添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年骨折術(shù)后患者腸道菌群變化及預(yù)后的影響

蘇學(xué)艷 薛蘇娟 李曉紅 張春花 國(guó)春花 王大維 雷敏

·論著·

添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年骨折術(shù)后患者腸道菌群變化及預(yù)后的影響

蘇學(xué)艷 薛蘇娟 李曉紅 張春花 國(guó)春花 王大維 雷敏

目的 探討添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年骨折術(shù)后患者腸道菌群變化及預(yù)后的影響。方法 選擇MNA-SF評(píng)分為0～7分的老年骨折手術(shù)患者58例，隨機(jī)分為添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(試驗(yàn)組，n=28)和常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(對(duì)照組，n=30)。2組患者均給予等氮等熱卡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配餐，均按照熱量105 kJ·kg-1·d-1、蛋白質(zhì)1.5 g·kg-1·d-1計(jì)算。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予益生菌粉劑，對(duì)照組未給予，其余治療相同。分別于術(shù)前1次、術(shù)后第1次和第10天排糞便時(shí)，留取新鮮糞便進(jìn)行腸道菌群分析，記錄患者每日胃腸道不適情況和感染性并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 試驗(yàn)組患者腸道菌群在不同觀察時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行比較，雙歧桿菌和乳酸桿菌的菌種數(shù)量分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；分別進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前1次和術(shù)后第10天的分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在術(shù)后第1次和第10天的分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者腸道菌群在不同觀察時(shí)間進(jìn)行比較，產(chǎn)氣莢膜梭菌的菌種數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；分別進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前1次和術(shù)后第10天的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者腸道菌群進(jìn)行比較，術(shù)后第10天雙歧桿菌、乳酸桿菌和產(chǎn)氣莢膜梭菌的菌種數(shù)量分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者腹脹和便秘的發(fā)生率分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組患者感染性并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 益生菌強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有調(diào)整老年骨折術(shù)后患者腸道菌群功能的作用，并可減少患者胃腸道不適中腹脹和便秘的發(fā)生。

益生菌；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；老年骨折；腸道菌群

老年骨折住院患者的非正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)發(fā)生率較高，達(dá)64.5%[1]，而其營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)老年骨折患者的臨床結(jié)局具有嚴(yán)重影響，營(yíng)養(yǎng)不良常常導(dǎo)致骨不連接、感染率和病死率升高[2,3]。在創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染等導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)下，腸道菌群結(jié)構(gòu)及數(shù)量的明顯改變，使得腸道成為“未引流的膿腫”。免疫力低下的患者極易發(fā)生正常菌群易位及條件致病菌感染，并且腸道微生態(tài)紊亂常伴隨胃腸動(dòng)力異常及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生[4]。也有研究證明益生菌可有效改善老年患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及炎癥水平[5]。但益生菌對(duì)老年骨折患者腸道菌群結(jié)構(gòu)、胃腸道不適及預(yù)后的研究較少，因此，本研究采用前瞻、隨機(jī)、對(duì)照的方法，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良的老年骨折手術(shù)后患者給予添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月至2014年2月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科創(chuàng)傷急救中心，老年骨科的住院患者，共58例，年齡60～90歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)MNA-SF評(píng)分0～7分，AIS-90評(píng)分10～15分；(2)骨折前無(wú)重要器官功能障礙者；(3)骨折前飲食無(wú)異常，末服用免疫營(yíng)養(yǎng)素；(4)在本研究中僅完成1次手術(shù)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折后并發(fā)有重要器官功能障礙者；(2)患有糖尿病、腎臟疾病、胃腸道疾病、惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病和精神疾病等；(3)消化道出血、腸梗阻和腹部損傷者；(4)觀察過(guò)程中，不能耐受益生菌而中途終止試驗(yàn)者。對(duì)入組患者按照數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，其中試驗(yàn)組28例，男15例，女13例；年齡(73.1±5.6)歲；股骨頸骨折11例，股骨粗隆間骨折17例。對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡(72.8±4.9)歲；股骨頸骨折14例，股骨粗隆間骨折16例。所有入選患者簽署知情同意書。2組患者的男女性別比、年齡、體重指數(shù)和骨折部位分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 MNA-SF:MNA-SF 包括飲食情況、體重變化、活動(dòng)能力、心理創(chuàng)傷/應(yīng)激、精神心理問(wèn)題、體重指數(shù)(BMI)或小腿圍(CC)，共有4個(gè)計(jì)分等級(jí)(0、1、2、3)，總分14分，其中12～14分為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，8～11分為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，0～7分為營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.2 人體測(cè)量:測(cè)量體重，利用SJB504稱重床(盛嘉醫(yī)療器械科技有限公司)，精確度達(dá)到0.1 kg；測(cè)量身高和小腿圍，利用軟尺，精確度達(dá)到0.1 cm，再利用測(cè)量的體重和身高計(jì)算BMI。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持:患者于手術(shù)24 h后，即開始經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)配餐均按照熱量105 kJ·kg-1·d-1、蛋白質(zhì)1.5g·kg-1·d-1計(jì)算，并由營(yíng)養(yǎng)食堂統(tǒng)一制作配送。第1～3天予半流食，6餐/d；第4天至第14天予高蛋白飲食，3餐/d。若患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量不能達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。若患者更換為全腸外營(yíng)養(yǎng)且1 d內(nèi)不能重新開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則提前終止患者試驗(yàn)。試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上，給予益生菌粉劑(河北一然生物科技有限公司，QS130128010007)，規(guī)格：每袋2 g(活菌含量≥300億CFU，其中植物乳桿菌LP45，干酪乳桿菌，嗜酸乳桿菌，兩歧雙歧桿菌TMC3115)；服用方法：2 g益生菌粉劑用50 ml涼白開水稀釋，于每日9∶00、16∶00服用；服用時(shí)間：14 d。對(duì)照組未給予。2組患者的其他治療相同。

