甲狀腺良性結節并甲狀腺微小癌的臨床診療體會

徐 華,楊清波,陳建祿,王甲南

(遵義醫學院第五附屬(珠海)醫院普外科,廣東 珠海 519100)

臨床上將超聲影像檢測結果中直徑低于10mm的甲狀腺腫瘤定義為甲狀腺微小癌(thyroid micro carcinoma,TMC),由于腫瘤直徑小觸診不易發現,患病后具有隱匿特點,故又稱之為隱匿性甲狀腺癌[1]。我院從2010年11月開始研究甲狀腺良性結節并TMC的臨床診斷與治療方法,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院從2012-06—2016-11間入院治療的25例甲狀腺良性結節并TMC患者作為觀察組,另選取同期我院收治的25例甲狀腺良性結節患者作為對照組。觀察組患者男性8例,女性17例；年齡21～64歲,平均年齡(39.5±8.5)歲；結節直徑5～10 mm,平均直徑(8.5±1.5)mm；病程2個月～5年,平均病程(2.1±1.8)年。對照組患者男性7例,女性18例；年齡21～65歲,平均年齡(38.5±7.5)歲；結節直徑5～10 mm,平均直徑(7.9±1.2)mm；病程3個月～5年,平均病程(2.3±1.9)年。上述患者無嚴重心腦肝腎功能疾病,患有精神疾病無法配合治療者。兩組患者的性別、年齡、結節直徑及病程等差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 儀器與檢測

使用儀器為邁瑞臺式彩色多普勒超聲系統DC-6Expert,飛利浦IU22型超聲診斷儀,探頭頻率為7.5～10MHz與5～12MHz[2]。超聲檢測時患者仰臥體位,抬高患者頸部,后仰頭部,便于頸部超聲檢測,二維超聲圖像主要是針對患者頸部兩側甲狀腺掃查,細致查看患者結節大小、縱橫比、結節邊緣、結節邊界、結節內部回聲、結節鈣化情況、頸部是否存在淋巴結轉移,彩色多普勒超聲檢測結節內部及周邊血流情況。觀察組與對照組患者均由同一組醫師檢測并出具檢測結果。

1.3 外科手術治療

觀察組患者11例實施患側甲狀腺全切+峽部切除+中央組淋巴結清掃；10例實施患側甲狀腺全切+峽部切除；2例患側甲狀腺次全切除,2例雙側甲狀腺次全切除+峽部切除。觀察組患者術后應用左甲狀腺素片(優甲樂)治療,治療過程中定期監測患者甲狀腺功能,合理安排藥物服用量。

1.4 臨床觀察指標[3]

記錄兩組患者彩色多普勒超聲檢測后,結節縱橫比、結節邊緣、結節邊界、結節回聲、結節性質(囊性或實性)、結節鈣化情況及血流情況共7項指標。注：結節縱橫比=結節前后徑/結節橫徑。

1.5 血流分級標準[4]

應用彩色多普勒超聲檢測結節內部及周邊血流情況：血流分級為4級,0～Ⅲ級。血流0級：超聲檢測無血流信號；血流Ⅰ級超聲檢測提示血流較少,僅存在點狀血流1～2個；血流Ⅱ級超聲檢測提示血流中等,僅存在點狀血流3～4個或長血管1～2個；血流Ⅲ級超聲檢測提示血流豐富,存在較多點狀血流或長血管,并相互連接匯聚成網。

1.6 統計學方法

采用SPSS16.0軟件進行統計分析。計數資料采用例數百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者超聲檢測圖像結果對比

兩組患者彩色多普勒超聲檢測后,結節縱橫比、結節邊緣、結節邊界、結節回聲、結節性質、結節鈣化情況指標對比,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的血流情況對比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、表2。

2.2 手術治療結果

觀察組25例患者術后隨訪1～5年,均未見遠處轉移、復發及死亡病例。

表1 兩組患者超聲檢測圖像結果

表2 兩組患者超聲檢測圖像結果

3 討論

1988年由世界衛生組織提出了TMC的準確定義,通常情況下將甲狀腺腫瘤直徑在10mm及以下的腫瘤病變定義為TMC[5]。TMC患者中,約80%的腫瘤病變為乳頭狀癌。臨床上將TMC分為兩大類,一類為早期癌,生物學表現良好,未出現淋巴結轉移及包膜、血管浸潤,未發生遠處轉移；二類為晚期癌,原發癌灶隱匿,生物學表現為惡性,發生淋巴結轉移或遠處轉移[6]。

有學者研究結果顯示[7],TMC依據間質情況分為兩大類,即甲狀腺硬化型微小癌與甲狀腺非硬化性微小癌,前者臨床較多見。有學者實驗研究結果顯示,患者發生結節性甲狀腺腫或橋本氏甲狀腺炎等良性腫瘤時,可轉化為TMC,統計結果顯示,由橋本氏甲狀腺炎癥轉化為TMC的患者占比為25%～35%。

