兒聯體探路者，讓更多孩子看到好醫生

黃祺

上海市兒童醫院從2012年開始的兒聯體探索，正在慢慢改變區域中基層醫院的兒科服務質量，解決最實際的兒科看病難題。

“兒科醫院人噶許多，孩子太可憐了。我們小時候掛急診，都是哪個醫院近去哪個。地段醫院都是有兒科的，可是現在很多醫院就沒有了。”說這段話的，是中央政治局委員、上海市委書記韓正。

兩年前的上海市兩會上，韓正談得最多的話題，是兒科看病難。這些年，每到季節交替兒童常見病高發的時期，上海各家醫院兒科就會人滿為患，帶孩子看常見的感冒發燒，排隊一兩個小時是起碼的。

兒科的看病難，讓家長怨聲載道，兒科醫生也苦不堪言。

韓正在這一年的兩會上承諾，“十三五”期間必須解決兒科看病難問題。

兒科看病難，是眾多因素共同作用的結果。上世紀90年代后，中國大城市新生兒人數大幅度下降，兒科病人少，逐漸萎縮，很多綜合性醫院關閉了兒科;另一方面，兒科醫生收入相對較低，也造成了一些兒科醫生的流失。

為了應對兒科的困局，早在2012年，上海市兒童醫院就已經根據現實需求，探索與二級醫院、社區醫院的聯合，將優質的兒科醫療資源下沉到基層醫院，這不僅讓更多患兒可以方便地看到兒科專家，同時也提升了基層醫院兒科的專業服務能力。

2016年，根據上海市衛計委的統一部署，上海成立東、西、南、北、中五大兒科醫療聯合團隊，上海市兒童醫院承擔了組建西部兒科聯合團隊的建設任務，同時配合瑞金醫院參與中部兒科聯合團隊的組建。

上海市衛計委主任鄔驚雷對兒科醫聯體的定義是：這不是傳統意義上的醫療資源聯合，更是信息的聯合、培訓的聯合、規范的聯合、標準的聯合。作為上海市兒聯體的探路者，上海市兒童醫院正是從這幾個方面進行著自己的嘗試。在之前輸出優勢學科、派出專家、搭建遠程網絡協作平臺的基礎上，上海市兒童醫院還將在兒聯體中開設區級醫院示范門診，提供同質化服務，對社區全科醫生提供兒科臨床適任能力的規范化培訓。

上海市兒童醫院從2012年開始的兒聯體探索，正在慢慢改變區域中基層醫院的兒科服務質量，解決最實際的兒科看病難題。

兒聯體下，南翔醫院的變化

南翔醫院兒科病房里正在進行遠程查房，屏幕另一端是兒童醫院的專家。

2016年國慶假日的一個下午，嘉定區南翔醫院產科，一對雙胞胎嬰兒出生了。可是分娩中，第二個寶寶卻出現險情——出生后，孩子沒有哭聲，面色青紫，無呼吸，心跳每分鐘50次。這是新生兒重度窒息的表現，孩子正在遭遇生死考驗。如果不能得到及時的搶救，孩子很可能死亡或者留下不可逆轉的后遺癥。

當時，南翔醫院沒有新生兒專用的搶救單元，無法進行更加深入的處置。南翔醫院兒科主任董蔚，以最快的速度趕到現場組織搶救，同時，她開始聯系兒童醫院，如果孩子能夠及時轉院到兒童醫院新生兒科搶救，效果會更有保證。

兩年之前的2014年，嘉定衛計委與上海市兒童醫院簽約成立“上海市兒童醫院兒科聯合團隊”，南翔醫院成為首批合作成員單位。古猗園旁的南翔醫院是一家二級甲等綜合性醫院，建立于1948年，是周邊居民看病的首選。嘉定區是人口導入區，年輕人多，兒童多，南翔醫院每年兒科門診量大約12萬人次，是嘉定區重點學科。

聯合團隊建立后，兒童醫院呼吸科主任陸敏主要對接南翔醫院，提升兒內科尤其是兒童呼吸系統疾病的服務質量。同時，兒童醫院面向南翔醫院開通了危重新生兒的綠色搶救通道，為新生兒安全提供了保障。

