“三柱理論”在治療復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用

邢寶瑞 石國(guó)君 侯秀秀 李國(guó)梁 沈潤(rùn)斌 韓廣普

·論著·

“三柱理論”在治療復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用

邢寶瑞 石國(guó)君 侯秀秀 李國(guó)梁 沈潤(rùn)斌 韓廣普

目的 探討“三柱理論”在復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折治療中的臨床效果。方法 回顧性分析收治的46例復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，根據(jù)治療方式分為觀察組(24例)和對(duì)照組(22例)，觀察組根據(jù)三柱理論采用適宜的手術(shù)入路及內(nèi)固定治療，對(duì)照組采用踝關(guān)節(jié)傳統(tǒng)分型手術(shù)治療，比較2 組患者術(shù)中術(shù)后情況、骨折愈合情況及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 2組患者術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0．05)，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后第12周、術(shù)后第24周、術(shù)后末次隨訪的Hawkins評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0．05)。觀察組患者術(shù)后末次隨訪的Mazur評(píng)價(jià)優(yōu)良率為87.50%顯著高于對(duì)照組的63.63%(P<0.05)。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.029，P=0.858)。結(jié)論 采用三柱理論是復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折在手術(shù)入路和內(nèi)固定方式可以起到有效的指導(dǎo)作用，提高療效。

踝關(guān)節(jié);骨折;內(nèi)固定;三柱理論

隨著當(dāng)今交通和工業(yè)的高速發(fā)展，高能量、復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折在臨床工作中呈明顯上升趨勢(shì)。踝關(guān)節(jié)作為高度適配的鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)[1,2]，一旦遭受高能量損傷，骨折及軟組織損傷均較嚴(yán)重，據(jù)報(bào)道稱，高能量損傷時(shí)關(guān)節(jié)軟骨壓力負(fù)荷明顯增強(qiáng)，患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥較高[3,4]。客觀的說(shuō)，高能量復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折，如果采取保守治療將會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果。對(duì)于有明顯移位、不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折通常需要手術(shù)治療，旨在恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)及提供有效固定[5]。但是，手術(shù)入路如果顯露不充分會(huì)增加周圍軟組織的損傷，更為嚴(yán)重時(shí)會(huì)誤傷重要血管神經(jīng)；骨折無(wú)法獲得解剖復(fù)位或堅(jiān)固內(nèi)固定，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至活動(dòng)受限、功能障礙，給患者帶來(lái)極大痛苦[6]。目前經(jīng)典Lauge-Hansen、AO分型仍存在不能直觀對(duì)踝關(guān)節(jié)手術(shù)入路及內(nèi)固定進(jìn)行指導(dǎo)，而三柱理論將脛腓骨遠(yuǎn)端分為前外側(cè)柱、前內(nèi)側(cè)柱、后側(cè)柱，能直接反映出三柱損傷程度，因此手術(shù)入路的選擇直觀明了，復(fù)位時(shí)可將骨折塊和關(guān)節(jié)面同時(shí)復(fù)位，會(huì)獲得更好的效果[7]。我科在踝關(guān)節(jié)CT冠狀面平掃劃分踝關(guān)節(jié)，采用三柱理論概念對(duì)復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行劃分及分析，從而確定手術(shù)入路及復(fù)位內(nèi)固定方式，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2011年6月至2014年6月治療的復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折46例，根據(jù)治療方式分為觀察組和對(duì)照組。觀察組24例，其中男15 例，女9例;年齡20～65歲，平均年齡(38±11)歲;根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折三柱理論分型，2柱16例，涉及3柱8例。手術(shù)時(shí)間為傷后(3.2±1.4)d。對(duì)照組22例，男14例，女8例;年齡19～63歲，平均年齡(37±10)歲;按Lauge-Hansen分型，旋后外旋型9例，旋前外旋型5例，旋前外展型4例，旋后內(nèi)收型2例，垂直壓縮型2例。手術(shù)時(shí)間為傷后(3.3±1.5)d。2組患者年齡、性別比等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組:麻醉滿意后，根據(jù)骨折涉及三柱范圍，采取不同體位、手術(shù)入路、內(nèi)固定方式。①涉及到前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)柱的雙柱骨折(雙踝骨折)平臥位，分別采用外踝+內(nèi)踝弧形(內(nèi)踝尖為中心)入路，解剖復(fù)位后，外踝骨折位置的高低采取“蛇頭”接骨板或重建接骨板固定，前內(nèi)側(cè)柱骨折塊多采取空心螺釘固定，如果骨折塊較小，均可采取克氏針張力帶固定；②涉及到前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)及后柱的三柱骨折(三踝骨折)，往往暴力較大，伴有下脛腓分離、距骨脫位，根據(jù)后柱骨折塊偏后外或后內(nèi)選擇不同手術(shù)入路：重點(diǎn)在于后踝的處理，如后踝骨折塊位于后側(cè)柱外側(cè)，采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)+內(nèi)踝弧形入路，患者采取側(cè)臥位+平臥位，取跟腱外緣與外踝中央縱切口，將腓骨長(zhǎng)短肌牽向后側(cè)，顯露外踝，如存在下脛腓分離，注意下脛腓解剖復(fù)位及下脛腓固定，然后沿腓骨長(zhǎng)短肌與踇長(zhǎng)屈肌間隙顯露偏向后外側(cè)柱骨折塊，解剖復(fù)位后踝骨折塊，采用空心螺釘或解剖接骨板固定，外踝、內(nèi)踝固定方式同上述；如后踝骨折塊位于后側(cè)柱內(nèi)側(cè)，采用踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)+外踝入路，平臥位患肢內(nèi)旋，取外踝入路切口，解剖復(fù)位固定外踝，沖洗縫合，患肢屈膝外旋，取踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，在跟腱與內(nèi)踝中線縱向切口，切開(kāi)深筋膜后，游離至內(nèi)踝，復(fù)位并固定內(nèi)踝，沿血管神經(jīng)束、趾長(zhǎng)屈肌之間界面顯露后踝，后踝骨折塊根據(jù)大小采用空心螺釘或解剖接骨板固定，外踝固定同上述；③涉及到三柱垂直壓縮碎粉性骨折(如Pilon骨折)及前柱骨折(部分脛骨前緣骨折)，根據(jù)三柱分型采取踝關(guān)節(jié)針對(duì)性入路，如前側(cè)入路+后外或后內(nèi)側(cè)入路等，但均應(yīng)首先解剖復(fù)位固定腓骨支撐長(zhǎng)度，然后根據(jù)受傷時(shí)骨折內(nèi)外翻機(jī)制，采取脛骨前外側(cè)接骨板或前內(nèi)側(cè)接骨板固定其骨折應(yīng)力側(cè)，尤其當(dāng)骨折塊累及后內(nèi)側(cè)柱，并且分離較大，復(fù)位困難，可輔助后內(nèi)側(cè)手術(shù)切口復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)中C型臂X光機(jī)常規(guī)透視，復(fù)位固定滿意后，沖洗手術(shù)切口，修復(fù)損傷關(guān)節(jié)囊及韌帶，留置負(fù)壓引流，逐層縫合手術(shù)切口，根據(jù)骨折粉碎程度及固定情況決定是否行石膏外固定。

