卵巢型子宮內膜異位癥與女性生殖活動相關的發病因素分析

李虹橋，艾星子·艾里，楊新華

（上海市第一婦嬰保健院，上海 201204）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMS：簡稱EMS）是1885年由Von Recklinghausen首次提出并命名至今已有131年[1]，目前己成為婦科臨床的多發病和常見病，近年來隨著腹腔鏡技術的開展有明顯增高趨勢[2]。異位的子宮內膜可侵犯全身的所有部位，其發生率的高低依次分為卵巢型、腹膜型、深部結節型、混合型，其中卵巢型EMS是最常見類型[3]。EMS雖然在病理上屬于良性病變，但其保守性手術后隨訪5年復發率仍高達36%～57%[4]，具有侵襲和高復發的惡性生物學行為，被形象地稱為“良性癌”和婦女盆腔“沙塵暴”，成為難治之癥，是全球生殖健康問題的關注焦點。雖然2015年中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組發布了最新的《子宮內膜異位癥的診治指南》[5]，詳細解讀了EMS的診治，但其面臨的復發和難治性目前仍然是讓醫師較棘手的問題。EMS嚴重地影響婦女身心健康、生活質量及家庭和社會的穩定，因此本病預防的意義遠遠大于治療。

本研究應用回顧性病例對照分析我院369例卵巢型EMS與女性生殖活動的關系；探討哪些生殖活動是卵巢型EMS的危險因素，了解生殖活動對卵巢型EMS發生發展的影響；這將對卵巢型EMS的預防和診治有一定指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月～2017年9月在上海市第一婦嬰保健院婦科住院，手術病理確診為卵巢型EMS369例為病例組，平均年齡37±4.26歲；同期病理診斷為非EMS卵巢囊腫（卵巢冠囊腫、卵巢畸胎瘤、黃體囊腫）共323例為對照組(其中卵巢畸胎瘤152例，黃體囊腫破裂93例，卵巢冠囊腫78例)，平均年齡34±5.73歲。兩組年齡無統計學差異。

1.2 病史采集及統計分析

所有病例均來自上海市第一婦嬰保健院病案室。病例資料不詳細的患者經過電話隨訪詳細詢問并補充，完整填寫《EMS發病相關因素調查表》，內容包括發病年齡、BMI、初潮年齡、月經期、月經量、月經周期、痛經、孕次、產次、初孕年齡、流產次數、流產方式、宮內節育器、不孕、剖宮產史、輸卵管造影通液、慢性盆腔痛、腺肌癥、術前CA-125等。對所有分析指標認真校隊并量化賦值輸入SPSS19.0軟件統計分析。為控制混雜因素的影響，先采用單因素Logistic回歸模型分析，對具有顯著統計學意義的相關因素再進行多因素非條件Logistic回歸模型分析。檢驗水準a=0.05，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2 結 果

2.1 單因素非條件Logistic回歸分析結果

卵巢型EMS發病的危險因素為初潮年齡、月經期、月經周期、痛經、流產次數、流產方式、不孕、輸卵管造影通液、慢性盆腔痛。EMS的發生率隨著以上危險因素而升高（x2值分別為9.252、6.421、7.879、8.172，21.068、17.572、9.711、8.012、10.581，差異有統計學意義（P＜0.05）），提示女性這些生殖活動相關因素可能和EMS的發生存在一定關系；而BMI、月經量、孕次、產次、初孕年齡、宮內節育器、剖宮產史、腺肌病、CA125值等因素組內比較，差異無統計學意義（x2值分別為2.313、8.963、7.039、1.659、3.171、4.751、0.373、5.901、2.152，差異無統計學意義（P＞0.05））。

