甲氨蝶呤治療異位妊娠應(yīng)用效果及影響因素

黃愛賢

·論著·

甲氨蝶呤治療異位妊娠應(yīng)用效果及影響因素

黃愛賢

目的 探討甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床療效，并分析影響甲氨蝶呤臨床療效的相關(guān)因素，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法 102例異位妊娠患者均給予甲氨蝶呤治療，觀察患者的臨床療效及治療前后包塊直徑、血人絨毛膜促性腺激素(hCG)水平變化；并通過單因素分析和多因素Logistic回歸分析法分析影響甲氨蝶呤臨床療效的相關(guān)因素。結(jié)果 治療2周后，102例患者中有效73例(71.57%)，無效29例(28.43%)，患者的包塊直徑及血清β-HCG水平均明顯低于治療前(P<0.05)；血β-hCG水平、包塊直徑對甲氨蝶呤的臨床療效有明顯影響(P<0.05)；多因素Logstic回歸分析顯示，血β-hCG、包塊直徑為影響甲氨蝶呤治療成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 甲氨蝶呤治療異位妊娠具有一定療效，血hCG水平、包塊直徑是影響甲氨蝶呤臨床療效的重要因素。

異位妊娠；甲氨蝶呤；臨床療效；影響因素；分析

異位妊娠是臨床中比較常見的一種急腹癥，系受精卵未能夠于子宮腔體內(nèi)著床所造成，因而又被稱為宮外孕。異位妊娠患者主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道出血，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)暈厥、休克，如果未得到有效治療，甚至導(dǎo)致患者死亡的發(fā)生[1]。目前，對于異位妊娠的臨床常用治療方案為手術(shù)治療、保守治療，保守治療的常用藥物有米非司酮、甲氨蝶呤等，其中甲氨蝶呤為國內(nèi)外公認(rèn)的治療異位妊娠的有效藥物，取得了顯著療效[2,3]。不過，臨床中發(fā)現(xiàn)有部分患者行甲氨蝶呤治療后效果較差，對患者身心健康造成影響。因此，積極探尋影響甲氨蝶呤臨床療效的相關(guān)因素具有重要意義。本研究對甲氨蝶呤的臨床療效及其影響甲氨蝶呤臨床療效的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年1月我院收治的102例異位妊娠患者作為研究對象，均符合異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)B超、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診。102例患者中，年齡18～41歲，平均年齡(28.91±5.64)歲；血β-hCG水平367～4 769 U/L，平均(2 286±1 053)U/L；停經(jīng)34～78 d，平均(47.35±9.24)d；包塊直徑1.1～4.7 cm，平均(2.59±1.04)cm；血孕酮水平13.2～67.9 mmol/L，平均(40.93±18.71)mmol/L。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為初治患者；②年齡在18歲以上者；③無流產(chǎn)或者破裂者；④均給予甲氨蝶呤治療；⑤病歷資料完整者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常或者肝腎功能嚴(yán)重不全者；②明顯內(nèi)出血者；③血人絨毛膜促性腺激素(hCG)水平>5 000 U/L、包塊直徑>5 cm者；④存在甲氨蝶呤禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法:102例患者均給予甲氨蝶呤(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020854)肌內(nèi)注射治療，其中37例患者給予劑量為1 mg/kg的單次治療；余65例患者給予分次治療，將總量為1 mg/kg的甲氨蝶呤分為3次用藥，分別于第1、3、5天用藥。1周為1個(gè)療程，治療2周后觀察臨床療效。

1.3.2 療效評價(jià):參照《婦產(chǎn)科學(xué)》中的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[5]，分為有效和無效。①有效：治療2周后患者血β-hCG明顯持續(xù)降低，連續(xù)3次復(fù)查結(jié)果均為陰性；患者陰道出血量較治療前明顯減少；包塊明顯縮小，腹痛基本消失或明顯減輕。②無效：治療2周后患者血β-hCG水平無明顯降低或者升高；輸卵管破裂、腹痛明顯加劇或者陰道出血量無明顯減少。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察患者臨床療效、不良反應(yīng)；(2)比較患者治療前后包塊直徑及血清β-HCG水平；(3)通過單因素分析和多因素Logistic回歸分析法分析影響甲氨蝶呤臨床療效的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療2周后，102例患者中有效73例(71.57%)，無效29例(28.43%)。

