慢性肝硬化失代償期患者感染病原菌分布與耐藥性研究

崔敬艷 賈運喬 張瑞芬 王晨雪 趙歡 高會霞

·藥物研究·

慢性肝硬化失代償期患者感染病原菌分布與耐藥性研究

崔敬艷 賈運喬 張瑞芬 王晨雪 趙歡 高會霞

目的 探究分析慢性肝硬化失代償期患者并發醫院感染的病原菌分布與耐藥性情況。方法 選取住院治療的肝硬化失代償期合并醫院感染的120例患者作為臨床研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，比較患者的血液、痰液、咽拭子標本的細菌培養結果及其藥敏試驗結果，分析不同患者病原菌分布與耐藥性情況。結果 120例患者感染標本中，共分離出病原菌183株，其中革蘭陰性菌比例最大，共計123株占67.21%，革蘭陽性菌43株占23.50%，真菌17株占9.29%。比較近三年慢性肝硬化失代償期并發醫院感染患者真菌檢出率，呈逐年增高趨勢，其中煙曲霉菌的感染死亡率最高。病原菌對抗菌藥物的多耐藥性和交叉耐藥性分析結果顯示，產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLS)的大腸埃希氏菌檢出率最高，為51.22%，其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，檢出率為72.00%。結論 肝硬化患者合并感染的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，常見的多重耐藥菌是產ESBLS的大腸埃希氏菌，且真菌感染呈逐年上升的趨勢，其中煙曲霉菌的感染病死率高，醫院應嚴格執行醫院感染的各項制度，加強醫護人員的防護和責任意識，及早給予全面有效護理干預，以有效降低肝硬化患者的感染率。

肝硬化失代償期；合并癥；感染；病原菌；耐藥菌

肝硬化是肝膽外科最為常見的慢性疾病之一，其發生往往伴隨不同程度的肝組織纖維化病變，肝硬化失代償期是肝硬化發展過程中中晚期病理階段，此時機體肝細胞的自我代償能力已不能滿足疾病的修復需要，細胞殺傷能力下降，機體免疫系統可有不同程度的失調[1,2]。研究指出，肝硬化失代償階段常可伴發多器官功能衰竭，患者由于免疫功能失調常可出現感染并發現象，嚴重影響其預后質量和生命安全[3]。本研究擬通過回顧性分析我院2013年10月至2016年10月住院治療的肝硬化失代償合并醫院感染患者的臨床資料，探討我院病原菌分布及其耐藥性情況，旨在為臨床治療提供科學指導，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 石家莊市第五醫院自2010年1月至2015年12月住院治療的肝硬化失代償期合并醫院感染的120例患者為臨床研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。其中男78例，女42例；年齡27～69歲，平均年齡(43.53±5.38)歲；慢性重癥肝炎肝硬化35例，乙型肝炎肝硬化38例，丙型肝炎肝硬化11例，酒精性肝炎肝硬化25例，膽淤積性肝硬化3例，血吸蟲肝硬化7例，其他原因肝硬化1例。所有患者既往史、現病史、臨床癥狀、臨床體征、物理檢查、影像學檢查、醫學檢驗結果均符合中華醫學會《病毒性肝炎防治方案》肝硬化失代償期診斷標準，均合并醫院感染，符合《醫院感染診斷標準》[4]診斷標準，排除惡性腫瘤患者；排除嚴重肝腎等實質器官病變患者；排除急性感染期或重癥感染患者；排除妊娠患者；排除因精神疾病或神經性疾病不能配合治療患者。所有試驗人員及其家屬均簽署知情同意書并經醫院倫理審查會批準。

1.2 方法 采集患者的血液、痰液以及咽拭子標本進行細菌培養，操作過程中嚴格遵守《全國臨床檢驗操作規程》[5]中的操作要求，病原菌培養與種型鑒定均嚴格遵照臨床微生物學檢驗的常規技術程序進行，藥敏檢測采用紙片擴散法(K-B法)檢測，操作方法按照美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)2001年版規定進行，對患者血液、痰液以及咽拭子標本進行細菌培養，對分離率高的細菌進行檢測。抑菌圈測量及耐藥性判斷參照美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)最新要求進行，根據新折點讀取，產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌采用CLSI 2010年規則進行鑒定，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)應用CLSI頭孢西丁紙片法鑒定[6]。藥敏數據處理采用WHONET5.5軟件進行。質控菌株包括金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853和大腸埃希菌ATCC25922均購自中國藥品生物制品鑒定所。