1.2.2 對(duì)照組:按踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型，采取不同手術(shù)入路及內(nèi)固定方式，同樣術(shù)中C型臂X線機(jī)常規(guī)透視，復(fù)位固定滿意后，沖洗手術(shù)切口，修復(fù)損傷關(guān)節(jié)囊及韌帶，留置負(fù)壓引流，逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予頭孢抗炎、甘露醇或七葉皂苷鈉消腫等藥物靜脈滴注，預(yù)防性應(yīng)用抗生素時(shí)間24～72 h，抬高患肢促進(jìn)消腫，術(shù)后48 h后手術(shù)切口換藥+拔除引流管，術(shù)后24 h指導(dǎo)患者適度練習(xí)患肢足趾活動(dòng)及小腿肌肉等長(zhǎng)收縮，并給予低分子肝素鈣皮下注射，防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后每4～6周復(fù)查患肢踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片復(fù)查，雙拐輔助逐步下地負(fù)重。根據(jù)復(fù)查X線片指導(dǎo)患者功能康復(fù)及完全負(fù)重時(shí)間。

1.4 隨訪及療效評(píng)價(jià) 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及并發(fā)癥等指標(biāo)差異。

1.4.1 術(shù)后第3個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪的Hawkins 評(píng)分。

1.4.2 末次隨訪的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Mazur評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]:關(guān)節(jié)評(píng)分>92分為優(yōu); 關(guān)節(jié)評(píng)分8 ～92分為良;關(guān)節(jié)評(píng)分65～86 分為可，<65分為差。

1.4.3 隨訪: 隨訪方式采用每隔4～6周患者主動(dòng)到醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行1次隨診+電話隨診，并接受相關(guān)檢查。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中及術(shù)后比較 2組患者隨訪時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。2組患者術(shù)中住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后比較 ±s

2.2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間踝關(guān)節(jié)Hawkins 評(píng)分情況 觀察組患者術(shù)后12周、24周、末次隨訪的Hawkins 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0．05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間 Hawkins 評(píng)分 分，

2.3 末次隨訪Mazur評(píng)價(jià)結(jié)果 2組患者踝關(guān)節(jié)Mazur療效評(píng)價(jià)觀察組患者術(shù)后末次隨訪的Mazur 評(píng)價(jià)優(yōu)良率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 末次隨訪Mazur評(píng)價(jià)結(jié)果 例

2.4 患者術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組出現(xiàn)傷口不愈合1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，對(duì)照組傷口感染1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，關(guān)節(jié)僵直1例，兩組均無(wú)骨折不愈合并發(fā)癥出現(xiàn)。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.029，P=0.858)。

