子宮肌瘤，是去還是留

萬希潤

上面的小詩，是我之前的一篇戲作，就是有感于如今子宮肌瘤的多發多見，而人們對此缺乏正確認識而帶來的困惑。今天就給大家說說子宮肌瘤如何來正確對待的問題。

某日門診，接診一中年女性，剛一坐下，就掏出一沓外院就診的材料——“大夫，我在我們那兒的中醫院做B超發現了一個2公分的肌瘤，他們讓我做海扶刀。我這種情況嚴重嗎？吃的方面要注意啥？”

生活中，子宮肌瘤的確多見，但大多數是不需要治療的。平常的吃喝也不會影響肌瘤發生發展，除非您正在服用激素。那么，哪種情況下需要治療呢？需要治療的肌瘤主要見于3種情況：造成明顯癥狀影響身體健康的、懷疑惡變的和影響生育的。

無癥狀——不需要治療

先說癥狀，大多數肌瘤是沒有癥狀的，如果不是因為體檢，特別是超聲檢查，是根本不會被發現的。沒有癥狀的肌瘤，不影響健康和生活，當然不需要治療，隨診觀察即可（即所謂期待療法）。

大多數肌瘤在身體內并不興風作浪，而且待到絕經以后，肌瘤絕大多數會逐漸萎縮。兵法云，不戰而屈人之“瘤”，善之善者也。為啥肌瘤會隨著絕經而逐漸萎縮？因為子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤，絕經后激素水平下降，肌瘤失去了維持存在的內在驅動力，自然會日漸萎縮甚至消失。

有癥狀——需要治療

那么具有哪些癥狀的肌瘤需要治療呢？主要有以下這些情況：

1.黏膜下的子宮肌瘤或其他造成宮腔增大、變形的子宮肌瘤，可以造成月經量過多、異常子宮出血，通常這些情況會造成或輕或重的貧血，需要治療。應當注意的是，這種情況需要甄別患者的異常出血是否由其他原因引起，例如子宮內膜病變、出凝血障礙等，避免誤判誤治。

2.增大的子宮可以造成壓迫癥狀，例如可以壓迫膀胱造成尿頻、壓迫直腸造成便秘等，影響到身心健康，需要予以治療。值得注意的是，過去曾把子宮大于類似孕10～12周作為手術指征，現在已經不單純把子宮大小本身作為治療指征，而是重點根據是否引起壓迫癥狀來決定是否予以治療。

3.子宮肌瘤造成痛經、腹痛等癥狀也應當考慮治療，但是這種情況需要注意排除其他原因造成的痛經、腹痛，如子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥等。

4.還有一些比較罕見的癥狀，如漿膜下子宮肌瘤扭轉造成的急腹癥、黏膜下子宮肌瘤造成的感染、子宮肌瘤變性造成的腹痛發燒等，也需要治療。

懷疑惡變——需治療

說到變性，就不得不提起子宮肌瘤需要治療的第二類指征：懷疑惡變。

首先申明，“變性”不等于“變惡性”，各位在聽到大夫說“懷疑變性”時不要馬上如臨大敵心驚肉跳。變性一般是指良性變化，如紅色變性、囊性變、鈣化等，惡性變化則一般稱之為“惡變”，而不是“變性”。

子宮肌瘤的變性有很多種，如多見于妊娠期的紅色變性、多見于老年婦女的鈣化、生長較快的子宮肌瘤常見的囊性變，等等。這些變性，都屬于良性變性，雖然常常會引起癥狀而需要治療，但并非惡性變化，無須過度擔心。

子宮肌瘤的惡變通常稱之為子宮平滑肌瘤肉瘤變，相對應的惡性情況是子宮平滑肌肉瘤。

子宮肌瘤的惡變率是很低的，一般認為不超過1%，廣大肌瘤患者大可不必恐慌，只需定期復查即可。通常認為子宮肌瘤惡變或子宮平滑肌肉瘤的發生是有一些征兆可以注意的，如子宮肌瘤增長迅速（并沒有確切的數字標準）、癥狀惡化（經量突然增多、不規則出血、痛經加劇、明顯消瘦）、絕經后子宮肌瘤明顯增大等。如有以上表現，宜及時就診，不能排除惡變的，需要及時治療。

再次強調，這些表現并沒有明顯的特異性，患者不必自己嚇唬自己，具體判斷應當交予專科醫生會診，無須為某項可疑征象而恐慌不已。況且，子宮肌瘤即便惡變，適當診治后的預后也是相當好的，并非世界末日。

與妊娠相關——治療

如果子宮肌瘤可能造成不孕或流產、早產，則需要治療。既往認為，子宮肌瘤大于4公分者，宜考慮先手術剔除肌瘤再妊娠，小于4公分者則可考慮直接嘗試妊娠。現在則認為，肌瘤大小并非決定因素，而是主要看肌瘤位置及其對宮腔的影響，以及患者有無不良孕產史。一般來說，子宮肌瘤的位置比大小更能影響妊娠。

通常，黏膜下子宮肌瘤和導致宮腔變形的肌壁間子宮肌瘤，宜考慮行子宮肌瘤剔除手術后再嘗試妊娠。對于有不孕或反復流產，不能排除是肌瘤造成的，在排除其他原因后，可以考慮進行子宮肌瘤剔除手術后再嘗試妊娠。強調一句，對于這類患者，在手術前務必先請生殖內分泌醫生會診，以排除其他原因造成的不良孕產狀態，避免徒勞。

治療——3種方法可選

那么，對于需要治療的子宮肌瘤，如何進行治療呢？有3種方法可選。

藥物

使用一些激素相關性藥物以達到抑制子宮肌瘤生長的目的。目前最常用的是促性腺激素激動劑，商品名多種多樣。也有使用米非司酮（RU486）等藥物以及使用含活性藥物的避孕環的（以曼月樂多見）。不過，藥物只能短期使用，往往只能起到暫時的作用。因而，通常藥物只用于暫時緩解癥狀、縮小肌瘤為進一步的手術治療創造條件，或者用于暫時不宜手術的患者以達到姑息目的，對于少許臨近絕經期且極度抗拒手術的患者，藥物可以達到及早進入絕經狀態的目的。

介入治療

子宮肌瘤的動脈栓塞治療、射頻消融治療、高強度聚焦超聲治療（HIFU，海扶刀）等，方式的選擇根據患者的自身情況選擇。

手術治療

分為子宮肌瘤剔除術和子宮切除術。子宮肌瘤剔除術的優點在于保留器官，主要缺點在于殘留與復發；子宮切除術的主要優缺點與之正好相反。具體而言，子宮肌瘤剔除術后，單一肌瘤的復發率大約30%，多發肌瘤的復發率在60%以上，但復發患者的再次手術率一般不高于10%。子宮切除術后還有一個顧慮就是卵巢功能的衰退可能提前。