面對情況危急的小嬰兒，董蔚主任首先就想到了兒童醫院的危重新生兒搶救通道。董主任電話向兒童醫院新生兒科裘剛主任、龔小慧主任求助，兩位主任電話里了解情況后，認為應盡快轉運到兒童醫院進行亞低溫治療。

這個時候，南翔醫院已聯系120前來轉運。急救中心的急救車，主要滿足成人患者的需求，而新生兒轉運需要特殊的設備和專科醫生，因此，120急救車必須要先到兒童醫院接上醫生、護士和移動新生兒暖箱，再到南翔醫院接嬰兒。

這樣一來，急救車到醫院還有一段時間，南翔醫院沒有新生兒搶救的專業條件，對這類病人的處置經驗也不充足，為此，董主任再搬“救兵”——兒童醫院新生兒科宋之君醫生。

宋之君醫生家住在南翔醫院附近，是兒童醫院嘉定區兒聯體“兒科助力志愿者嘉定小分隊”的隊長，兒童醫院招募了一些本院醫生作為志愿者，按照醫生們的家庭住址，安排他們對應各區兒聯體，這樣，兒聯體醫院如果有緊急的需求，也可以呼叫到兒童醫院的醫生快速趕到現場。

宋醫生下班在家，接到電話，立即到南翔醫院，與兒科醫生一起對患兒進行搶救，穩定生命體征，做好了轉院的準備。

這場驚心動魄的搶救，最終得到了患兒順利轉院，得到有效救治后痊愈出院的完美結果。截至目前，南翔醫院通過兒聯體接共接診近1000名患者，并成功救治重癥肺炎、合并心栓、重癥哮喘等疑難雜癥患者。

兒聯體的合作，是一種立體的合作方式。在南翔醫院，呼吸科的改變是最明顯的。

哮喘是兒童常見疾病，但診治哮喘為專長的兒科醫生并不多，過去，嘉定的患兒要看哮喘專科門診，必須到十多公里外的市中心就醫。現在，陸敏主任每周坐診南翔醫院，患者只要在這個時間掛號，就可以得到專業的治療。

對于整個呼吸科醫護人員來說，陸敏主任帶來的是最新的呼吸科治療經驗和規范。陸敏定期為南翔醫院醫護人員授課培訓和教學查房，這個周二的下午，陸敏授課的內容是《感染與兒童哮喘——從感染后咳嗽說起》。她從基層醫院常見的疾病切入，全面梳理了“慢性咳嗽”的疾病分類、發病機制、臨床特點以及治療經驗，詳細、透徹及多角度的解讀與經驗交流，引起了大家的共鳴。

教學之外，由兒童醫院呼吸科牽頭，嘉定區、普陀區多家單位參與的科研項目《學齡前兒童喘息性疾病居家規范化霧化吸入治療技術推廣》正式啟動，將推動治療的同質化和規范化。

六一前夕，兒聯體內首個標準化示范兒科門急診在南翔醫院揭牌，這個示范性的兒科標準化門急診，將在診療規范、入院指征、雙向轉診、專業協作、檢驗檢查共享等各方面實現同質化醫療服務。同時，兒童醫院專家部分號源將向南翔醫院開放，并逐步開通各類專家的遠程聯合專家門診功能，針對疑難雜癥召集多學科專家聯合會診。

南翔醫院的變化，是嘉定區醫療機構加入兒聯體后的一個縮影，到目前，兒童醫院5名正高職稱兒科醫生分別擔任嘉定區中心醫院、南翔醫院、安亭醫院等5家醫療機構兒科主任。據統計，兒科聯合團隊成立以后，嘉定兒科聯合體成員單位兒科門急診量增加了約10%。

