降階梯思維方式在急性非創(chuàng)傷性腹痛中的應用研究

王華榮 王淼 張穎 張召 于健

·護理研究·

降階梯思維方式在急性非創(chuàng)傷性腹痛中的應用研究

王華榮 王淼 張穎 張召 于健

目的 探討降階梯思維方式在急性非創(chuàng)傷性腹痛中應用的臨床價值。方法 選擇急診科收治的急性非創(chuàng)傷性腹痛患者314例，患者進行數(shù)字編號，單號164例納入試驗組(降階梯思維方式分診及診治)，雙號150例納入對照組(傳統(tǒng)思維方式分診及診治)，分析2組醫(yī)生對分診護士滿意度是否存在差異，探討急性非創(chuàng)傷性腹痛患者急診診治過程中，2組患者診斷時間、排除危重病例時間及確診時間、危重病例漏診率方面的差異。結(jié)果 醫(yī)生對分診護士在急性非創(chuàng)傷性腹痛患者分診工作的滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；急性非創(chuàng)傷性腹痛患者診斷所需時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對危重病例的排除或確診所需時間及對危重病例的漏診率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組對危重病例的排除或確診時間更短，對危重病例的漏診率更低。結(jié)論 將降階梯思維的理念應用在急性非創(chuàng)傷性腹痛患者中，對患者進行簡單有效地分類并及時進行相應治療，使病情危重的患者得到及時有效及更加專業(yè)的救治，可降低漏診率，較傳統(tǒng)分診思維方式存在優(yōu)越性，具有良好的可行性。

降階梯思維；非創(chuàng)傷性腹痛；急診

急診患者發(fā)病急、病情變化快、病種復雜、流動性大，因此要求醫(yī)護人員具有及時、準確、有效的分診及臨床診療思維[1]。急性非創(chuàng)傷性腹痛患者的診治常涉及多學科、多領(lǐng)域的不同病種，為能迅速在諸多病種中，發(fā)現(xiàn)危重癥，并給予及時處理，這就需要醫(yī)護人員建立一種合理有效的急診臨床思維方式。對于腹痛患者傳統(tǒng)的急診接診工作中，護理人員通過對患者的臨床癥狀進行分診，急診醫(yī)生接診后按照先常見病、后罕見病、先器質(zhì)后功能的順序進行鑒別，而在鑒別過程中，一些危重患者可能出現(xiàn)迅速的疾病進展，而貽誤了最佳的治療時間。王佩燕教授于2007年提出降階梯思維方式，該思維方式是一種科學的醫(yī)療思維模式，指面對急危重患者進行疾病鑒別時，按照從嚴重疾病到一般疾病，從危及生命到慢性疾病，先急后緩、先重后輕的原則分析和處理疾患。當患者發(fā)生病情突變時，醫(yī)護人員采用該方式相互配合，既能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，又能使病情惡化需要及時治療的患者得到更加高效的治療[2-5]。本研究旨探討降階梯思維方式在急性非創(chuàng)傷性腹痛患者的分診和診治過程中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1～6月于承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科收治的急性非創(chuàng)傷性腹痛患者314例，根據(jù)患者數(shù)字編號的單雙號入組。采用降階梯思維方式分診及診治的患者164例(試驗組)，男87例，女77例；年齡17～88歲，平均年齡(40.6±12.9)歲；發(fā)病時間0.5～14 h，平均發(fā)病時間(4.3±1.2)h。采用傳統(tǒng)思維方式分診及診治的患者150例(對照組)，男79例，女71例；年齡15～89歲，平均年齡(42.5±11.3)歲；發(fā)病時間0.3～12 h，平均發(fā)病時間(4.4±1.3)h。2組患者年齡、性別、發(fā)病時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗組：急診分診臺護士應用降階梯思維模式對患者進行疾病分類，盡快將患者準確分至相應臨床專業(yè)診治，降階梯思維模式的建立需分診護士熟練掌握各科室臨床職能，對患者迅速進行一看、二問、三查，按迅速致命到進展較慢疾患的順序?qū)颊咧饕Y狀、體征進行綜合評估,準確判斷患者可能存在的最危重的狀況,及時進行分診處置；責任醫(yī)生采用降階梯思維方式對急診患者進行分診及鑒別診斷，依據(jù)病情從重到輕、由危及生命的疾患到較常見、易處理的疾病進行鑒別，力爭在最短的時間給出最接近的正確診斷，爭取使危重患者得到有效的救治。在緊急處理及觀察患者病情變化的同時，盡快對危重患者進行具有重要診療意義的化驗及檢查，及時有效除外主動脈夾層、肝脾破裂、消化道穿孔、腸系膜動脈栓塞、重癥急性胰腺炎、宮外孕破裂出血以及急性心肌梗死等危重疾病。所有患者常規(guī)查血尿便常規(guī)、肝腎功能、血淀粉酶、心肌酶、人絨毛膜促性腺激素或尿妊娠檢驗(未進入絕經(jīng)期的女性患者)、心電圖；結(jié)合體格檢查，在30 min或更短的時間內(nèi)給出初步的病情評估并處理。如行上述檢驗、檢查無法具體鑒別，則需對病人進行相應部位的超聲、X線、CT或血氣分析、肌鈣蛋白、D-二聚體等相關(guān)檢查進一步診療。對病情需要長期隨訪的病人應及時隨訪，對于進行多次檢驗檢查仍無法明確診斷的患者，需請示上級醫(yī)師或請相應科室會診后再次對病情評估或根據(jù)會診意見進行具體檢查，對可疑疾病進行明確或排除。

