對“精準康復”的理解*

——肖建華 陳龍偉 朱一平 李樹偉 王勇勇 田亞峰

對“精準康復”的理解*

——肖建華1陳龍偉2*朱一平1李樹偉1王勇勇1田亞峰1

《殘疾人精準康復服務行動實施方案》的出臺, 標志著精準康復已進入實質性階段。但目前的相關文獻尚未對“精準康復”進行明確解釋，這將在一定程度上影響對“精準康復”的理解。本研究借鑒“精準醫療”和“精準扶貧”的相關理念,對精準康復的定義、內容以及目標實現的現實障礙進行分析。

康復；精準化；精準醫學；精準扶貧

First-author's address Rehabilitation Hospital of Shaanxi Province, Xi'an,Shaanxi,710061,China

2016年6月2日，中國殘聯、國家衛生計生委、國務院扶貧辦共同制定了《殘疾人精準康復服務行動實施方案》(以下簡稱《方案》)[1]。《方案》的制定標志著為實現“殘疾人普遍享有基本康復服務”這一目標所采取的措施向縱深發展，標志著精準康復的序幕已經拉開。精準康復是一個復雜的系統工程，它的實施受到醫療水平、經濟狀況、地域特點和個人狀況等多種因素的影響。雖然《方案》已經指出了精準康復實施的路徑，但目前的相關文獻尚未對“精準康復”進行明確的定義，這將在一定程度上影響對精準康復的理解以及《方案》的貫徹和執行。對此，本研究借鑒“精準醫療”和“精準扶貧”的相關理念，對“精準康復”的相關內容進行分析和探討。

1 “精準康復”理念的來源

1.1 精準醫療

2015 年1月20日，時任美國總統奧巴馬在國情咨文中提出“精準醫學計劃”，“精準醫學”逐漸成為世界范圍內醫學界關注和熱議的話題。美國國立衛生研究院(NIH)對“精準醫療”的定義是：精準醫療是一個建立在了解個體基因、環境以及生活方式基礎上的新興疾病治療和預防方法[2-3]。中國工程院院士、中國醫學科學院院長曹雪濤認為，精準醫療是以個體化醫療為基礎，隨著基因組測序技術快速進步以及生物信息與大數據科學的交叉應用而發展起來的新型醫學概念與醫療模式。其本質上是借助先進科學技術對疾病進行精確診斷和治療，為患者提供“個性化”和“精準化”的醫療服務，提高疾病診治與預防的效益[4]。

1.2 精準扶貧

2013年11月，中共中央總書記、國家主席習近平同志在湖南湘西考察時，首次提出要“精準扶貧”。隨后，國務院扶貧辦制定了《建立精準扶貧工作機制實施方案》，在全國推行精準扶貧工作。

精準扶貧是與粗放扶貧、“一刀切”扶貧、“漫灌”式扶貧、盲目扶貧等相對而言。精準扶貧最基本的定義是扶貧政策和措施要針對真正的貧困家庭和人口，通過對貧困人口有針對性的幫扶，從根本上消除導致貧困的各種因素和障礙，達到可持續脫貧的目標[5]。精準扶貧的理念是在現有扶貧框架下，對扶貧對象和扶貧方法進行細分，做到精準識別、精準幫扶、精準管理和精準考核，為真正的貧困家庭和人口提供“針對性”和“精準化”的扶貧服務。

“精準康復”理念來源于是“精準醫療”和“精準扶貧”的思想，即在康復過程中學習并借鑒精準醫療和精準扶貧的理念和方法。精準康復要學習“精準醫療”的理念，引進和利用先進科學技術，將現代尖端科技手段和醫學技術應用到康復治療中，使診斷和評估方法更加細化，治療方案的選擇更加精準。同時，精準康復要學習和借鑒“精準扶貧”的理念，對現有的康復技術和方法進行深入分析，細化診斷標準和治療方案，夯實理論和實踐基礎。

2 精準康復的定義

2013年4月，世界衛生組織發布的《世界殘疾報告》最新定義康復(廣義康復)為：幫助經歷著或可能經歷殘疾的個體，在與環境的相互作用中取得并維持最佳功能狀態的一系列措施[6]。廣義康復也就是“全面康復”，包括醫學康復、教育康復、職業康復、心理康復和社會康復等一整套完整內容。

狹義康復是指康復醫學，是醫學的一個重要分支，是研究和實施功能障礙的預防、評定和治療，促進病傷殘者功能恢復的醫學學科。該學科具有相對獨立的理論，以及相對獨立的評定與治療方法。其目標是減輕病傷殘者的功能障礙程度，幫助他們回歸社會，提高生活質量[7]。

由于康復的定義有狹義和廣義兩種，根據涵蓋內容的不同，精準康復也應該有兩個定義。

廣義精準康復指集合醫療康復機構、教育康復機構、職業康復機構和社會康復機構對有康復需求者提供“精準化”康復服務的整個過程。

精準康復醫療(狹義精準康復)指在醫療和康復機構內，結合現代科技手段和方法、傳統康復評估與治療方法，以及患者生活環境和以往的康復相關數據，為患者提供精準的康復評估、康復治療與訓練、康復管理以及康復轉介的過程。

