紅細胞增多癥風險，但不會明顯增加新生兒高膽紅素血癥的幾率，操作簡便，安全、經濟、有效，值得推廣。

[1] 郭芳，朱進秋，羅維真，等.臍帶結扎方式對早產兒并發癥的影響[J].中國新生兒科雜志，2014，29(6):386-389.

[2] 陳惠金，我國早產兒腦室內出血的早期診斷和防治現狀[J].臨床兒科雜志，2004，22(1):3．

[3] 邵肖梅，葉鴻瑁，邱小汕.實用新生兒學[M]．4版．北京：人民衛生出版社：706．

[4] 陳惠金，魏克倫，周叢樂，等.中國七大城市早產兒腦損傷發生率的多中心調查報告 [J].臨床兒科雜志，2011，29(11)：1001

[5] 侯德紅 朱榮平 張喻平，等.早產兒腦室內出血相關因素分析[J].中國婦幼保健，2008，23(34):4861．

[6] 李星，常穎，陳敘，等.延遲臍帶結扎對新生兒及產婦的影響[J].國際婦產科學雜志，2016，43(3):295-297，311.

[7] MERCER J S，SKOVGAARD R L.Neonatal physiology:a new paradigm[J].J Perinat Neonatal Nurs，2002，5(4)：56-75．

[8] 余章斌，韓樹萍，沙莉.延遲臍帶結扎對胎齡<32周早產兒的影響[J].中華圍產醫學雜志，2013，16(11):663．

[9] RABE H，DIAZ -ROSSELLO J L，DULEY L，etal.Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes [J].Cochrane Database Syst Rev，2012，(8)：48.

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[11] 蕭國良，張春一，張小莊.延遲結扎臍帶對新生兒及嬰兒的影響[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版)，2015，11(1)：96．