聶立敏 高夢穎 王國英 劉艷霞

護理專案對提高頸內深靜脈導管固定規范率的效果

聶立敏 高夢穎 王國英 劉艷霞

目的：探討護理專案管理方法在提高頸內深靜脈導管固定規范率中的應用效果。方法:將2016年3～5月留置頸內靜脈導管的患者86例設為對照組未實施護理專案管理；2016年6～9月留置頸內靜脈導管的患者92例設為試驗組，實施護理專案管理，探尋頸內深靜脈導管固定不規范的原因，并制定相應措施，促進質量改進。觀察兩組患者頸內中心靜脈導管固定規范率。結果：試驗組患者頸內靜脈導管固定規范率為92.39%，高于對照組的70.93%(P<0.05)。結論：護理專案應用于頸內深靜脈導管固定的質量管理，不但提高了頸內深靜脈導管的護理質量，還提高了護士質量管理的能力，保證患者置管期間的安全。

護理專案；頸內深靜脈導管；固定規范

中心靜脈置管(central venous catheterization，CVC)是指對鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈等大靜脈穿刺，使導管頭端位于上、下腔靜脈的置管方法，能直接快速輸注大量液體，是危重患者搶救及大手術后患者營養支持的重要治療措施[1-2]。中心靜脈置管是臨床上救治急危重患者的重要手段，而頸內靜脈留置導管因其解剖標志明顯，路徑短而直接，穿刺成功率高、安全，是目前采用較多的中心靜脈置管途徑之一[3]。但由于管道處在特殊位置，導管因頸部活動度大，皮膚松弛，汗腺分泌旺盛，頸部較短等因素導致了固定困難，再加上導管外露管道較長及三通管/肝素帽的重力作用導致貼膜容易松動，給臨床護理工作帶來極大不便[4]。不良的固定方法對導管的脫管、折疊斷裂以及對穿刺點的刺激等影響較大，存在很大的護理安全隱患，據國家藥品不良反應監測中心統計，導管斷裂、滑脫，在可疑醫療器械不良事件報告中占35.29%[5]。非計劃脫管(UEX)不僅給臨床治療帶來困難，同時也留下了醫療糾紛的隱患,因此,如何讓臨床護士規范固定頸內靜脈導管,增加導管固定的牢固性及患者的舒適性，提高護理安全是護理管理者需要認真考慮的。護理專案是應用科學方法，動員組織力量，以有效達成目標的質量管理活動，更是一種具有開創性、系統性、有效地運用有限資源，而期待獲得最大效果的問題解決方案，近年來在國內得到廣泛應用[6]。2016年3～9月運用護理專案改善了我科頸內靜脈導管固定不良的問題，細化了頸內靜脈導管固定規范，取得了良好的效果，提高了護理安全，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急診外科設定床位40張，選取2016年3～9月在我科住院留置頸內靜脈導管的患者178例，其中男96例，女82例；年齡16～83歲;平均留置時間(13.20±2.30)d。納入標準：(1)急診外科的住院患者。(2)入住時間>24 h。(3)留置中心靜脈(頸內靜脈)的患者。排除標準：入院前，已經留置中心靜脈的患者；留置鎖骨下、股靜脈中心靜脈的患者。將2016年3～5月留置頸內靜脈導管的患者86例設為對照組；2016年6～9月留置頸內靜脈導管的患者92例設為試驗組。

1.2 方法

1.2.1 成立護理專案改善小組 以護士長為組長，組員包括N3護士2人，N2護士1名。專案小組成員均責任心強、樂于奉獻。

1.2.2 收集資料 2016年3月，所有組員預調查1次，根據預調查情況，自行設計調查表及檢查標準。依據調查表和標準，床邊觀察護士頸內靜脈導管換藥導管固定過程。5月匯總調查結果，共調查86例，其中頸內靜脈導管固定規范61例，規范率僅為70.82%。主要存在問題：(1)評估、貼膜更換不及時。(2)體位不規范，頸部未充分外展。(3)未檢查核對頸內靜脈導管刻度。(4)無菌觀念差，未使用手消毒液，消毒順序不規范。(5)頸內靜脈導管走形不規范。(6)透明貼膜粘貼不規范。(7)導管標識固定不規范。(8)膠布二次固定不規范。

1.2.3 原因分析 專案小組人員將發現問題從人員(護士、患者、穿刺者)、物品、管理幾方面進行原因分析，具體見圖1。

1.2.4 確定主題，形成本次專案 根據我科頸內中心靜脈導管固定現狀，未動態評估、更換不及時、固定不規范，影響頸內中心靜脈導管固定的牢固性，導致安全隱患，因此確定將細化頸內中心靜脈導管固定規范為本次專案改善活動的主題。