3 廣義精準康復的內容和目標

廣義精準康復是針對廣義康復而提出的，從患者患病開始至其回歸社會，“精準化”的理念應該貫穿于康復的整個過程。“廣義精準康復”的內容應該包括醫療康復機構提供的精準醫療康復服務，教育康復機構提供的精準教育康復服務，職業康復機構提供的精準職業康復服務，以及社會康復機構提供的精準社會康復服務。

廣義精準康復的目標是通過借鑒和學習精準扶貧的相關理念和方法，集合醫療康復、教育康復、職業康復和社會康復，為有康復需求者提供個性化、精準化的康復服務，使之能夠真正融入社會。同時，廣義精準康復應與精準扶貧相對接，沒有殘疾人的“精準康復”，也就沒有殘疾人的“精準扶貧”。從目標上看，廣義精準康復是一個復雜的系統工程，它需要多個相關機構的協同配合，同時也受到醫療、經濟和社會等水平的限制，在目前階段實現起來有很大的難度。《方案》的目標是到2020年，有需求的殘疾兒童和持證殘疾人接受基本康復服務的比例達到80%以上。其中，精準康復的主要內容包括：輔助器具適配及服務、手術、康復治療與訓練、支持性服務等內容。可以看出，《方案》的內容并不是真正意義上的廣義精準康復，只是康復服務中的基本內容，歸納起來應為精準康復醫療及其延伸服務。

根據中國殘疾人聯合會權威數據，2010年末，我國殘疾人總人數為8 502萬，其中有康復需求的占60%以上。在目前各方面條件限制的情況下，2020年實現《方案》中精準康復的目標任務艱巨。以“輔助器具適配及服務”為例，據第二次全國殘疾人抽樣調查數據顯示，有輔助器具需求的殘疾人占殘疾人總數的38.6%[8]。目前，殘聯系統輔助器具供應服務機構已遍布全國，形成貼近殘疾人、服務殘疾人的省-市-縣三級服務網絡。但是，由于輔助器具服務機構服務能力不足，基層工作人員和康復協調員人才缺乏，輔具適配人員工作經驗不足[9]，使部分適配方案不合理，從而出現“無用適配”“過度適配”和“適配不足”等現象。如要達到精準評估、精準適配的精準輔助器具適配及服務的目標還需付出艱辛的努力。

4 精準康復醫療的內容和目標

4.1 精準康復醫療的內容

精準康復醫療是針對狹義康復而提出的，是在醫療和康復機構內進行的“精準化”的康復。精準康復醫療的內容應該包括精準的康復診斷和評估、精準的康復治療和訓練、精準的康復轉介服務以及貫穿始終的精準的康復管理。

4.1.1 對“精準”的理解 精準康復即為精準的康復。它的核心思想體現在康復過程中實現“精準化”。《辭海》中將“精準”定義為非常準確、精確。在康復醫學領域中，“精準”應該理解為細分和準確，即對康復診斷和評估進一步細分，并針對性地提出準確的康復服務方案。

4.1.2 目前康復醫療存在的問題 康復醫學是一個年輕的學科，存在諸多問題。相對于其他臨床醫學學科，目前的康復醫療總體來說就是“不精準”的，主要體現在康復醫療的各個環節中(表1)。

康復評估環節中，目前使用的評估方法多數缺少較為量化的指標，分類過粗，無法做到評估的精準化，從而影響了康復方案制定的精準化；另一方面，隨著醫學科技的發展，不少高端設備應用到康復診斷和評估環節，促進了康復診斷和評估的精細化發展。但在高端設備的合理及有效使用、診斷結果的解讀和對康復治療的指導方面均存在問題[10]。

康復治療與訓練環節中，一方面目前使用的許多治療和訓練方法證據水平較低，缺乏循證醫學方法的支持，致使康復治療與訓練環節缺乏“精準化”[11]；另外，目前相當數量的先進康復治療和訓練設備介入到康復治療與訓練環節中，這對康復治療的精細化有促進作用。如，部分有條件的醫療和康復機構引進了康復機器人，解決了目前康復治療中的許多問題。但針對于康復機器人使用方面的研究相對滯后，還有許多具體問題亟待解決：哪些患者適合用康復機器人，康復機器人如何介入到康復治療和訓練中，康復機器人在何種情況應退出康復治療和訓練等。這些問題均會影響康復機器人在康復治療過程中的有效利用，同時也降低了康復治療與訓練環節的“精準化”。