2.2 治療前后包塊直徑及血清β-HCG水平變化 治療2周后，患者的包塊直徑及血清β-HCG水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

時(shí)間包塊直徑(cm)β-HCG(U/L)治療前2.59±1.042286±1053治療后1.33±0.67234±39t值10.28619.668P值0.0000.000

2.3 不良反應(yīng) 治療期間，102例患者中出現(xiàn)口腔潰

瘍、皮疹各2例，惡心嘔吐9例，均可耐受，并未影響治療，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.75%。其中65例分次用藥患者中口腔潰瘍1例，惡心嘔吐4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%；37例單次用藥患者中口腔潰瘍1例，皮疹2例，惡心嘔吐5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.62%。單次用藥的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于分次用藥(χ2=4.114，P<0.05)。

2.4 影響甲氨蝶呤臨床療效的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，血β-hCG水平、包塊直徑對甲氨蝶呤的臨床療效有明顯影響(P<0.05)；年齡、盆腔積液深度、血孕酮水平、停經(jīng)時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度、用藥方式對甲氨蝶呤的臨床療效無明顯影響(P>0.05)。見表2。

表2 影響甲氨蝶呤臨床療效的單因素分析 例(%)

2.5 影響甲氨蝶呤臨床療效的多因素分析 根據(jù)檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α入=0.05，α出=0.1)和臨床經(jīng)驗(yàn)將單因素分析結(jié)果中有意義的因素，血β-hCG、包塊直徑(賦值：連續(xù)變量)作為自變量，以治療有效(賦值：無=0，有=1)作為因變量進(jìn)行多因素Logstic回歸分析顯示，結(jié)果顯示，血β-hCG、包塊直徑為影響甲氨蝶呤治療成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

3 討論

近年來，隨著影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室診斷水平的不斷提高與發(fā)展，異位妊娠早期診斷效果明顯提高。在臨床中，手術(shù)切除和藥物保守療法為治療異位妊娠的兩種主要治療方案，患側(cè)輸卵管行手術(shù)切除治療可能會(huì)給有生育要求的女性造成嚴(yán)重影響，增加了再次妊娠難度[6]。保守療法在異位妊娠的治療中占據(jù)重要地位，具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)，(1)治療費(fèi)用要明顯低于手術(shù)；(2)可減輕對患者生育功能的影響；(3)避免了手術(shù)痛苦和術(shù)后并發(fā)癥，減輕了對患者生理健康的影響。因此，保守療法在異位妊娠治療中具有重要意義[7]。甲氨蝶呤為治療異位妊娠的常用藥物，屬于二氫葉酸還原酶抑制劑的一種，與二氫葉酸還原酶相結(jié)合之后可造成四氫葉酸合成障礙的發(fā)生，從而起到干擾細(xì)胞DNA合成的作用；滋養(yǎng)細(xì)胞對甲氨蝶呤的敏感性較高，用藥后能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長、增殖，減少了中間型、合體型滋養(yǎng)細(xì)胞的形成，破壞了絨毛組織，造成胚胎組織壞死、變性的發(fā)生，從而起到治療的作用[8]。