1.2.4 ①腸道菌群檢測(cè):分別收集2組患者術(shù)前1次、術(shù)后第1次和術(shù)后第10天前后1次的新鮮糞便4～5 g，立刻送檢。稱取1 g糞便標(biāo)本，置于帶玻璃珠的滅菌干燥試管中，加入滅菌稀釋液，給予10倍稀釋，1 min震蕩，再依次進(jìn)行10倍梯度稀釋，選擇合適稀釋度，分別吸取0.1 ml的菌體稀釋液，再用各自選擇性培養(yǎng)基進(jìn)行澆注，在37℃環(huán)境下培養(yǎng)。②雙歧桿菌培養(yǎng):利用BBL瓊脂培養(yǎng)基，厭氧培養(yǎng)72 h；乳酸桿菌培養(yǎng)，利用LBs瓊脂培養(yǎng)基，有氧培養(yǎng)48 h；產(chǎn)氣莢膜梭菌培養(yǎng)，利用TSC瓊脂培養(yǎng)基，厭氧培養(yǎng)24 h；腸桿菌培養(yǎng)，利用EMB瓊脂培養(yǎng)基，有氧培養(yǎng)24 h；腸球菌培養(yǎng)，利用疊氮鈉-結(jié)晶紫-七葉苷瓊脂培養(yǎng)基，有氧培養(yǎng)24 h；擬桿菌培養(yǎng)，利用改良GAM瓊脂培養(yǎng)基，厭氧培養(yǎng)48 h。培養(yǎng)成功后，均采用平板菌落計(jì)數(shù)，每一個(gè)稀釋度做3次重復(fù)，求其平均值，計(jì)算每克腸道內(nèi)容物所含的細(xì)菌數(shù)，單位為lgCFU/g。

1.2.5 腸道菌群結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn):腸道菌群指標(biāo)符合以下任一項(xiàng)，且試驗(yàn)組患者術(shù)前1次、術(shù)后第1次與術(shù)后第10天的菌群比較，及2組患者術(shù)后第10天的菌群比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以判斷該試驗(yàn)方案具有調(diào)節(jié)腸道菌群功能的作用[6]。①雙歧桿菌和/乳桿菌明顯增加，產(chǎn)氣莢膜梭菌不增加或減少，腸桿菌、腸球菌、擬桿菌無(wú)明顯變化。②雙歧桿菌和/乳桿菌明顯增加，產(chǎn)氣莢膜梭菌不增加或減少，腸桿菌和/腸球菌、擬桿菌明顯增加，但增加的幅度低于雙歧桿菌/乳桿菌增加的幅度。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄2組患者手術(shù)后第1～10天的胃腸道不適情況(反酸、腹脹、便秘、腹瀉、嘔吐)發(fā)生例數(shù)；感染情況(肺部感染、泌尿系感染、傷口感染、導(dǎo)管感染和體溫下降后又升高到38.5℃以上并伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高)發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 腸道菌群

2.1.1 試驗(yàn)組患者腸道菌群在不同觀察時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行比較，雙歧桿菌和乳酸桿菌的菌種數(shù)量分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；分別進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前1次和術(shù)后第10天的分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在術(shù)后第1次和第10天的分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

試驗(yàn)組(n=28)雙歧桿菌乳酸桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌腸桿菌腸球菌擬桿菌術(shù)前1次 6.76±0.48*7.13±0.51*5.37±0.849.53±0.807.99±0.8810.95±0.67術(shù)后第1次 7.03±0.45*7.15±0.47*5.34±0.589.37±0.937.59±0.7010.83±0.85術(shù)后第10天8.43±0.777.67±0.675.12±0.599.65±0.697.92±0.8910.85±0.92

