靜脈用藥安全調配閉環管理的設計與實現

——侯 杰 王 欣 董 軍

靜脈用藥安全調配閉環管理的設計與實現

——侯 杰 王 欣 董 軍*

目的 對靜脈用藥調配實行閉環管理，實現靜脈藥品配制全流程可追溯，確保患者用藥安全。方法 借助信息系統和移動設備，對原信息/操作系統的流程進行優化和重組。結果 實現了從醫囑開立到護士給藥執行的靜脈用藥閉環管理。結論 使靜脈輸液配置實現了智能化和精細化管理，保證了輸液治療的正確性及安全性，提高了輸液環節質量，確保了輸液治療安全，且有利于患者輸液信息的移動管理。

用藥安全；信息；閉環管理

First-author's address TEDA International Cardiovascular Hospital, Tianjin, 300457, China

靜脈用藥集中調配(PIVAs)是指藥學部門根據醫師處方或用藥醫囑，由藥學專業技術人員按照無菌操作要求，在潔凈環境下對靜脈用藥加藥混合調配，使之成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程[1]。

泰達國際心血管病醫院2014年曾出現一起因心臟停跳液內未加入含鉀離子藥物，造成患者在手術過程中心臟不停跳的不良事件。對該事件分析后認為，配液質控不到位是本次事件的根本原因。通過對原信息/操作系統的流程進行優化和重組，并借助信息系統和與之相配套的移動設備，對靜脈用藥調配實行閉環管理，實現靜脈藥品配制全流程的可追溯，保障了患者用藥安全。

1 PIVAs原流程設置

以前靜脈配置藥物的醫囑處理流程，從醫囑開立、處方審核、調配、配送到護士給藥是一個開環的過程。存在以下問題：

(1)靜脈配液流程中多處為開環過程，很多中間環節會導致信息流斷裂、信息不一致、不準確等問題。如調配執行者、執行時間、配送信息沒有實時記錄等。原靜脈配置流程見圖1。

(2)缺乏對操作人員的監管。原流程沒有記錄相關人員信息，操作流程依靠紙質載體、手工簽字記錄等，無法保證藥物醫囑的閉環管理。原衛生部頒布《靜脈用藥集中調配質量管理規范》(以下簡稱《規范》)第九條要求：“(一)實現用藥醫囑的分組錄入、藥師審核、標簽打印以及藥品管理等，各道工序操作人員應當有身份標識和識別手段，操作人員對本人身份標識的使用負責。(二)藥學人員采用身份標識登錄電子處方系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統應當顯示藥學人員簽名”。可以看出，傳統意義的信息操作系統是不符合《規范》要求的。

圖1 原靜脈配置流程圖

圖2 優化、重組后的靜脈配置流程圖

2 閉環管理信息系統流程設計

通過對PIVAs閉環流程的設置與改進，實現了醫師開具正確的藥品，在正確的時間按照正確的途徑、正確的劑量用于正確患者的大閉環[2]。閉環管理信息系統優化、重組后的靜脈配置流程見圖2。

2.1 醫囑開立閉環

將合理用藥監測系統(PASS，Prescription Automatic Screening System)與臨床決策支持(CDSS，Clinical Decision Support System)嵌入醫生工作站，對醫生開立的醫囑進行適宜性審查，包括相互作用、藥品用法用量、藥品配置最高濃度管控、藥品劑量與體重的智能計算、藥品與年齡、診斷之間的管控、藥品與檢驗的管控等[3]。例如，醫生為18歲以下的兒童開立氟喹諾酮類抗菌藥物，非糖尿病診斷患者開立降糖藥時，信息系統會提示醫生無法開立。正確的醫囑經護士再次審核執行后，傳至靜脈配置中心，這樣從源頭上杜絕了不合理醫囑進入PIVAs。審核的重點包括適應癥、用量等內容。

2.2 藥師醫囑審核閉環

與CDSS強制管控不同，通過PASS進行的醫囑審核，只是提醒醫生，有些醫生可能根據自己的經驗，仍執行受系統警示的醫囑。患者的病情千差萬別，不可能只憑借一個軟件就可以完成所有的工作，這就需要藥學人員在系統審方的基礎上，結合人工干預的方式對PIVAs接收的醫囑進行再次審查和監測，作為醫生的第二道防火墻。藥師審核的重點是藥物的相容性和用法、濃度等內容。

2.3 PIVAs操作閉環

將條形碼技術應用于PIVAs業務環節，實現系統掃描核對代替人工核對，杜絕了人為差錯導致的不良事件。由于信息化管理應用到每個業務環節，因此通過身份標識登錄系統，可以記錄各環節操作人員的操作細節，不僅可以有據可依，而且也方便了管理人員對工作量進行統計。

靜脈藥物配置中心的藥物經過合理性審核后，由藥師依據調配單打印配液瓶簽，并進行配液前的排藥作業；排藥作業完成后，藥師通過校驗身份，進行排藥核對工作，核對藥物名稱、劑量、用法、調配時間，確保配置前藥物的正確；配液員在規定時間進行PIVAs用藥的靜脈配置工作，配置前進行信息系統中心配液工作的錄入，校驗身份；最后進入操作臺進行配置。配置人員根據配液標簽進行配置，并在配置后進行身份校驗。

配置后的液體標簽上呈現患者的姓名、住院號、床號、醫囑類型、藥名、規格、用量、用藥方法、二維碼、配置時間、給藥時間、調配人、核對人等信息。專職藥師進行身份校驗后進行成品核對，掃描瓶簽二維碼，核對HIS系統中的醫囑與成品配置情況。