2.5 典型病例 見(jiàn)圖1。

3 討論

面對(duì)高能量損傷，踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)與周圍軟組織的關(guān)系可以比喻為“鋼鐵與棉花”。高能量損傷所致的復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折使作為“鋼鐵”的骨質(zhì)呈粉碎性，作為“棉花”的軟組織損傷不言而喻。尤其是垂直壓縮暴力所致的Pilon骨折，多數(shù)合并腓骨下段骨折以及嚴(yán)重的軟組織挫裂傷[9]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，即使積極采取手術(shù)治療，手術(shù)切口裂開(kāi)、感染等發(fā)生率較高，仍存在并發(fā)癥高、預(yù)后差的問(wèn)題[10,11]。如手術(shù)時(shí)機(jī)、方案選擇錯(cuò)誤或許會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性的后果。因此為獲得良好的手術(shù)效果，應(yīng)注意圍手術(shù)期軟組織損傷情況，適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。我科通常采用患肢提高，下肢氣壓泵治療，甘露醇、七葉皂苷鈉等藥物靜脈滴注，局部張力性水泡抽吸，雷夫諾爾砂條濕敷等措施。根據(jù)Scslea等[12]“傷害控制理論”，一般待患肢腫脹小腿、水泡結(jié)痂、皮膚褶皺試驗(yàn)陽(yáng)性后考慮手術(shù)治療，一般術(shù)前需4～12 d。因此，高能量復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折，有較高并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)的前提下，直觀有效的分型對(duì)手術(shù)入路指導(dǎo)、預(yù)后變的尤為重要。

術(shù)前正側(cè)位X線片術(shù)前CT片

術(shù)后12周正側(cè)位X線片踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口+內(nèi)踝弧形切口

圖1 患者，男，34歲，不慎摔傷致左踝關(guān)節(jié)三柱骨折

對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折，多采用內(nèi)外側(cè)入路，適合于踝關(guān)節(jié)的外側(cè)、內(nèi)側(cè)柱。不過(guò)對(duì)于骨折線位置偏后的踝關(guān)節(jié)后柱骨折，其骨折線呈冠狀位、單純通過(guò)常規(guī)內(nèi)外側(cè)手術(shù)入路較難復(fù)位、固定，即便勉強(qiáng)固定，往往存在復(fù)位不良、固定欠穩(wěn)定，復(fù)位丟失，甚至內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，臨床醫(yī)生對(duì)此類情況缺乏充分認(rèn)識(shí)。目前治療踝關(guān)節(jié)骨折傳統(tǒng)的分型為L(zhǎng)auge-Hansen、AO分型等。尤其是根據(jù)暴力傳導(dǎo)、暴力作用機(jī)制的Lauge-Hansen分型，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折從受傷機(jī)制分型有明顯優(yōu)勢(shì)，目前仍為臨床較常用分型。但其缺乏對(duì)復(fù)雜踝關(guān)節(jié)手術(shù)入路、內(nèi)固定方式直觀、有效的指導(dǎo)。以謝鳴等[13,14]曾提出的踝關(guān)節(jié)“三柱”概念，我們根據(jù)踝關(guān)節(jié)CT平掃、三維重建為指導(dǎo)，把腓骨下段、下脛腓聯(lián)合，包括下脛腓聯(lián)合前后韌帶脛骨附著區(qū)均納入前外側(cè)柱，內(nèi)踝、前踝及其上區(qū)結(jié)構(gòu)納入前內(nèi)側(cè)柱，后踝及其上區(qū)為后側(cè)柱，從而把踝關(guān)節(jié)成為一個(gè)整體出發(fā)，化整為零處理，從CT冠狀面平掃立體分析踝關(guān)節(jié)骨折，擺脫了對(duì)后踝及粉碎性骨折手術(shù)入路顯露不清晰、放置內(nèi)固定位置欠佳等一系列缺點(diǎn)，為踝關(guān)節(jié)骨折提供了一種新的思考。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)中住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。 說(shuō)明三柱理論對(duì)復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折提供了直觀、明確的手術(shù)入路，尤其是后踝及粉碎性骨折的復(fù)位、內(nèi)固定較傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)更加方便、快捷，縮短手術(shù)時(shí)間及出血量，達(dá)到事半功倍的效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后 Hawkins 評(píng)分高于對(duì)照組患者，術(shù)后Mazur 評(píng)價(jià)優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明依靠三柱理論分型治療踝關(guān)節(jié)骨折，可以獲得良好的踝穴關(guān)節(jié)面復(fù)位及踝關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系，為患者術(shù)后早期活動(dòng)提供了基礎(chǔ)和保障，術(shù)后早期活動(dòng)還可降低關(guān)節(jié)僵硬粘連情況[15]，縮短踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間，改善最終踝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)用三柱理論選擇手術(shù)入路，進(jìn)行解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可早期功能鍛煉，減少踝關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷小關(guān)節(jié)炎發(fā)病率及術(shù)后疼痛，是治療復(fù)雜踝關(guān)節(jié)的一種新思路。

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061000 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨六科

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