2 結果

2.1 慢性肝硬化失代償期患者病原菌分布及構成比情況 120例慢性肝硬化失代償期患者感染標本中，分離出病原菌共183株，其中革蘭陰性菌123株占67.21%，構成比最大，其次為革蘭陽性菌，共計43株占23.50%，真菌17株，占9.29%。見表1。

2.2 近五年慢性肝硬化失代償期患者真菌病死率情況 比較近五年慢性肝硬化失代償期患者真菌感染情況，我院真菌感染呈逐年上升趨勢，且煙曲霉菌的感染病死率高。見表2。

表1 慢性肝硬化失代償期患者病原菌分布及構成比情況

表2 近五年慢性肝硬化失代償期患者真菌病死率情況

2.3 慢性肝硬化失代償期患者病原菌耐藥性情況 耐藥性比較結果顯示，產ESBLS的大腸埃希氏菌檢出率最高，為51.22%，其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，檢出率為72.00%。見表3。

表3 慢性肝硬化失代償期患者病原菌耐藥性情況

3 討論

肝臟是人體重要臟器，肝臟功能受損將影響患者的生活質量甚至威脅患者的生命安全。肝硬化失代償期是慢性肝硬化病變的晚期終末病理階段，常繼發其他多種重要臟器功能衰竭，臨床預后極差、患者生存率低，嚴重損害患者的生存質量。文獻調查顯示，肝硬化失代償期患者以男性居多，多合并有不同程度的門靜脈高壓和肝功能異常表現，并可有明顯的黃疸、出血、脾臟腫大和造血功能受損、貧血等現象。由于慢性肝硬化失代償期患者肝細胞負荷過多不能自行代償，其肝細胞廣泛、大量壞死使患者肝臟合成、解毒、排泄及生物轉化等功能受損，除上述典型并發癥外，患者還可出現明顯的食欲不振、吸收功能障礙、消化功能障礙、消瘦、內分泌失調、全身無力、脂肪性腹瀉甚至臥床不起等臨床表現，并伴有較高的醫院感染發生率[7,8]。本文重點研究肝硬化患者感染的病原菌分布特點，以及早識別潛在的風險，及時采取相應的干預措施，嚴格執行無菌操作原則，同時根據病原菌分布特點及耐藥分析，嚴格掌握抗菌藥物應用指征，采取有效的抗生素治療，為臨床診斷、治療等提供新的思路和方案[9,10]。

研究指出，慢性肝硬化失代償期患者可出現明顯的內分泌失調體征，可出現雌激素、醛固酮、抗利尿劑分泌過多，患者性激素動態平衡被打破，可造成激素水平紊亂，在一定程度上促進門靜脈高壓的形成，引起患者不同程度的腸黏膜淤血和嚴重的內源性細菌移位，免疫力低下的患者即出現不同程度的感染并發癥[11,12]。慢性肝硬化失代償期患者免疫能力普遍低下，是醫院感染的高發人群，常規肝臟穿刺術、腹腔穿刺術、脾臟切除術、腹腔引流、三腔二囊管插入術、導尿和持續導尿液、深靜脈插管術、靜脈留置針、鼻胃管插入和留置鼻胃管等有創檢查和操作等均可打破患者固有的免疫屏障平衡，均可引起患者感染癥狀的出現，增加患者的醫院感染幾率。慢性肝硬化失代償期患者伴發腹膜炎的感染幾率大大高于其他住院患者，在細菌活動較為活躍的腹部、下呼吸道、消化道、泌尿道和生殖道等均可出現并發感染，提示臨床工作應注意相關疾病的監控和預防工作，及時報告感染跡象的發生，以便于臨床醫生早期采取干預治療手段[13]。本研究對石家莊市第五醫院120例肝硬化合并感染患者的病原菌感染情況和耐藥性情況進行了回顧性分析，統計結果顯示，120例患者感染標本共分離出病原菌183株，其中革蘭陰性菌123株占67.21%，革蘭陽性菌43株占23.50%，真菌17株，占9.29%，肝硬化失代償期患者住院期間感染發生幾率較大，不僅嚴重阻礙了患者的治療進程，還可在一定程度上增加了患者的病死率。本次病原菌培養結果中，格蘭陰性菌的檢出率最高，且提示慢性肝硬化失代償期患者的醫院感染病原菌分布廣泛，臨床工作中應警惕革蘭陰性菌的感染[14]。比較近五年來慢性肝硬化失代償期并發醫院感染患者真菌檢出率情況發現，真菌檢出率呈逐年增高趨勢，且煙曲霉菌的感染死亡率最高，臨床監護工作應重點加強真菌感染中煙曲霉菌的治療，盡量減小臨床病死率。病原菌對抗菌藥物的多耐藥性和交叉耐藥性分析結果顯示，革蘭陰性菌中的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌均為多藥耐藥菌，而大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是產生ESBLS的代表菌，產ESBLS菌對氨芐西林、頭孢西丁、頭孢噻肟等β-內酰胺類藥物耐藥率較高，以產ESBLS的大腸埃希氏菌檢出率最高，為51.22%，其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，檢出率為72.00%，提示院內針對肝硬化失代償期患者的臨床抗感染用藥應具有針對性，避免濫用抗生素引起的交叉干擾和耐藥性增加，以幫助提高臨床治療有效率。