3.2 多因素非條件Logistic回歸分析結果

提示女性生殖活動影響卵巢型EMS的相關危險因素為：初潮年齡、月經期、月經量、月經周期、痛經、流產次數、流產方式、不孕、輸卵管造影通液、慢性盆腔痛。EMS的發生率隨著以上危險因素而升高（x2值分別為8.986、6.076、5.076、32.076、28.215、35.021、13.801、12.045、7.251、6.076，差異有統計學意義（P＜0.05）），提示這些因素可增加卵巢型EMS的發生。結果說明初潮年齡＜11歲的患者EMS的發生率是大于18歲的3.96倍；月經周期＜23天的患者EMS發生的幾率是大于37天的18.152倍；繼發性痛經的患者發生EMS的可能性是原發性痛經的22.044倍；流產次數＞3次以上的患者是無流產史的39.071倍；既往選擇人工流產的患者發生EMS的可能性是選擇藥物流產的24.561倍；有輸卵管造影通液的患者EMS發生的可能性是無輸卵管造影通液患者的11.076倍。見表1。

表1 卵巢型 EMS的多因素非條件Logistic回歸分析結果

3 討 論

EMS是指具有活性的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮腔被覆內膜以外的部位，是雌激素依賴性疾病。異位的子宮內膜能夠侵襲和轉移到不同的器官，使其功能被破壞，具有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠處轉移能力。EMS現有發病機制包括經血逆流、體腔化生、胚胎細胞理論、干細胞理論等[6]。其中，Sampson的經血逆流學說仍然是最被廣泛接受的。

雖然EMS的發病和復發機制經歷了上百年的研究但仍不明確，而對于EMS發病相關因素，目前公認有危險性相關因素及保護性相關因素。本研究通過對上海市第一婦嬰保健院369例卵巢型EMS患者手術治療確診與女性生殖活動有關的相關因素的分析，結果說明，多變量 COX 風險回歸模式中，有9個變量為發病的獨立相關因素（見表1）。在一項只有369個病例樣本的研究中，就有9個變量有統計學意義，提示這些女性生殖活動相關因素與EMS發病具有極強的相關性。為今后預防和診治卵巢型EMS提供一定臨床參考。

本研究顯示，初潮年齡≤ 11歲、月經周期≤ 23d、經期天數≥ 8d、繼發性痛經及慢性盆腔痛是EMS的危險因素。這與于玲等報道相符[7]。初潮年齡小、行經時間長、月經周期長均可增加經血反流的時間和量，導致盆腔內經血及內膜碎片的增多，增加了內膜異位種植的幾率，也增加了繼發性痛經和慢性盆腔痛的發生率[8]。當體內免疫監視功能、免疫殺傷細胞的細胞毒作用不能有效清除異位內膜時，則可能導致EMS的發生[9]。在本研究中卵巢型EMS的發病隨著人流次數的增多而上升，流產次數＞3次以上的EMS患者是無流產史的39.071倍；而且既往選擇人工流產的患者發生卵巢型EMS是選擇藥物流產的24.561倍；有輸卵管造影通液的患者EMS發生的可能性是無輸卵管造影通液患者的11.076倍。人工流產尤其是使用負壓吸宮時，由于宮腔、腹腔內負壓可導致宮腔內血逆流，包括輸卵管造影通液等均可引起子宮內膜碎屑隨血液通過輸卵管進入盆腔，根據異位種植學說，醫源性的內膜種植亦是卵巢型EMS發病的主要來源之一[10]。本研究中不孕是卵巢型EMS發生的危險因素，文獻資料表明，足月妊娠分娩對內異癥有保護作用，由于妊娠期停經約9月，可以暫時阻斷新的異位內膜發生，而已經存在的異位內膜在孕期大量孕激素的作用下，發生蛻膜樣變，甚至萎縮壞死，這也是假孕療法的理論依據[11]。

通過本研究女性生殖活動與卵巢型EMS的發病相關危險因素結果，應對初潮年齡早、月經周期短、經期長及繼發性痛經、慢性盆腔痛的患者進行早期干預治療，減少卵巢型EMS發病可能。建議適宜年齡完成生育，積極做好避孕措施，避免不必要的流產，在進行負壓吸宮流產手術時避免帶負壓出宮腔，在子宮輸卵管造影通液時嚴格把握指征及操作時間，減少不必要的醫源性種植因素，期望能為預防和減少EMS的發生提供參考依據。

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