1.2.2 對照組：分診護士采用傳統(tǒng)思維方式進行分診，即依據(jù)患者的臨床資料進行經(jīng)驗性分診；責任醫(yī)生根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、病變性質(zhì)、病情的嚴重程度以及危險性進行判斷，按照先考慮多發(fā)病、常見病，后考慮罕見病、少見病，先器質(zhì)性后功能性疾病的順序?qū)颊叱醪皆\斷，并給予相應的處理。根據(jù)病情、癥狀、體征做出可能性較大的一種或幾種初步診斷，并選擇相應的檢查項目協(xié)助或明確診斷。

1.3 研究指標 設(shè)計降階梯思維模式問卷，對納入統(tǒng)計范圍的30名醫(yī)生進行調(diào)查，計算2組分診護士的滿意度，其中共包括10個關(guān)于滿意度評價的問題，根據(jù)Likert5級評分法對結(jié)果進行分級，由很不滿意至非常滿意分為5級，共5分，≤2分視為不滿意?？倽M意=一般+滿意+非常滿意。所有問卷均由本實驗研究人員發(fā)放，均為匿名、獨立填寫,填寫完成后當場回收，據(jù)結(jié)果分析判斷降階梯思維方式對分診工作是否具有優(yōu)越性。通過比較兩組患者診斷時間、排除危重病例時間及確診時間、危重病例漏診率等，從而判斷何種分診思維方式更有利于快速、準確的給患者做出診斷并使其得到及時有效的救治。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)生對2組分診護士滿意度比較 試驗組滿意度為86.7%(26/30)，對照組滿意度為60.0%(18/30)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 醫(yī)生對2組分診護士滿意度比較 n=30，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組危重病例漏診情況比較 以急性非創(chuàng)傷性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的致命性危重疾病包括：主動脈夾層、急性心肌梗死、腹腔臟器大出血、急性重癥胰腺炎、消化道穿孔、腸系膜動脈栓塞、絞窄性腸梗阻、糖尿病酮癥酸中毒、異位妊娠、卵巢扭轉(zhuǎn)等。本研究發(fā)現(xiàn)試驗組在主動脈夾層、急性心肌梗死、腸系膜動脈栓塞、異位妊娠、急性重癥胰腺炎等危重疾病漏診率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者危重病例漏診情況比較 %(漏診例數(shù)/總例數(shù))

2.3 2組患者診斷時間、初步排除危重病例及確診時間比較 2組患者診斷時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，試驗組初步診斷的準確性即排除危重癥時間及確診時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者診斷時間、初步排除危重疾病時間及確診時間比較 ±s

3 討論

對于同一臨床癥狀，比如上腹痛，可以是危重疾病導致，如腹主動脈瘤破裂、急性重癥胰腺炎等，也可以為進展較為緩慢的疾病導致，如急性單純性胰腺炎，急性膽囊炎等，甚至在很多情況下為功能性疾病，而非器質(zhì)性疾病，如腸功能紊亂等。傳統(tǒng)的臨床思維方式往往是先針對常見病、多發(fā)病進行鑒別，更注重的是診斷的準確性，而不是診斷的迫切性。根據(jù)傳統(tǒng)的臨床思維方式，上腹痛癥狀最先考慮的診斷往往是急性單純性胰腺炎，急性膽囊炎等，而因為急癥患者的特殊性，在對于常見疾病進行鑒別檢查的過程中可能貽誤腹主動脈瘤破裂等危重疾病的治療時機。