TMC的術前漏診率較高,約為50%～75%,研究結果顯示,影響診斷結果的因素如下：由于其臨床癥狀不顯著,病例數少,多數醫師對其關注度不夠；其腫瘤體積小,位置較深,多數存在于甲狀腺體中間或背側,常規觸診無法檢出,另良性結節與TMC共存亦對觸診檢出有影響；CT或MRI影像學檢測對于直徑較小(5 mm以下)的結節檢出率較低,故應用CT或MRI檢測TMC亦漏檢；超聲檢測技術對5 mm以下結節檢出率亦較低,良性結節合并TMC檢出率則更低；穿刺檢測檢出率受到定位難易度影響,由于TMC結節直徑較小,定位誤差大,亦對檢出率有影響。

由于TMC術前檢測漏診率較高,需要在甲狀腺良性結節術中對疑似TMC結節冰凍切片檢測或術后標本常規病理檢測,有助于減少臨床上TMC的漏檢率,通過實驗結果分析研究發現[8],首先醫師在對患者行甲狀腺良性結節術時,需預想到甲狀腺良性結節患者可能合并TMC；其次應用高頻彩超影像技術檢測甲狀腺內結節,直徑2mm的微小鈣化可作為惡性病灶特異性檢測依據,超聲檢測圖像顯示結節呈針尖狀、顆粒狀、點狀、沙礫體狀、簇狀鈣化；再次對于患者甲狀腺認真細致觸診及結節的解剖,觸診結節質地較硬,邊界模糊,活動性弱,結節病理切片后具磨砂感或呈魚肉狀,包膜不明顯,該結節為TMC的幾率較高；最后術中對疑似TMC結節快速冰凍切片檢測具有較高的臨床檢出率,術后標本常規病理檢測可有效減少漏診幾率。

甲狀腺結節的前后徑與橫徑的比值(A/T)高于或等于1可作為臨床上MTC的特異性評價指標,臨床實驗研究結果顯示,甲狀腺良性與惡性結節的生長方式有差異,前者的生長方式為固定于單一組織層中,而后者的生長方式多為跨組織縱向生長[9]。TMC邊緣不規則,其組織交界面呈現成角或微小分葉狀,絕大多數TMC無包膜,發生浸潤性生長,超聲檢測圖像顯示邊緣無規則性。邊界模糊是生物學上具有侵襲性的乳頭狀癌的重要超聲特征。腫瘤侵犯的程度與腫瘤的邊界是否清晰具相關性,TMC病灶直徑小,多數病灶超聲檢測結果為周邊聲暈缺失。

針對甲狀腺良性結節的外科手術治療,術中常對甲狀腺部分或次全切除,合并TMC患者依據TMC原則治療,臨床首選為外科手術切除,術式選擇是學術界研究的焦點。有報道指出[10],占多數的醫師在TMC術中確診后,對患者常規行患側甲狀腺全切除或近全切除術；如雙側腺葉多發結節需給予雙側腺葉全切除術；發生淋巴結轉移者應用改良性頸清掃術。甲狀腺良性結節患者疑似合并TMC時,醫師需術前征詢家屬及患者意見,預先告知患者及家屬,患者術中病理檢測可能發現甲狀腺癌的可能性,需患者或家屬簽訂術前知情同意書后實施手術。對術前及術中未明確診斷合并微小癌者,如為單側甲狀腺結節行患側腺葉次全切除術,雙側結節行雙側腺葉次全切除術+峽部切除,對可疑結節行患側腺葉全切+峽部切除,對術中快速冰凍切片檢查顯示TMC患者行患側甲狀腺全切+峽部切除+中央組淋巴結清掃。術前高頻彩超和術中探查無淋巴結腫大,故未加行患側功能性頸淋巴結清掃術。對術前及術中未明確診斷術后常規石蠟切片檢查顯示TMC患者常規建議再次手術。術后治療上常規服用左甲狀腺素片作抑制治療,根據甲狀腺功能以調整用藥劑量,未行碘治療。我院對于觀察組25例患者采取個性化手術方案,11例實施患側甲狀腺全切+峽部切除+中央組淋巴結清掃；10例實施患側甲狀腺全切+峽部切除；2例患側甲狀腺次全切除,2例雙側甲狀腺次全切除+峽部切除。觀察組25例患者術后應用左甲狀腺素片(優甲樂)治療,治療過程中定期監測患者甲狀腺功能,合理安排藥物服用量,隨訪1～5年,均未見遠處轉移、復發及死亡病例。

綜上所述,對甲狀腺良性結節并TMC患者應二維超聲圖像配合高頻彩色多普勒超聲檢測,通過對比良性結節患者與TMC患者結節縱橫比、結節邊緣、結節邊界、結節回聲、結節性質、結節鈣化情況等指標,有助于早期確診甲狀腺良性結節合并微小癌病變,早期的確診并給予適當的外科手術治療,預后效果滿意,值得臨床廣泛推廣應用。

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