控制性降壓復合腰硬聯合麻醉下老年人工股骨頭置換術的應用研究

李貝+彭丹丹+譚堅毅+譚安琦+楊康勝+劉偉+嚴志強

【摘要】 目的：探討采用控制性降壓復合腰硬聯合麻醉下老年人工股骨頭置換術的可行性及應用管理。方法：自2014年8月-2016年8月選取本組60歲以上股骨頸骨折患者40例，隨機分為A、B兩組，每組20例。兩組均采用腰硬聯合麻醉下后外側入路行人工股骨頭置換術，由同一組醫師完成，僅對A組患者進行術中控制性降壓，觀察手術時間，術中出血量，術后引流量及術后并發癥。結果：兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），但A組術后12 h引流量、術中出血量、輸血量、輸血病例均少于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：控制性降壓復合腰硬聯合麻醉下，可以明顯減少術中出血，減少手術中輸血機會，使老年患者術后迅速康復，解除患者術后疼痛，可安全地用于高齡人工股骨頭置換術。

【關鍵詞】 老年； 股骨頸骨折； 控制性降壓； 腰硬聯合麻醉； 人工股骨頭置換術；

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.018 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）13-0039-02

隨著社會的發展，人口老齡化趨勢嚴峻，股骨頸骨折是老年人的常見病、多發病，全股骨頭置換術是有效的治療方法，但由于手術創傷大，出血多，以及老年人身體狀況差等因素，目前對老年人實行這一手術仍有較大的風險，本文在探討采用控制性降壓復合腰硬聯合麻醉下行人工股骨頭置換術的可行性和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2014年8月-2016年8月選取本組60歲以上患者40例為研究對象，病例入選標準年齡：60～75歲，無明顯心肺功能不全及腦血管疾病史，無長期高血壓病史，對符合條件的40例患者，隨機分為兩組，A組20例，術前血紅蛋白81～119 g/L ，平均110 g/L；按Garden分型，Ⅲ型15例，Ⅳ型5例；麻醉方式采用腰硬聯合麻醉，術中行控制性降壓。B組20例，術前血紅蛋白90～110 g/L，平均103 g/L；按Garden分型， Ⅲ型16例，Ⅳ型4例；麻醉方式采用單純腰硬聯合麻醉。采用美國施樂輝公司提供的非股水泥人工髖關節假體，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組共40例患者手術均采用后外側入路，由同一組醫師完成，術前常規檢查患者，在X片上用模板測量，預計假體大小及截骨位置等。患者腰麻下，側臥位，常規消毒鋪巾后，僅對A組20例患者進行控制性降壓，穩定后開始手術，取股骨頭后外側入路，在股骨頭后方以大粗隆為中心作一弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿肌纖維方向鈍性分開臀大肌的全層，直至髂脛束的后部，將臀大肌在闊筋膜的附著處順切口的垂直部分切開5 cm，上下牽開，使股骨頭內旋，讓外旋短肌處于緊張狀態，同時坐骨神經也遠離其止點，在梨狀肌、閉孔內肌接近大粗隆的止點處將其切斷，用縫線貫穿結扎標記，同時切開股方肌，充分顯露股骨頭囊的后部，沿髖臼邊緣行T形切開關節囊。屈曲、內旋股骨頭使股骨頸折斷端脫出，見股骨頸經頸型骨折，用螺旋取頭器取出股骨頭，測股骨頭直徑，將髖臼內殘留圓韌帶清除。修整股骨頸殘端，保留小粗隆上緣1.0 cm的股骨頸內側皮質，股骨頸外側皮質修整到大粗隆的基底部，前、后面的皮質修整到相等。用髓腔挫擴髓，沖洗搽干髓腔，考慮患者年齡大，骨質疏松，在殘頸處予以鋼絲捆扎加強股骨頸殘段環抱力，插入假體生物柄，牽引下肢向髖臼方向壓迫雙極假體頭同時外旋股骨，使人工股骨頭復位，檢查股骨頭活動靈活不受限，屈髖90°內收內旋45°未脫位，假體穩定性良好，關節間隙正常。置入負壓引流管，縫合關節囊及梨狀肌、閉孔內肌及股方肌，逐層縫合，皮膚釘釘合皮膚。

1.3 觀察指標

觀察手術時間，術中出血量，術后引流量及術后并發癥。術中出血量：術畢時分別收集記錄兩組患者術中吸引瓶、紗布、中的血水量，采用血紅蛋白檢測法換算出術中出血量，術中出血量=沖洗液總量×沖洗液中血紅蛋白濃度/術前血紅蛋白濃度。

