亞臨床甲狀腺功能減退對2型糖尿病患者臨床及生化指標的影響

余芳

[摘要] 目的 探討亞臨床甲狀腺功能減退（subclinical hypothyroidism，SCH）對2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者臨床及生化指標的影響。 方法 161例T2DM患者根據促甲狀腺激素（TSH）值分為SCH組78例和對照組83例，比較兩組的年齡、性別、血壓（收縮壓SBP、舒張壓DBP）、體重指數（BMI）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平的差異。 結果 兩組間TC、LDL-C、UA、hs-CRP、Hcy、TSH有統計學差異（P<0.05），兩組間年齡、性別、BMI、SBP、DBP、HbA1c、TG、HDL-C、FT3、FT4無統計學差異（P>0.05）。相關分析顯示，TSH與TC、LDL-C、UA、hs-CRP、Hcy呈正相關（P<0.05）。二元Logistic回歸分析顯示LDL-C、UA、hs-CRP、Hcy是SCH發生的獨立危險因素（P<0.05）。 結論 合并SCH的T2DM患者更易發生血脂、UA、hs-CRP、Hcy等代謝及炎癥指標異常。

[關鍵詞] 亞臨床甲狀腺功能減退；血脂；尿酸；超敏C反應蛋白；同型半胱氨酸

[中圖分類號] R581.2；R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）14-0012-03

[Abstract] Objective To explore the effect of subclinical hypothyroidism（SCH） on the clinical and biochemical indexes of type 2 diabetes mellitus（T2DM） patients. Methods 161 patients with T2DM were divided into SCH group（n=78） and control group（n=83） according to the value of thyroid stimulating hormone（TSH）. The differences in age， sex， blood pressure（SBP， DBP）， body mass index（BMI）， glycated hemoglobin（HbA1c）， total cholesterol（TC）， triglyceride （TG）， high density lipoprotein cholesterol（HDL-C）， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， uric acid （UA）， high sensitivity C response protein（hs-CRP） and homocysteine（Hcy） levels between the two groups were compared. Results There were significant differences in TC， LDL-C， UA， hs-CRP， Hcy and TSH between the two groups（P<0.05）. There were no significant differences in age， sex， BMI， SBP， DBP， HbA1c， TG， HDL-C， FT3， FT4 between the two groups（P>0.05）. Correlation analysis showed that TSH was positively correlated with TC， LDL-C， UA， hs-CRP and Hcy（P<0.05）. Binary Logistic regression analysis showed that LDL-C， UA， hs-CRP and Hcy were independent risk factors of SCH（P<0.05）. Conclusion Patients with T2DM combined with SCH were more prone to have abnormalities in metabolic and inflammatory indicators including blood lipids， UA， hs-CRP and Hcy.

[Key words] Subclinical hypothyroidism； Blood lipids； Uric acid； Hypersensitive C-reactive protein； Homocysteine

糖尿病和甲狀腺疾病均是常見的內分泌代謝疾病。研究發現2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者甲狀腺功能異常的發病率明顯高于非糖尿病患者[1]。亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism，SCH）是血清促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平升高而游離甲狀腺素水平正常，患者沒有或幾乎沒有甲狀腺功能減退的相應癥狀和體征的病理狀態。研究顯示SCH與T2DM合并發生率約為4%～22.4%[2]，且SCH患者存在內皮功能障礙，可加速動脈粥樣硬化的進展，是發生心血管事件的獨立危險因素[3，4]。本文擬通過觀察合并SCH的T2DM患者臨床及生化指標變化，探討SCH對T2DM患者臨床及生化指標的影響及其意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2016年12月我院就診的T2DM患者，均符合1999年WHO診斷標準。排除嚴重肝腎功能損害、惡性腫瘤、急性臟器功能衰竭、糖尿病酮癥、高滲性昏迷等疾病，患者既往無甲狀腺疾病史，亦無臨床甲減癥狀或體征，甲狀腺B超排除甲狀腺炎、甲狀腺結節或腺瘤等甲狀腺疾病，近期未使用影響甲狀腺、血脂、尿酸等代謝的藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床數據收集 所有患者均記錄年齡、性別，測量血壓（收縮壓SBP、舒張壓DBP）、身高、體重，計算體重指數（BMI）。

1.2.2 生化指標測定 受試者空腹10 h后采肘靜脈血，用離子交換液相層析法測量糖化血紅蛋白（HbA1c，東芝G7糖化血紅蛋白分析儀，日本），酶比色法測定總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy，日立7600生化分析儀，日本），電化學發光法測定血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH，羅氏Cobas 8000電化學發光儀，瑞士）。

1.2.3 受試者分組 以TSH升高、FT3和FT4水平正常者為亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）組，以TSH、FT3和FT4水平均正常者為對照組，選取161例（SCH組78例，對照組83例）患者納入觀察。