1.2.5 確定目標 根據現場觀察收集的資料，我科頸內中心靜脈導管固定規范率僅為70.93%，確定預計目標2016年9月頸內中心靜脈導管固定規范率≥90%。

圖1 頸內靜脈導管固定不良的原因分析

1.2.6 實施對策 根據對發現問題進行分析，制定切實可行的措施改善頸內中心靜脈導管固定不良情況，制定措施如下：(1)細化頸內中心靜脈導管固定規范。①正確選擇固定材料及消毒劑。選擇粘貼效果好、防汗液浸漬的無菌透明貼膜(10 cm×12 cm)，我科使用的是3M公司的中心靜脈換藥包，內含9546HP貼膜及洗必泰消毒棉棒。②每日評估。責任護士每日評估穿刺部位有無滲血、紅腫，貼膜是否卷邊，無特殊情況下，透明貼膜7 d更換1次；如有滲血滲液或其他污染時則及時更換貼膜，并對患者進行導管固定后的健康教育，以預防感染和隱形脫管。③規范體位。患者采取去枕仰臥位，頭偏向穿刺側對側。④更換貼膜前檢查核對中心靜脈導管刻度。⑤規范消毒順序及方法，消毒時，以穿刺點為中心，由內向外螺旋摩擦式消毒，消毒范圍直徑>12 cm，先用75%酒精，再用洗必泰，均以順時針-逆時針-順時針的順序消毒3次，75%酒精消毒時應避開穿刺點0.5 cm及導管，避免損傷患者皮膚黏膜及導管。⑥規范頸內中心靜脈導管走形，頸部置管固定弧度不易過大，根據外露導管長度體外導管部分按“S”或“U”型擺放，體外導管順勢(順皮膚紋理方向或<45°)彎向近心端。體外導管順勢按“S”或“U”型擺放減輕了頸部活動時外力對導管的牽拉，也降低了導管滑脫的風險。于近穿刺點2 cm處，在導管上透明敷貼下加貼1條長10 cm、寬1 cm 的無菌抗過敏膠帶，可使隱形脫管發生率明顯降低并方便貼膜固定。⑦規范透明敷貼粘貼方法。以穿刺點為中心、無張力平整固定貼膜，貼膜下緣對齊導管末端，導管區域給予塑形并用手掌按壓2 min。取第2條抗過敏膠帶交叉固定貼膜下緣，將換藥日期及換藥者姓名記錄于第3條抗過敏膠帶上并平行貼于貼膜下緣。每日檢查導管標識信息，如字跡模糊或信息變更時給予更換。⑧規范頸內中心靜脈導管的二次固定，采用較寬(約2 cm)的彈力膠帶“S”型高舉平臺法塑形固定好延長管，對于使用多個三通的患者，導管的固定應選擇在前胸，方便固定。⑨試活動頸部，觀察導管連接處是否有折疊，導管固定是否影響頸部活動，液體滴速是否受影響。⑩在護理記錄單上記錄導管刻度、貼膜更換日期時間及穿刺部位有無異常并簽名。最終形成我科頸內中心靜脈固定規范。規范詳細規定了導管的評估頻率，中心靜脈換藥包的使用，換藥時的體位要求，貼膜固定規范，導管走形、體外導管放置規范以及固定完畢檢查固定效果的規范。(2)培訓。選擇1名帶教能力強、語言表達良好的N3護士為培訓老師，培訓科室所有成員，保證每名護士掌握規范。專案小組監督落實情況。(3)加強頸內中心靜脈導管固定的質量控制。 依據自行設計的檢查表格，進行科室的專項質量控制指標，自2016年9月對頸內中心靜脈導管固定情況再次進行調查，并將發現問題在科室進行再次分析，不斷提出改進措施，完善頸內中心靜脈導管固定規范。(4)完善績效考核制度。完善相應的績效考核制度，對N1護士每季度考核1次，N2護士每半年考核1次，N3護士每年考核1次。質量控制人員記錄檢查考核發現的問題，如有不達標的項目予以匯總分析并落實到個人，納入績效考核內容。

1.2.7 計劃實施 2016年3月起，專案小組按照既定計劃依據甘特圖逐步推進各項工作。

1.2.8 效果確認 2016年9月，按照已設計的調查表進行再次檢查，觀察頸內中心靜脈導管固定規范率，統計本次專案改善的效果。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對所得數據進行統計分析，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者頸內中心靜脈導管固定規范率比較 例(%)

3 討 論

3.1 專案改善是提升護理質量的一種有效手段 護理專案在臺灣應用已十余年，專案改善的核心在于組織一個團隊，優勢在于發揮團隊的智慧，目的在于激勵護理人員充分發揮思考力、創造力及團隊精神，學習以科學方法解決問題，探索改善護理業務的方法，分享經驗與成果，帶動護士工作熱情，提升護理服務工作品質[6]。專案改善小組的成員都是質量改善的管理者，對提高科室護理質量有著強烈的責任心及奉獻精神，對每次檢查及考核發現的問題進行分析討論，提出進一步改進措施，并監督措施的落實。

3.2 提高了科室質量管理水平 制定細化頸內中心靜脈導管固定規范，使護士能按規范完成每一項操作。將細化規范作為科室專科質量標準，對科室護士加強培訓和學習。提高了頸內中心靜脈導管固定規范率，加強了導管固定的牢固性，提高了護理安全，預防了醫患糾紛，提高了患者滿意度。

3.3 專案改善可以提高護士的綜合素質和科室凝聚力 專案改善利用科學的思維管理各種護理問題，可以激發護士思考能力，發揮護士的潛能，提高護士臨床工作中的各種能力[7]。護理專案改善使護士學習以理性的態度、科學的方法解決問題，發揮團隊精神，分享經驗與成果，鼓舞士氣，提升護理服務品質[8]。臨床護士由于工作忙，管理意識差，專案改善轉變了管理理念，實行護士參與的管理模式，調動了小組內護士的主觀能動性，提高了護士的信心，滿足了護士自我實現的需要，發揮了群體智慧。分享經驗與成果促進了科內護士的學習氛圍，提高了科室的凝聚力，促進了科室的發展，真正提高了科室質量管理水平。

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(本文編輯 陳景景)

050000 石家莊市 河北醫科大學第二醫院急診外科

聶立敏：女，本科，主管護師，護士長

2017-01-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.050