美托洛爾聯(lián)合坎地沙坦治療收縮性心力衰竭療效及安全性評價

耿華培 范金濤 趙輝 王永棟

·論著·

美托洛爾聯(lián)合坎地沙坦治療收縮性心力衰竭療效及安全性評價

耿華培 范金濤 趙輝 王永棟

目的 研究探討美托洛爾聯(lián)合坎地沙坦治療收縮性心力衰竭的效果，并評價其安全性。方法 隨機選取126例2013年5月份至2015年12月份收治的收縮性心力衰竭患者，隨機均分為對照組、試驗組，對照組患者接受擴血管、服用利尿劑等常規(guī)療法治療，試驗組在對照組的基礎上服用美托洛爾聯(lián)合坎地沙坦，根據(jù)患者病情的進展每周逐漸加大兩者的用量，1個療程治療后，對比記錄2組患者的臨床療效及安全性。結果 治療1個療程后，試驗組的總有效率為92.1%(58/63)，明顯高于對照組的73.0%(46/63)，2組在左心室的射血分數(shù)、舒張末期左心室的內直徑以及6 min步行距離上其值均有所改善，但試驗組這三項指標的改善程度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在治療期間，試驗組有1例患者發(fā)生肌酐升高的癥狀，在停藥后自行恢復至正常水平，對照組無不良反應出現(xiàn)。結論 對于收縮性心力衰竭患者而言，在常規(guī)療法上增加美托洛爾聯(lián)合坎地沙坦治療臨床效果理想，對患者心功能的改善有顯著的效果，安全可靠，對提高SHF患者的生存率有著重要的積極作用，值得在臨床上廣泛推廣應用。

收縮性心力衰竭；美托洛爾；坎地沙坦；安全性；療效

收縮性心力衰竭(systolic heart failure)是一種臨床上常見的綜合征，主要指患者心臟泵血功能減退、收縮與舒張存在障礙，往往發(fā)生于多種實質性心臟疾病的發(fā)展后期，其主要特點為高病死率與高發(fā)病率。收縮性心力衰竭患者往往表現(xiàn)為左心室增大、左心室收縮末期容量增加及射血分數(shù)≤40%，并伴有呼吸困難、乏力與液體潴留(水腫)等癥狀[1-3]。相關研究結果顯示，收縮性心力衰竭患者因交感神經(jīng)過度興奮，從而導致患者心率增加、心輸出量增大、兒茶酚胺的活性上升等一系列的反應，表現(xiàn)為患者耗氧量的增加與心肌負荷的加大，隨后，分泌大量的內分泌激素(如血管緊張素Ⅱ)使心肌重新構建。目前臨床治療上，主要選用血管緊張素Ⅱ的拮抗劑與β受體阻滯劑[4]。本文圍繞美托洛爾聯(lián)合坎地沙坦治療收縮性心力衰竭的效果及其安全性展開討論，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取126例我院2013年5月份至2015年12月份收治的收縮性心力衰竭患者，均符合由中華醫(yī)學會心血管病分會制定的收縮性心力衰竭的診斷標準[5]。隨機均分為對照組和試驗組，每組63例。對照組男38例，女25例；年齡43～79歲，平均年齡(45.8±8.6)歲；病程4個月～7年，平均病程(1.7±0.8)年；病理類型：18例為高血壓型心臟病，11例為擴張型心肌病，35例為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；心功能Ⅱ級18例，Ⅱ級23例，Ⅳ級22例；試驗組男40例，女23例；年齡45～75歲，平均年齡(46.1±9.0)歲；病程3個月～6年，平均病程(1.5±0.9)年；病理類型：25例為高血壓型心臟病，10例為擴張型心肌病，28例為冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；心功能Ⅱ級19例，Ⅱ級21例，Ⅳ級23例。所有患者的臨床癥狀均表現(xiàn)為或輕或重的氣短、胸悶、心悸之感，并可能伴有下肢水腫或無法平臥的情況。2組患者于性別比、年齡、病程、病理類型、心功能分級等可進行對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 排除標準 排除腎動脈狹窄患者，肝腎功能障礙者以及患有急性心肌梗死與心肌炎的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:對照組患者接受常規(guī)療法治療，如服用洋地黃、擴血管與利尿等藥物等，并叮囑患者應保證日常有充分的休息，控制每日食鹽的攝取，吸氧。