表1 目前康復醫療存在的主要問題

康復醫療的環節主要問題康復評估(1)診斷和評估方法分類過粗，未采用或合理應用最新醫學科技成果；(2)康復評估過程無統一、細化的規范流程；(3)康復病歷書寫無公認的規范，多學科結合度不強康復治療與訓練(1)治療和訓練方案與診斷和評估結果結合度不高；(2)治療和訓練方案缺少重要的循證研究支持；(3)治療和訓練方案無公認的規范化流程康復管理(1)臨床醫學和康復的銜接不暢，醫、康結合度不高；(2)康復治療和訓練效果無公認評價方法，康復醫療的質控體系還未建成康復轉介(1)康復轉介服務的管理缺少量化指標；(2)康復轉介方案缺少具體且操作性強的措施

康復管理環節難點仍然是醫、康結合的問題。康復團隊和臨床治療團隊對于患者總體目標雖然是一致的，但在具體環節上考慮問題的角度是有差異的[13]。康復治療和臨床治療方案如何有效結合，多學科評估會中康復醫生和治療師的話語權有多少，醫、康結合的最優模式是什么。目前，針對此類問題的相關研究較多，但仍然沒有一個公認的模式可推廣。這些問題均會對康復治療方案的“精準化”產生影響。

康復轉介環節是康復服務的重要環節，是實現殘疾人康復服務需求方與康復服務供給方之間相互銜接的紐帶，多部門、多專業和多層次的轉介服務，才能獲得最大的康復效果，實現康復目標[12]。目前，三級康復醫療網絡建設有了較大的進展，但康復轉介服務的管理缺少量化指標，康復轉介方案缺少具體且操作性強的措施。這些問題的存在勢必影響康復轉介環節的“精準化”。

4.2 精準康復醫療目標

精準康復醫療的目標應是為患者提供個性化、精準化的康復醫療服務，即要在康復診斷和評估、康復治療和訓練、康復轉介服務以及康復管理各個環節均實現“精準化”，任何一個環節出現問題均會影響“精準化”的水平。

目前康復醫療的總體水平落后于臨床醫療，還有很多問題亟待解決。實現精準康復醫療的目標應學習和借鑒“精準醫療”和“精準扶貧”的理念，從以下幾個方面努力：(1)引進和利用最新科學技術，將現代尖端科技手段和醫學技術融合到康復治療中，使診斷和評估方法更加量化，治療方案的選擇更加精準；(2)在現有框架下開展康復治療和訓練方法的循證研究，對現有技術和方法進行深入分析，規范和細化康復評估流程，細分診斷標準和治療方案，夯實康復治療的理論和實踐基礎；(3)開展康復轉介服務的多部門、多專業和多層次的理論和實踐研究，盡快制定康復轉介服務的量化指標，以及具體且操作性強的實施方案，使得康復轉介服務體現“精準化”；(4)開展康復醫療效果評價方法的研究，制定康復治療和訓練效果評價方法和評價模式，逐步建立康復醫療的質控體系，確保精準康復醫療的監督和有效實施；(5)開展醫、康結合模式的研究，提高多學科評估會中康復醫生和治療師的話語權，發揮康復團隊和臨床治療團隊各自的優勢，使康復治療和臨床治療方案實現“無縫鏈接”，從而為患者提供個性化、精準化的康復醫療服務。

[1] 中國殘疾人聯合會,國家衛生和計劃生育委員會,國務院扶貧開發領導小組辦公室.殘疾人精準康復服務行動實施方案[EB/OL].http://www.cdpsn.org.cn/policy/dt104l44602.htm,2016-06-02.

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[3] 徐鵬輝.美國啟動精準醫療計劃[J].世界復合醫學,2015,1(1):44-46.

[4] 張佳星.推進精準醫學發展助力健康中國建設——訪中國工程院院士、中國醫學科學院院長曹雪濤委員[N].科技日報,2015-03-11(2).

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[10] 吳 毅, 賈 杰.從一個側面看運用轉化醫學促進康復治療發展 康復技術設備研發與康復醫學發展之間的相互轉化[J].中國康復醫學雜志,2015,30(5):415-416.

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修回日期：2016-11-21

責任編輯：劉蘭輝

Interpretation of the “Precision Rehabilitation”/

XIAO Jianhua,CHEN Longwei,ZHU Yiping et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):110-112

The implementation of the “Action Plan for the Precision Rehabilitation Service for the Disabled” indicated that precision rehabilitation had entered a substantive stage. However, there was no clear explanation of "precision rehabilitation" in the current literature, which affected the understanding of "precision rehabilitation" to a certain extent. This study took example by the related concepts of "precision medical care" and "targeted poverty alleviation", and analyzed the definition, content and practical obstacles of the precision rehabilitation.

Rehabilitation; Precision; Precision Medicine; Targeted Poverty Alleviation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.36

陜西省科技計劃項目(NO.2016SF-178)；中國康復醫療機構聯盟科研項目

陳龍偉

2016-10-24

肖建華1陳龍偉2*朱一平1李樹偉1王勇勇1田亞峰1

1 陜西省康復醫院 陜西 西安 710061 2 西安交通大學 陜西 西安 710049

陳龍偉：西安交通大學

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