1.3統計學分析

使用SPSS22.0統計學軟件進行處理，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數加四分位間距表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料采用χ2檢驗，ABI與其他因素的關系采用Pearson相關分析（數據正態分布）或Spearman秩相關（數據非正態分布），多因素分析采用二元Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間臨床及生化指標比較

兩組間TC、LDL-C、UA、hs-CRP、Hcy、TSH有統計學差異（P<0.05），兩組間年齡、性別、BMI、SBP、DBP、HbA1c、TG、HDL-C、FT3、FT4無統計學差異（P>0.05）。見表1。

2.2 TSH與各指標的相關性分析

相關分析顯示，TSH與TC、LDL-C、UA、hs-CRP、Hcy呈正相關（相關系數分別為0.252、0.419、0.160、0.235、0.263，P<0.05），TSH與年齡、BMI、SBP、DBP、HbA1c、TG、HDL-C無相關性（相關系數分別為-0.081、0.017、0.006、0.065、0.088、0.087、-0.056，P>0.05）。

2.3 SCH多因素回歸分析

以是否發生SCH為因變量，其他指標為自變量，二元Logistic回歸分析顯示LDL-C、UA、hs-CRP、Hcy是SCH發生的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3討論

研究顯示糖尿病人群中甲狀腺疾病的發生率是非糖尿病人群的2～3倍，其中以SCH最為常見[5]。SCH是一種隱蔽而又持久的內分泌代謝疾病，如未得到有效控制，可進一步進展為甲狀腺功能減退癥。近年來的研究發現SCH可誘導體內炎癥反應及高凝狀態，并可能通過影響糖脂代謝增加動脈硬化風險，導致心血管事件發生[6，7]。本研究對161例T2DM患者進行分組研究，發現SCH組與對照組間TC、LDL-C、TSH水平有統計學差異，相關分析顯示TSH與TC、LDL-C呈正相關。甲狀腺激素對維持機體血脂代謝有重要作用，其對TC的影響是雙向的，既可上調肝臟內TC的合成，也可促進TC從膽汁中排泄。相對而言，后者的作用較前者更強。故在SCH狀態下雖然TC合成減少，但TC排泄降低更多，加之腸內膽固醇的吸收增加，從而導致體內的TC水平上升[8]。SCH影響LDL-C水平的機制可能是甲狀腺激素能誘導肝細胞表面LDL-C受體mRNA表達，在SCH狀態下患者LDL-C受體活性和數量下降，引起血清中LDL-C攝取和降解減少，最終導致LDL-C水平升高[9，10]。LDL-C可通過受體被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，最終導致動脈粥樣硬化斑塊形成[11]。

本研究結果還顯示SCH組與對照組間Hcy、hs-CRP、UA水平有統計學差異，相關分析顯示TSH與Hcy、hs-CRP、UA呈正相關。Hcy是蛋氨酸循環脫甲基后的衍生物，參與體內多種甲基化反應過程，是獨立的心血管事件危險因素。SCH狀態下胃酸分泌減少，腸道吸收功能障礙，導致血清葉酸和維生素B12水平下降，同時轉甲基酶生成減少，阻斷Hcy甲基化途徑，導致Hcy在體內蓄積并合成同型半胱氨酸巰基內酯，后者可與LDL結合后被巨噬細胞吞噬，形成泡沫細胞及動脈粥樣硬化斑塊[12]。另外，Hcy增加可誘導過氧化氫和超氧化物合成增加，加速LDL氧化和血管內皮細胞損傷，并促進平滑肌細胞增殖及血小板黏附聚集，加劇動脈粥樣硬化[13]。hs-CRP是反映體內炎癥的敏感指標。研究發現hs-CRP與LDL結合后，通過CD32介導途徑由巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，導致動脈粥樣硬化。另外，hs-CRP可促進血管內皮細胞增殖及遷移，亦可與單核細胞結合后誘導多種細胞因子表達，造成血管內膜損傷，促進動脈粥樣硬化形成及進展[14]。UA是嘌呤代謝的終產物，SCH患者代謝下降，但同時腎血流量減少，腎小球濾過下降，最終UA水平升高，進而生成尿酸鹽結晶，后者可破壞血管內膜，并可激活中性粒細胞，誘導血小板聚集及纖溶系統紊亂，加速動脈粥樣硬化進程[15-19]。

本研究結果顯示與單純T2DM患者比較，合并SCH患者更易發生血脂、UA、hs-CRP、Hcy等代謝及炎癥指標異常，上述異常可能會加重糖尿病血管病變的進展。故對于T2DM患者，應注意篩查甲狀腺功能，早期發現并及時糾正甲減狀態，從而預防和延緩血管并發癥的發生和進展。

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（收稿日期：2017-02-26）