綜上所述，石家莊市第五醫院肝硬化失代償期合并感染患者的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，常見的多重耐藥菌是產ESBLS的大腸埃希氏菌，患者真菌感染逐年上升，臨床用藥根據病原菌分布特點及耐藥分析，嚴格掌握抗菌藥物應用指征，采取有效的抗生素治療，及時采取相應的綜合性干預措施，盡量減少有創操作的使用，嚴格執行無菌操作原則。

1 成秋云，陳經艾，劉東華.慢性肝硬化失代償期患者醫院感染病原菌的耐藥性分析.中華醫學院感染學雜志，2014,24：401-402.

2 劉方，武迎宏，安有仲．泛耐藥鮑氏不動桿菌感染的治療與控制進展．中華醫院感染學雜志，2012，22：877-879．

3 Talal AH,Perlman DC,Des Jarlais DC.Quality of care in patients with chronic hepatitisC virus infection.Ann InternMed，2011，154:213-214.

4 劉東華．多藥耐藥銅綠假單胞菌的醫院感染現狀及耐藥性研究．中華醫院感染學雜志,2012,22：604-605.

5 Dmyts E，Thoflund K，Wu P， et al.Efficacy and safety of pegylated interferon alfa-2a or alfa-2b plus ribavirin for the treatment of chronic hepatitis C in children and adolescents:a systematic review and meta-analysis.Clin Infect Dis，2013，56:961-967．

6 陳勇平，謝建勇，李健兒.恩替卡韋聯合水飛薊賓治療活動性肝硬化的臨床研究.中國醫藥指南，2012,10：45-46.

7 范文君,侯金林,江家驥,等.應答指導治療策略下聚乙二醇干擾素α-2a與恩替卡韋治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎的經濟學評價.中國藥物經濟學,2013,9:19-22.

8 Lalezari J，Asmuth D，Casirb A，et al.Short-term monotherapy with IDXI84,a liver-targeted nueleotide polymeric inhibitor,in patients with chronic hepatitis C virus infection.Antimierob Agents Chemother,2012,56:6372-6378.

9 劉東華，胡艷華，王少敏，等.肝硬化失代償期患者醫院感染病原菌的耐藥性分析.中華醫院感染學雜志，2015,25：1971-1972.

10 黃鴻燕，申建維，劉東華．肝硬化失代償期患者醫院感染病原菌耐藥性研究．中華醫院感染學雜志，2013，23：5588-5590．

11 王順，王永濤，賈征夫．肝硬化患者醫院感染病原菌分離及耐藥性分析．中華醫院感染學雜志，2013.23：585-586.

12 諸景輝．失代償期肝硬化患者醫院感染相關因素臨床分析．中華醫院感染學雜志，2012，22：276-277．

13 殷曉俊．肝硬化合并醫院感染的危險因素分析．中華醫院感染學雜志，2012,22：1624-1625.

14 危貴君，胡奕．肝硬化患者醫院感染病原菌分布及危險因素分析．中華醫院感染學雜志，2012,22：276-277.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.12.040

050051 河北省石家莊市第二醫院(崔敬艷);河北省石家莊市第五醫院(賈運喬、張瑞芬、王晨雪、高會霞)；河北省兒童醫院(趙歡)

賈運喬,050024 河北省石家莊市第五醫院;

E-mail:524890703@qq.com

R 657.31

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1002-7386(2017)12-1892-03

2016-12-12)