降階梯思維是急診醫(yī)學思維的創(chuàng)新模式，是由王佩燕2007年首先提出的用于急診臨床癥狀鑒別診斷時的一種思維方式。多種臨床研究顯示，應用該模式進行急診急救工作具有一定的優(yōu)越性[2]。眾所周知，急診患者發(fā)病急、病情變化快，時間緊迫、風險高，分診護士在分診工作中能否快速明確病情是否危及患者生命，對于提高分診效率、降低分診誤診率至關(guān)重要。急診患者往往病情兇險、進展迅速，尤其是疑難重癥病例，首診醫(yī)生遵循降階梯思維原則來進行臨床診療，能夠快速有效救治患者，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，同時也可以避免醫(yī)患溝通障礙和一些不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生[6]。降階梯思維原則并非撒大網(wǎng)式過篩，也并非動輒采用CT，MRI等昂貴大型檢查，而是根據(jù)患者的癥狀，結(jié)合患者查體等一些基本信息進行疾病甄別，比如上腹疼痛優(yōu)先對危重疾病腹主動脈瘤破裂進行鑒別，可以根據(jù)患者腹痛的性質(zhì)，是否存在高血壓病史，發(fā)病血壓情況，腹部查體是否存在搏動性包塊，是否存在血管雜音，必要時可查血管彩超，最后方考慮是否行CTA檢查。

急診科是醫(yī)院的窗口，急診分診臺是急診的窗口，分診工作映射出醫(yī)院的技術(shù)水平及精神文明，分診護士在短時間內(nèi)對就診患者所患疾病認識的準確程度直接關(guān)系到患者的救治時機、分診準確率和醫(yī)生對分診護士的滿意度。急診患者疾病變化莫測，急性非創(chuàng)傷性腹痛作為急診分診工作的重點和難點[7-10]，更加要求分診護士掌握科學的分診思維及專業(yè)能力，從而提高工作效率及患者滿意度。降階梯思維可提高護理人員分析、判斷及處理問題的能力，通過采用降階梯思維方式進行分診工作，能夠更快、更準確的分析患者病情的輕重緩急，快速合理分診，可以為挽救危重患者生命贏得寶貴時間[11,12]。本研究通過問卷調(diào)查醫(yī)生對分診護士的滿意度，試驗組醫(yī)生對分診護士滿意度為86.7%，對照組醫(yī)生對分診護士滿意度為60.0%，表明采用降階梯思維進行分診，不僅提高分診水平，還可贏得患者及家屬的信任，從而減少護理隱患和糾紛，保證護理工作質(zhì)量與安全，而且有效配合醫(yī)生對患者進行快速有效救治，提高醫(yī)生對護理人員滿意度[13,14]。

本研究發(fā)現(xiàn)對于急性非創(chuàng)傷性腹痛患者采用降階梯思維方式進行急診急救工作，可以縮短初步排除危重疾病時間及確診時間，相對于傳統(tǒng)思維方式，降階梯思維可明顯降低主動脈夾層、急性心肌梗死、腸系膜動脈栓塞、異位妊娠、急性重癥胰腺炎等危重疾病漏診率，統(tǒng)計學顯示差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明傳統(tǒng)思維方法缺乏對疾病的綜合判斷能力，醫(yī)護人員不能準確且有效的識別潛在的風險，從而無法采取有效的預防措施，導致?lián)尵裙ぷ鞅容^被動，甚至影響搶救效果。然而采用降階梯思維方式鑒別急診疾病，可以從迅速致命性疾病到一般慢性疾病依次進行鑒別，可在相對較短的時間內(nèi)識別急危重癥,準確的對病情做出判斷,從而爭取更多時間對高?；颊哌M行救治，可提高患者救治效果，減少漏診情況發(fā)生，提高治療效果[15,16]。

在急診急救過程中，時間就是生命，遵循降階梯思維進行急性非創(chuàng)傷性腹痛分診及診治，可使危重患者得到及時有效救治，從而提升優(yōu)質(zhì)護理服務，保證臨床診療工作安全、有效，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，大大避免各種原因引起的醫(yī)療糾紛，提高患者滿意度。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.12.049

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.12.048

067000 河北省承德市，承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科(王華榮、于健)，老年病科(王淼),辦公室(張召)；河北省承德市婦幼保健醫(yī)院(張穎)

王淼，067000 河北省承德市，承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院老年病科；

E-mail:28513687@qq.com

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1002-7386(2017)12-1916-03

2016-12-12)