1.4 統計學處理

采用SPSS 12.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

40例患者，術后隨訪7～20周，平均12周，結果顯示，兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），但A組術后12 h引流量、術中出血量、輸血量、輸血病例均少于B組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1、表2。

3 討論

老年股骨頸骨折的治療目前仍然存在爭議，因其內固定術后骨折不連續、不愈合發生率高，有人提出對高齡患者應首選人工股骨頭置換術的方法治療，而這些高齡患者，往往存在心肺功能不全等基礎病變，采用全麻對老年患者術后恢復更為不利[1-3]。如何盡量減少出血及手術麻醉對患者造成的打擊是目前的發展趨勢，本組病例選用腰硬聯合麻醉方法，可以提供有效的鎮痛效果和充分的肌肉松弛，同時術后的康復更容易被患者和術者接受[4-5]。通過本組病例綜合分析兩組患者手術時間比較差異無統計學意義，就術中出血而言，A組明顯少于B組。這說明術中采用控制性降壓技術可顯著降低手術當中術野的出血量，采用控制性降壓技術后，血壓有效降低，就如同術中使用了止血帶，使術野區血流流灌注減少，從而達到了減少出血的目的[6]，而A組術后12 h引流量多于B組，筆者分析血壓恢復至正常后，術中許多微循環血管重新開放并逐漸恢復正常灌注，導致患者術后血流量增加，在臨床工作中，嘗試和麻醉師進行溝通，讓其血壓在術后2 h內逐漸恢復，并且只用單純引流，不使用負壓，這樣在關節囊內形成一定的壓力，使得局部血管交通支關閉，可以減少患者術后的引流量，但對于高齡患者，以及本身就存在腦血管疾患的患者應該慎用，可能造成術后腦灌注不足而引起認知障礙[7-9]。兩組均存在術后輸血患者，其中A組3例，B組9例，術前血紅蛋白最低值為81 g/L，考慮一方面股骨頸骨折在骨折部位已經存在一部分出血， 另一方面，該手術術中、術后，患者有繼發的失血，雖然兩組患者，有輸血病例，但采用控制性降壓的A組患者輸血比例明顯較少，差異有統計學意義。與氣管內全麻相比較，腰硬聯合麻醉能均有患者早下床、肺部并發癥少、超前鎮痛、好護理等優點，但椎管內麻醉卻無法消除患者緊張、焦慮、術中知曉等不良記憶的缺點。所以術中采用控制性降壓同時也適當起到靜脈麻醉，氣道催眠鎮靜的作用。在應用控制性降壓時，麻醉前往往預先持續中心靜脈擴容輸入大量晶、膠體液，先行輕度血液稀釋，這樣可以維持術中足夠的有效循環容量，同時血液黏稠度減少也可以降低因血流緩慢形成血栓的風險。

綜上所述，控制性降壓復合腰硬聯合麻醉下，可以明顯減少術中出血，減少手術中輸血機會，使老年患者術后迅速康復，解除患者術后疼痛，可安全地用于高齡人工股骨頭置換術。

參考文獻

[1]徐啟明.臨床麻醉學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2008：56-158.

[2]黃強，李偉，張暉，等.全髖關節置換術后病人健康相關生存質量評估[J].中國矯形外科雜志，2007，15（6）：415-417.

[3]李春軍，郭芹，王新聞.兩種麻醉方式在高齡全髖和全膝關節置換術的比較[J].臨床麻醉學雜志，2006，22（8）：597-598.

[4]夏振蘭，郭達，范梅霞，等.不同時期全髖關節置換術患者髖關節功能及生存質量比較[J].中國護理管理，2012，12（5）：40-43.

[5]孫梅杰，李剛，邊雯，等.雷米芬太尼復合七氟烷控制性降壓用于鼻內窺鏡手術[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（12）：1069-1070.

[6]肖霖.降壓硬膜外麻醉和降壓靜脈全麻在全髖置換術中的出血的比較[J].現代醫藥衛生，2012，28（3）：323-326.

[7]姜晨，戚楊頌，雷波，等.全身麻醉與腰硬聯合麻醉對老年患者術后認知功能的影響比較[J].中國醫藥指南，2015，13（14）：79-80.

[8]葉超群，孫天勝，李放，等.SF-36 簡明健康問卷在幾種骨關節疾病患者中的應用研究[J].中國康復醫學雜志，2012，27（12）：1111-1115.

[9]馬永剛，劉世清，李亞明，等.全髖置換術治療髖關節繼發性骨關節炎80例分析[J].中國中醫骨傷科雜志，2010，18（7）：38-40.

（收稿日期：2017-01-07）