2.4 護士給藥執行的閉環

配置后的藥物經工作人員掃碼核對后，放入專門的轉運箱內送至病區。護士進行掃碼接收、核對、確認。執行治療前通過掃描患者腕帶標識與藥品條形碼標識進行核對，確認給藥的正確性后執行。執行的信息反饋到醫生工作站，確認后進入下一步的治療方案。

3 分析與討論

從2015年5月開始，以信息系統為基礎，利用條碼掃描設備、移動工作站和條形碼腕帶等輔助工具實現了靜脈配液閉環管理，極大提升了護士給藥掃描率，有效保證了靜脈用藥安全。護士給藥掃碼率見圖3。

圖3 護士給藥掃碼率

靜脈用藥集中調配在提高靜脈用藥質量、促進靜脈用藥的合理使用、保障患者用藥安全、預防職業暴露、保護護士免受細胞毒等藥物傷害方面，作用日益凸顯。但是隨著工作的開展，也逐漸暴露出一些缺陷與問題。尤其在促進藥物合理使用和操作人員身份識別方面，這是目前我國普遍存在的問題。非全程的信息化管理，是造成上述問題的根本原因，藥師人工審方無法保障用藥合理性，操作人員的身份無法識別，問題無法追溯。

(1)對于使用藥品，JCI安全目標與HIMSS的核心目標均要求保證合適的時間、合適的劑量、合適的藥物、合適的給藥途徑用于合適的患者，即5R原則。借助信息化手段，可有效保證醫療安全與質量。JCI的質量控制難點，如醫療連續性與依從性等問題，可通過HIMSS有效解決，從而減少醫療差錯，提高醫療質量，保證數據的可追溯性。

(2)閉環的基本理念是輸出信號會被取出用來作為輸入的一部分(反饋)，這樣輸出也會影響到系統的輸入，即輸入輸出互為因果，這也是自動控制所要求的。PIVAs操作作為靜脈用藥調配大閉環中的一個小閉環，排藥、核對、配置等各環節環環相扣，通過掃碼校驗身份確認，既可以完成對前步工作的檢查，又可以做到操作有跡可循，提高了配液的質量管理水平，規避了之前類似停跳液中未加入氯化鉀溶液的不良事件的發生。

(3)需要持續改進的內容。在靜脈用藥調配實際操作中，從排藥核對—配置—成品核對—發藥的過程中發現，掃碼率并不是很高，以最終發藥的掃碼率統計，最高的月份僅為64.1%。究其原因，主要與在配送、交接的環節上目前還未完全實現信息化監管有關。雖然不影響護士在執行過程中對患者身份識別、藥品核對的掃碼率，但仍不合理。今后可通過掌上電腦(PDA)等移動終端彌補此項不足，以提高整個閉環的完整性，真正實現操作的可追溯性，保證配送的準確性，避免護士因無法掃碼帶來的治療延誤。

目前醫護人員無法查看PIVAs的實時配置情況，存在因信息溝通不暢，會造成停用的醫囑已經配置的問題，造成藥品浪費。今后，可通過完善信息系統，將PIVAs執行每份醫囑的各道工序狀態傳送至病區，病區便可以掌控整個PIVAs藥品調配狀態，做到有問題提前溝通，未雨綢繆。

4 小結

PIVAs閉環流程的應用，真正實現了藥物醫囑的閉環管理。對靜脈輸液成品配置的全程實現閉環管理，使得靜脈輸液配置的監控和管理更加智能化和精細化，不僅優化了輸液管理流程，避免了人工核對和錄入信息帶來的醫療差錯，而且保證了輸液治療的正確性及安全性，提高了輸液環節質量，確保了輸液治療安全。同時，PIVAs閉環管理也有利于患者輸液信息的移動管理。通過新程序、新設備的綜合運用，利用計算機系統可以完成最后環節的銜接，實現電子病歷完全無紙化，以及以電子病歷為核心的大數據管理。

[1] 中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于印發《靜脈用藥集中調配質量管理規范》的通知[EB/OL].(2010-04-23).http://www.nhfpc.gov.cn/mohbgt/s10787/201004/46963.shtml.

[2] 董 軍，李 軍，劉東洋.HIMSS評審促進醫院信息化建設[J].中國衛生質量管理，2016,23(3)：1-3，13.

[3] 董 軍，王 欣，李 軍，等.臨床決策支持系統的構建與應用[J].中國衛生質量管理，2016,23(3)：16-19.

責任編輯：姚 濤

Design and Implementation of Closed-Loop Management of Intravenous Medication Safety Admixture/

HOU Jie,WANG Xin,DONG Jun.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):07-09

Objective To use the closed-loop management on intravenous medication admixture service, and achieve a traceable intravenous medication admixture process to ensure medication safety for patients. Methods The original information and operating system process was optimized and reorganized with the help of information system and mobile equipment. Results The closed-loop medication management from doctor’s orders to nurse execution was achieved.Conclusion The intravenous infusion configuration achieved intellectualization and delicacy management, which ensured the accuracy and safety of intravenous administration, and improved infusion quality. Furthermore, it was beneficial to the mobility management of patient’s infusion information.

Medication Safety; Information; Closed-Loop Management

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.03

董 軍 泰達國際心血管病醫院 天津 300457

2016-11-15

侯 杰 王 欣 董 軍*

董 軍：泰達國際心血管病醫院副院長

E-mail：dongj@tedaich.com