注：與術(shù)后第10天比較,*P<0.01

2.1.2 對(duì)照組患者腸道菌群在不同觀察時(shí)間進(jìn)行比較，產(chǎn)氣莢膜梭菌的菌種數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；分別進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前1次和術(shù)后第10天的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

對(duì)照組(n=30)雙歧桿菌乳酸桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌腸桿菌腸球菌擬桿菌術(shù)前1次 6.78±0.457.00±0.455.36±0.509.67±1.028.01±0.9010.83±0.95術(shù)后第1次6.82±0.527.02±0.475.48±0.739.59±0.707.63±0.7710.73±1.14術(shù)后第10天6.91±0.607.11±0.445.96±0.59*9.19±1.137.57±0.9410.45±1.08

注：與術(shù)前1次比較,*P<0.01

2.1.3 2組患者腸道菌群進(jìn)行比較:術(shù)后第10天雙歧桿菌、乳酸桿菌和產(chǎn)氣莢膜梭菌的菌種數(shù)量分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別雙歧桿菌乳酸桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌腸桿菌腸球菌擬桿菌試驗(yàn)組(n=28) 術(shù)前1次6.76±0.487.13±0.515.37±0.849.53±0.807.99±0.8810.95±0.67 術(shù)后第1次7.03±0.457.15±0.475.34±0.589.37±0.937.59±0.7010.83±0.85 術(shù)后第10天8.43±0.77*7.67±0.67*5.12±0.59*9.65±0.697.92±0.8910.85±0.92對(duì)照組(n=30) 術(shù)前1次6.78±0.457.00±0.455.36±0.509.67±1.028.01±0.9010.83±0.95 術(shù)后第1次6.82±0.527.02±0.475.48±0.739.59±0.707.63±0.7710.73±1.14 術(shù)后第10天6.91±0.607.11±0.445.96±0.599.19±1.137.57±0.9410.45±1.08

注：與對(duì)照組比較,*P<0.01

2.2 胃腸道不適情況 試驗(yàn)組患者腹脹發(fā)生率(17.9%)較對(duì)照組(46.7%)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者便秘發(fā)生率(10.7%)較對(duì)照組(36.7%)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者胃腸道情況比較 例(%)

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.3 感染性并發(fā)癥 試驗(yàn)組患者感染性并發(fā)癥發(fā)生率7.1%較對(duì)照組20.0%明顯減少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

3 討論

腸道菌群參與了宿主免疫系統(tǒng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)代謝、行為模式及應(yīng)激反應(yīng)多種生理過(guò)程[7]。腸道菌群的構(gòu)成穩(wěn)定和關(guān)鍵菌種的存在，對(duì)于維護(hù)腸道局部或者全身菌群的動(dòng)態(tài)平衡都十分重要。特定菌種的缺失或者比例失調(diào)，導(dǎo)致了各種生理異常及疾病的發(fā)生。而口服益生菌制劑主要是調(diào)整和保持微生態(tài)平衡，補(bǔ)充腸道正常生理性優(yōu)勢(shì)菌種，重建腸道微生態(tài)平衡，并有改善腸道微循環(huán)、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收、合成維生素、清除自由基等作用[8]。因此，通過(guò)本研究以觀察該益生菌補(bǔ)充劑是否可以改善患者腸道菌群功能、胃腸道不適及感染并發(fā)癥的發(fā)生。

既往Schwartz等[9]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，益生菌可穩(wěn)定腸道黏膜屏障，促進(jìn)胃腸道菌群平衡，減少胃腸道菌群移位的發(fā)生。同時(shí)，Azuma等[10]的研究表明，早期給予強(qiáng)化益生菌、膳食纖維等特需營(yíng)養(yǎng)素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則有助于維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能，防止細(xì)菌易位的發(fā)生。外源性益生菌可調(diào)節(jié)患者腸道菌群平衡，增加危重癥患者腸道的有益細(xì)菌，抑制致病菌增殖，對(duì)維持腸道屏障功能有一定作用[11]。本研究結(jié)果表明，添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年骨折術(shù)后患者雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量的增殖，產(chǎn)氣莢膜梭菌數(shù)量的減少有明顯的作用，而雙歧桿菌和乳酸桿菌是人體腸道中的有益菌群，也進(jìn)一步證實(shí)了添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有調(diào)節(jié)腸道菌群功能的作用，更有利于維持腸道健康。

表6 2組患者感染性并發(fā)癥比較 例

Diepenhorst等[12]對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷后患者胃腸道功能的研究發(fā)現(xiàn)，由于手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者術(shù)后腸道正常菌群及腸道屏障功能受到破壞，使益生菌的菌群減少，有害細(xì)菌大量繁殖，使有害物質(zhì)大量進(jìn)入局部淋巴結(jié)或血液循環(huán)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)一系列毒性反應(yīng)，甚至出現(xiàn)全身感染及敗血癥，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)多器官功能衰竭。也有研究表明某些乳酸菌對(duì)危重患者的胃腸道和呼吸道感染有保護(hù)性的作用[13]。本研究結(jié)果也表明，添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯改善患者腹脹、便秘的胃腸道不適，更有利于患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利開展和術(shù)后的恢復(fù)。