表3 影響甲氨蝶呤臨床療效的多因素分析

本研究中，共有102例患者接受甲氨蝶呤保守治療，經(jīng)過2周治療之后，其中有效73例，有效率為71.57%，提示甲氨蝶呤治療異位妊娠具有一定療效，與臨床相關(guān)研究結(jié)果相近[9]。同時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.75%，以口腔潰瘍、皮疹、惡心嘔吐為主，但并未影響患者治療。但是在行藥物保守治療之前，應(yīng)當(dāng)正確評估患者的整體狀況，對患者治療結(jié)果有一定預(yù)測，對符合藥物保守治療指征患者可給予藥物治療；在治療過程中要密切觀察患者病情變化情況，根據(jù)患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平作出評價(jià)，對療效差、病情加劇的患者要及時(shí)行手術(shù)治療，以免造成嚴(yán)重傷害。本研究中，有29例行甲氨蝶呤治療后無效。因此，影響甲氨蝶呤保守治療成功的相關(guān)因素成為臨床工作者研究的一個(gè)重點(diǎn)課題。

本研究中，經(jīng)過單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者入院時(shí)的血β-hCG水平、包塊直徑對甲氨蝶呤的臨床療效有明顯影響。張皙潔等[10]的研究中均指出，入院時(shí)異位妊娠患者血β-hCG水平越高，包塊直徑越大，保守治療的成功率越低，與本研究結(jié)果相近。β-hCG為糖蛋白激素的一種，主要是由絨毛滋養(yǎng)層合體細(xì)胞分泌，在早期正常發(fā)育宮內(nèi)妊娠中，絨毛滋養(yǎng)層所分泌的β-hCG水平較高且呈持續(xù)升高趨勢，隔日測量時(shí)血β-hCG水平即可出現(xiàn)翻倍增加。異位妊娠患者的受精卵著床比較，因而在早期時(shí)血β-hCG水平亦會(huì)出現(xiàn)明顯升高，但是由于輸卵管的內(nèi)部環(huán)境比較差，如絨毛發(fā)育不良，血供欠佳，此時(shí)血β-hCG水平升高時(shí)間與正常發(fā)育宮內(nèi)妊娠的相較會(huì)明顯延長，在臨床中較高水平的血β-hCG提示滋養(yǎng)細(xì)胞血供較豐富，此時(shí)植入周圍組織的深度較深。本研究中亦發(fā)現(xiàn)，隨著患者血β-hCG逐漸升高，甲氨蝶呤治療有效率逐漸降低。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，治療前患者血β-hCG水平為影響甲氨蝶呤治療成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

陰道B超檢查可以準(zhǔn)確判斷異位妊娠患者包塊直徑的大小，包塊直徑反映了孕囊發(fā)育程度，因而包塊直徑也可作為藥物治療有效與否的一個(gè)參考指標(biāo)。多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為，異位妊娠患者的病灶越小，其保守治療的有效率越高[11]。本研究中，包塊直徑<1 cm的8例患者中治療均有效，而隨著包塊直徑增加，患者有效率逐漸降低，而>3 cm的患者，其有效率僅為52.17%。通過多因素進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，包塊直徑為影響甲氨蝶呤治療成功的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

停經(jīng)天數(shù)在一定程度上反映了胚胎著床時(shí)間和滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)目，停經(jīng)時(shí)間越短，其保守治療的成功率越高。但是，異位妊娠患者停經(jīng)時(shí)間與藥物保守治療效果的關(guān)系亦存在一定爭議。本研究中發(fā)現(xiàn)，隨著停經(jīng)天數(shù)延長，患者治療有效率雖然有一定降低，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示經(jīng)天數(shù)與保守治療的療效無明顯關(guān)系。由于部分異位妊娠后患者的受孕時(shí)間和停經(jīng)天數(shù)并不是完全一致的，關(guān)于此項(xiàng)爭論還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，甲氨蝶呤治療異位妊娠具有一定療效，血hCG水平、包塊直徑是影響甲氨蝶呤臨床療效的重要因素。不過本研究樣本量偏少，且未對患者的遠(yuǎn)期療效如宮內(nèi)妊娠率等進(jìn)行隨訪觀察，因此在隨后的研究中，可擴(kuò)大樣本量，延長隨訪觀察時(shí)間，進(jìn)一步研究證實(shí)。

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