早期腸內營養對重癥急性胰腺炎患者腫瘤壞死因子α、白介素-1及腸通透性的影響

李 鯤

(湖北省中西醫結合醫院重癥醫學科，湖北 武漢 430015)

急性重癥胰腺炎(SAP)是臨床常見的急腹癥，具有發病急，病情重且進展迅速，預后差的特點，尤其對于老年人而言，更易因病情加重發展為全身炎癥反應綜合征甚或感染性休克而危及生命[1]。營養供給方面，以往多主張腸外營養以防止疾病反復，更好地控制病情。近年來早期應用腸內營養的作用引起了學術界廣泛關注，多項研究表明能更好地緩解機體炎癥反應，從而改善預后。我們采用早期腸內營養治療效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013-12—2015-12間于我院確診為SAP的81例患者納入研究，依據隨機數據表法對患者進行分組，其中對照組40例，觀察組41例。對照組中男23例、女17例,年齡最小46歲，最大76歲，平均年齡(58.75±9.63)歲，平均病程(11.72±3.29)h。分期：II級25例，III級15例；觀察組中男性25例、女性16例,年齡最小48歲，最大77歲，平均年齡(59.86±9.37)歲。分期：II級27例，III級16例。兩組患者年齡、性別、病程、疾病分級等一般資料均有可比性，P>0.05。診斷及疾病分級標準：參照《急性胰腺炎診治指南》[2]，所有患者均存在腹痛腹脹、惡心嘔吐及腹膜刺激征，并發臟器功能障礙或出現膿腫、壞死或假性囊腫等局部并發癥者，BahhazarCT分級系統≥Ⅱ級，APACHEⅡ評分>8分。納入標準：(1)符合SAP的診斷標準，并已知情同意者；(2)均經我院醫學倫理會審核通過。排除標準:(1)不符SAP診斷標準者；(2)未遵醫囑退出研究者；(3)嚴重精神病不配合者；(4)藥物過敏者。

1.2 治療方法

所有患者依據指南采用抗炎抗感染、胃腸減壓、補液、抑制胰腺分泌、解痙止痛、營養支持等常規治療方案。對照組：經中心靜脈予腸外營養，根據Harris-Benedict公式計算總熱量，主要包括氨基酸(樂凡命)、脂肪乳劑(力能)、維生素、葡萄糖、10%氯化鉀、10%氯化鈉、微量元素(安達美)及胰島素等成分。其中糖、脂功能比為1～2∶1，葡萄糖、胰島素為4～5∶1，于3 L袋中混裝入營養液，輸注時間12 h以上。觀察組：患者于入院3 d內置入鼻空腔管，腸內營養制劑滴速保持在50 mL/h，根據情況逐漸增量，第3 d時可達到150 mL/h，每日保持總量不少于1500 mL，但不應超過2000 mL，兩組均以14 d為一療程。

1.3 觀察指標

比較兩組患者腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)等炎癥因子及ALB(白蛋白)、Hb等營養指標改善情況；比較兩組患者治療前、治療7 d及14 d時二胺氧化酶及D-乳酸的改善情況。其中TNF-a、IL-1檢測用ELISA方法，試劑盒由南京建成生物研究所提供。ALB、Hb采用酶聯免疫法檢測，試劑盒由上海撫生實業公司提供，二胺氧化酶及D-乳酸均采用紫外分光光度儀檢測。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 炎癥指標

兩組患者治療前炎癥指標有可比性，P>0.05；治療后，患者TNF-a、IL-1水平降低，但觀察組改善更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組各自與治療前比較，P<0.05，見表1。

表1 兩組患者炎癥指標改善情況 pg/mL

2.2 營養指標

兩組治療前各指標具可比性，P>0.05；治療后，ALB、Hb水平均升高，但觀察組改善更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組各自與治療前比較，P< 0.05。見表2。

表2 兩組患者營養指標改善情況 g/L

2.3 腸通透性

兩組患者治療前各指標水平有可比性，P>0.05；治療后，患者治療第7 d時二胺氧化酶、D-乳酸水平均升高，治療第14 d較治療第7 d有所降低，但各監測點觀察組數值水平均更低，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組各自與治療前比較，P<0.005，見表3。