益生菌的作用機(jī)制比較復(fù)雜，目前仍未完全明了，但普遍公認(rèn)的機(jī)理是附著在腸黏膜表面，阻斷病原體的結(jié)合位點(diǎn)，上調(diào)腸道內(nèi)的抗菌物質(zhì)以減少病原體附著和入侵腸黏膜。此外，益生菌[14]還可修復(fù)腸道上皮細(xì)胞功能，以及通過(guò)抑制細(xì)胞因子和核因子-κB(NF-κB)來(lái)增強(qiáng)免疫功能。本研究未進(jìn)行益生菌是否增強(qiáng)免疫的機(jī)制研究，但通過(guò)對(duì)感染并發(fā)癥發(fā)生率的比較，也可以間接推測(cè)益生菌的免疫作用，在本研究中添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者感染并發(fā)癥發(fā)生率較低，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究觀察時(shí)間短、病例數(shù)少和觀察指標(biāo)的局限性有一定關(guān)系。

綜上所述，添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善老年骨折術(shù)后患者的腸道菌群結(jié)構(gòu)，促進(jìn)有益菌的增殖，改善腹脹和便秘的胃腸道不適。其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。目前本研究中還存在如下不足：(1)由于受研究單位條件限制，菌群分析的菌種較少，也沒(méi)有進(jìn)行安慰劑對(duì)照和雙盲控制；(2)本單位中的研究，樣本量較少，使得本研究結(jié)果可能存在一些偏倚。將來(lái)會(huì)設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖尽⒍嘀行难芯坑枰则?yàn)證。

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The effects of enteral nutrition with probiotics and traditional enteral nutrition on intestinal flora and prognosis in elderly patients with bone fracture after surgery

SUXueyan*,XUESujuan,LIXiaohong.

*TheSixthHospitalofShijiazhuangCity,Shijiazhuang050000,China

Objcctive To investigate the effects of enteral nutrition with probiotics and traditional enteral nutrition on intestinal flora and prognosis in elderly patients with bone fracture after surgery.Methods Fifty-eight elderly patients with bone fracture whose MNA-SF scores were 0～7 points were randomly divided into two groups: enteral nutrition with probiotics group (experiment group,n=28) and routine enteral nutrition group (control group,n=30).The patients in both groups were given the same amount of nitrogen and protein (=1.5g·kg-1·d-1) and calories (=105kJ·kg-1·d-1).In addition to that, the patients in experimental group were given probiotics powder.The faeces samples of patients were collected for three time points:the last excretion before surgery,the first excretion after surgery and on 10d after surgery.The changes of intestinal flora,incidence rate of infection and uncomfortable feelings in digestive tract were observed and compared between two groups.Results In experiment group,there was significant difference in the number of bifidobacterium and lactobacillus inside intestinal tract in different time points (P<0.05),moreover, there was significant difference in the number of bifidobacterium and lactobacillus between last excretion before surgery and on 10d after surgery as well as between the first excretion after surgery and on 10d after surgery (P<0.05). In control group, there was significant difference in the number of clostridium perfringens inside intestinal tract in different time points (P<0.05),moreover, there was significant difference in the number of clostridium perfringens between last excretion before surgery and on 10d after surgery (P<0.05). Moreover there was significant difference in the number of bifidobacterium, lactobacillus and clostridium perfringens inside intestinal tract on 10d after surgery between two groups (P<0.05). Besides there were significant differences in the incidence rates of abdominal distension and constipation between two groups (P<0.05). The incidence rate of infection in experiment group was lower than that in control group, but there was no significant difference between two groups (P>0.05).Conclusion The probiotics

enrichment enteral nutrition can regulate intestinal

flora function of elderly patients with bone fracture

and can promote postoperative recovery,moreover,

which can decrease the incidence rates of abdominal

distension and constipation ofpatients.

probiotics; enteral nutrition; senile fracture;intestinal flora

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.12.004

項(xiàng)目來(lái)源：河北省食品藥品監(jiān)督管理局食品藥品安全科技項(xiàng)目計(jì)劃(編號(hào)：PT2014026)

050000 河北省石家莊市第六醫(yī)院(蘇學(xué)艷);河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院(薛蘇娟、李曉紅、張春花、國(guó)春花、王大維、雷敏)

雷敏，050051 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院；

E-mail:leimin8@sina.com

R 683

A

1002-7386(2017)12-1776-04

2016-12-20)