1.3.2 試驗組:試驗組在對照組的基礎上服用美托洛爾聯(lián)合坎地沙坦藥片，具體服用方法如下：給予患者7.5～12.5 mg由阿斯利康制藥公司生產(chǎn)的美托洛爾藥片(批號為150117002)，2.0～3.0 mg由浙江永寧藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的坎地沙坦(批號為141225001)，兩者均口服，1次/d。根據(jù)患者病情的進展每周逐漸加大兩者的用量，美托洛爾增到12.5～30 mg/d，坎地沙坦增到4.0～6.0 mg/d。2周為1個療程，治療1個療程。若服用期間患者出現(xiàn)心力衰竭癥狀加重，或清醒狀態(tài)心率低于50次/min，或收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，應及時降低藥物用量直至停止用藥[6,7]。

1.4 觀察指標 對比記錄2組患者治療前后左心室的射血分數(shù)(LVEF)、舒張末期左心室的內直徑(LVEDD)、臨床有效率以及6 min步行試驗。

1.5 評價標準 對2組患者臨床癥狀改善情況進行評判，分為以下三種類型：(1)顯效：患者的臨床癥狀基本消失，心功能等級改善兩個程度及以上或變?yōu)棰窦墸?2)有效：患者的臨床癥狀在一定程度上有所改善，心功能等級提高一個水平；(3)無效：患者的臨床癥狀及心功能等級無任何改善甚至惡化。

2 結果

2.1 恢復情況結果 治療1個療程后，試驗組的總有效率為92.1%(58/63)，明顯高于對照組的73.0%(46/63)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 恢復情況對比 n=63,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 治療前后臨床指標結果 治療前，2組在LVEF、LVEDD以及6 min步行距離上無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療1個療程后，2組其值均有所改善，但試驗組這三組指標的改善程度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后臨床指標結果 ±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 不良反應發(fā)生情況 在治療期間，試驗組有1例患者發(fā)生肌酐升高的癥狀，在停藥后自行恢復至正常水平，對照組無不良反應出現(xiàn)。

3 討論

心力衰竭(heart failure)是一組由各種心臟疾病導致的心功能不全的綜合征，臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難、肺淤血、外周水腫等[8]。由于患者心功能損傷，其收縮與舒張能力受其影響，從而阻礙心臟的血液循環(huán)，臨床癥狀表現(xiàn)為體循環(huán)淤血、肺淤血等，患者易出現(xiàn)反復感染，損傷肺、心臟功能，死亡率較高，嚴重威脅患者生命[9]。收縮性心力衰竭患者往往表現(xiàn)為左心室增大、左心室收縮末期容量增加及射血分數(shù)≤40%、心肌功能降低、心排量減少，并伴有呼吸困難、乏力與液體潴留(水腫)等癥狀。在臨床診斷上，收縮性心力衰竭的病情嚴重程度往往有以下兩種方法：(1)心功能分級(NYHA分級)[10]：分為4級，Ⅰ級表示研究對象日常生活中不存在心衰的跡象，Ⅱ級表示研究對象日常生活中存在心衰的跡象(如經(jīng)常出現(xiàn)乏力感或呼吸困難)，Ⅲ級表示研究對象在低于日常生活活動度時存在心衰的癥狀，Ⅳ級表示研究對象在靜止休息狀態(tài)下存在心衰的癥狀；(2)6 min步行試驗：即患者在6 min內步行的距離，不僅可以觀察患者的運動能力，同時能評價患者預后情況，雖然在此過程中患者可能存在主觀能動性的作用，但由于此法簡便安全，已成為臨床上常用的觀察指標。