表3 兩組患者腸通透性改善情況 μg/mL

3 討論

SAP是臨床常見的高危急腹癥，好發于老年人，病情發展迅速，且預后較差，具有較高的死亡率。SAP是由胰管、膽管、十二指腸梗阻所致的胰腺功能紊亂，胰腺酶過度激活，進而導致胰腺出血、水腫、壞死所致，暴飲暴食、酗酒、膽道疾病是發病的主要誘因[3]。目前，抗炎抗感染、胃腸減壓、補液、抑制胰腺分泌、解痙止痛是治療本病的經典治療方案，但不少患者由于病情嚴重，常規治療并不能逆轉病情發展趨勢[4]。研究表明，SAP患者可出現高血糖、低鈣及高代謝高分解等異常代謝表現，在此情況下，若無足夠的熱量及蛋白質補充，不但會引起負氮平衡，還可進一步降低機體營養水平。因此，對于SAP患者而言，營養支持是改善機體代謝狀態并加速生化指標恢復的重要手段。

以往認為，為了減小患者胃腸負擔，疾病早期應避免腸內營養治療，但該觀點收到了多位學者的質疑。有研究認為，早期應用腸內營養有利于患者代謝異常的糾正，更好地改善營養狀態，提高機體免疫力，并能降低炎癥介質的釋放，預防腸內菌群的移位與失衡，在促進腸功能恢復過程中發揮著重要作用[5]。研究表明，IL-6、IL-1、TNF-a等炎癥因子水平的升高是炎癥反應重要的特征，這些介質通過細胞間的信息傳導，炎性反應進一步放大，激活中性粒細胞和內皮細胞等，形成聯式瀑布反應。炎癥因子的升高可導致血管通透性升高，引起微循環障礙，進而導致胰腺壞死[6]。TNF-α在炎癥因子網絡中起著關鍵作用，可激活炎癥細胞釋放炎癥因子，釋放更多氧自由基；IL-1作為促炎癥因子，是一種具有免疫調節作用的促炎性細胞因子，參與機體炎癥急性期的反應過程，在急性炎癥期水平可顯著升高。本研究結果顯示，觀察組患者IL-1、TNF-a等炎癥指標的改善情況均更顯著。在通透性改善方面，患者7d及14d時二胺氧化酶及D-乳酸水平雖然均升高，7d后數值水平已逐漸降低，但觀察組在各監測點的數值均更低，與藺軍[7]的研究結果相一致。本研究還對營養狀態進行比較，觀察組治療后ALB、Hb水平均高于對照組，證實了該治療方案的獨特優勢。綜上，我們認為觀察組治療方案可更好地改善炎癥反應，促進疾病康復，改善機體營養狀態，可作為此類患者常規治療手段。

[1] 陳金才,呂農華.重癥急性胰腺炎腸內營養的研究現狀[J].南昌大學學報(醫學版)，2010,18(4):125.

[2] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.急性胰腺炎診治指南(2014)[J].中華肝膽外科雜志,2015,21(1):1-4.

[3] 汪華學,吳強,劉牧林,等.早期腸內營養治療重癥急性胰腺炎的回顧性研究[J].中華解剖與臨床雜志,2014,19(3):238-241.

[4] 姚紅兵,曾榮城,文明波,等.早期腸內營養與延遲腸內營養治療重癥急性胰腺炎的臨床療效比較[J].實用醫學雜志,2014,8(14):2231-2234.

[5] 洪軍,陳敏華.早期腸內和腸外營養對重癥急性胰腺炎病人術后營養和免疫功能的影響[J].腸外與腸內營養,2011,18(3):189-190.

[6] 王海燕.烏司他丁聯合生長抑素治療老年急性重癥胰腺炎患者的療效及對血清炎癥因子的影響[J].中國老年學雜志,2015,35(19):5554-5557.

[7] 藺軍,劉丕.早期腸內營養對重癥急性胰腺炎炎癥因子和腸通透性的影響[J].江西醫藥,2011,46(4):308-309.