由于收縮性心力衰竭患者往往發(fā)生心肌重構，因此臨床治療主要原則是消除或降低刺激心肌重構的因素，其治療方式由傳統(tǒng)的單純糾正血液循環(huán)障礙轉變?yōu)樵诟纳苹颊吲R床癥狀的基礎上，改善心臟生物學性質[11]。目前臨床普遍認為，控制血管緊張素Ⅱ的生理病理發(fā)揮作用是治療慢性心力衰竭的一個突破點[12]。由于血管緊張素轉換酶1受體在體內的表達水平能影響血管緊張素Ⅱ對心肌構造改變的作用，而心臟內多數(shù)的血管緊張素Ⅱ的來源途徑為非血管緊張素轉化酶，因此并不能完全阻斷心臟內血管緊張素Ⅱ的作用。

傳統(tǒng)的治療方法中所使用的大劑量利尿劑會降低患者血壓，從而反射性的出現(xiàn)血管收縮、心率加快、心臟后負荷程度加大的現(xiàn)象，同時，其強心治療對心臟的損傷作用不容小覷，臨床上存在患者因其不良反應而加重病情。本研究中選用的美托洛爾是一種常見的β受體阻滯劑，其作用機制是通過抑制患者體內兒茶酚胺的形成及釋放來降低患者心率，具有膜穩(wěn)定作用，對心臟的選擇性較強，口服效果顯著。美托洛爾可以增強患者心肌的舒張功能以及平衡性，對人體體內過度興奮的交感神經(jīng)與腎素血管緊張素系統(tǒng)有抑制作用，增加心肌細胞受體的數(shù)目，使鈣超負荷的情況得以改善，另外，進一步恢復交感系統(tǒng)支持心臟的能力，進而使心肌重構得到一定程度的逆轉，有利于心肌功能恢復[13]。坎地沙坦作為血管緊張素Ⅱ的拮抗劑，其主要藥理機制為通過選擇性地與血管平滑肌受體結合產(chǎn)生拮抗血管緊張素Ⅱ的效果，從而阻斷兩者結合所介導的水鈉潴留、血管收縮以及交感興奮[14]，血管收縮，末梢的血管阻力得以降低，人體表現(xiàn)為血壓降低，左心室肥厚的逆轉以及一定程度上抑制心室重構。同時，坎地沙坦不會對人體體內的激肽酶Ⅱ水平有所抑制，因此不會影響體內緩激肽的降解過程。美托洛爾聯(lián)合坎地沙坦治療收縮性心力衰竭，雖然兩者的作用機制存在差異，但都可抑制人體體內神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的激活效應，從而減慢患者疾病的進程，對降低患者病死率有積極作用。前已有研究報道坎地沙坦聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭取得比較理想的治療效果[10]。

本研究結果顯示，治療一個療程后，試驗組的總有效率為92.1%(58/63)，明顯高于對照組的73.0%(46/63)，說明美托洛爾聯(lián)合坎地沙坦治療收縮性心力衰竭比傳統(tǒng)方法效果顯著。在臨床指標的結果上，2組患者治療前，在LVEF、LVEDD以及6 min步行距離上無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療1個療程后，2組其值均有所改善，但試驗組這項組指標的改善程度均高于對照組，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，進一步證明了美托洛爾聯(lián)合坎地沙坦治療收縮性心力衰竭患者的臨床效果顯著。在治療期間，試驗組有1例患者發(fā)生肌酐升高的癥狀，在停藥后自行恢復至正常水平，對照組無不良反應出現(xiàn)，提示患者對美托洛爾聯(lián)合坎地沙坦療法的耐受性較好。本研究結果與朱亞軍[15]結論一致。

綜上所述，對于收縮性心力衰竭患者而言，在常規(guī)療法上增加美托洛爾聯(lián)合坎地沙坦治療臨床效果理想，對患者心功能的改善有顯著的效果，安全可靠，對提高收縮性心力衰竭患者的生存率有著重要的積極作用，值得在臨床上廣泛推廣應用。

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055550 河北省寧晉縣醫(yī)院

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A

1002-7386(2017)12-1830-03

2017-01-14)