今年，嘉定與兒童醫院還聯合對社區衛生服務中心的全科醫生進行兒科臨床能力的規范化培訓，未來各社區醫院也納入兒科醫聯體中，逐步緩解兒科看病難的問題。

5年探路，服務四區兒童

上海市兒童醫院醫聯體建設的首次嘗試，出現在2012年。

第一個區域合作，出現在普陀區，這是后來兒童醫院新院區的所在地，同時又是上海兒科資源比較貧乏的區域。在兒童醫院新院啟用前，醫院與普陀區4家區級醫院建立了兒科醫療聯合團隊，選擇了呼吸科、重癥醫學科和新生兒科三個優勢學科，與4家醫院的對應科室對接，幫助這些醫院提升學科水平。

醫院派出相關專業的主任專家對接每家醫院，這位主任每周要到這家醫院查房、教學。兒童醫院的繼續教育學習班，對聯合團隊的醫生不限名額免費開放;兒童醫院專家們的科研課題，也與對應團隊合作、帶動對方的科研建設;在遇到疑難雜癥時，兒童醫院的專家會及時為聯合團隊提供全方位的會診支持。

有了普陀區的經驗，2014年，兒童醫院又與靜安區、嘉定區分別建立了兒科聯合團隊，靜安區中心醫院、嘉定區的5家醫院，都成為了聯合團隊的成員。

對于生活在這些區域的市民來說，兒科聯合體帶來的最直觀的改變，首先是家門口也能看到兒科大專家了。呼吸科陸敏，重癥醫學科湯定華，新生兒科裘剛、龔小慧、黃綺薇，消化科張婷，中醫科李華……這些平常一號難求的兒科專家，如今都會定期在各區的醫院中坐診。

病情比較復雜的患兒，也可以不用奔波，就得到大專家們的會診，通過兒聯體獲得重癥病人收治綠色通道、開放門診號源、提供醫技檢查服務等等服務，真正實現了醫療資源的共享。

當然，兒聯體最大的價值，應該是讓區域內的醫院提高診療和科研水平，兒科人才得到培養和提升，才能從根本上環節兒科的看病難。為此，兒童醫院專家到對接醫院密集開展教學查房、討論疑難病例。

為了提升基層兒科醫生的業務能力，兒童醫院優先接受兒聯體所在區衛計委所屬醫療機構兒科專業人員進修及培訓。醫院主動邀請各成員單位免費參加兒童醫院組織的國際論壇和國家級繼續教育學習班，接收“兒聯體”醫務人員長期進修。

兒科人才緊缺，每個醫院里兒科醫生工作量都非常大，考慮到兒科臨床工作排班的實際困難，兒童醫院還特別開放非連續時間的“彈性進修”綠色通道，安排基層一線兒科醫護人員利用業余時間接受定向病種或定向技術的臨床學習。這種以需求為導向的彈性進修方式，受到了區級醫院兒科醫護人員的好評。

接下來，兒聯體區域中的區級醫院兒科門急診，將會面目一新。王淼介紹，依托上海市衛計委“標準化示范兒科門急診”建設項目，兒童醫院正在選擇一些醫院為試點，作出積極嘗試和探索。這些門診就像是兒童醫院的“連鎖機構”，兒科將在標識、醫務人員的著裝、就診流程、診療規范、兒科用藥等方面與兒童醫院同質化。到時候，患者在區級醫院中就診，無論是直觀的感受還是醫療質量，都將是與兒童醫院一樣的。

2016年5月10日，根據上海市衛計委的統一安排，上海市兒童醫院與靜安區、普陀區、嘉定區、長寧區四區衛計委及所屬16家區級醫院分別簽約，再次組建區域兒科醫療聯合體。“兒聯體”成員單位包括靜安區中心醫院、靜安區閘北中心醫院、上海市市北醫院、靜安區婦幼保健所、靜安區中醫醫院、普陀區中心醫院、普陀區人民醫院、普陀區利群醫院、普陀區婦嬰保健院、嘉定區中心醫院、嘉定區南翔醫院、嘉定區安亭醫院、嘉定區婦幼保健院、嘉定區中醫醫院、上海市同仁醫院、長寧區婦幼保健院。

9月20日，兒童醫院與瑞金醫院聯合，與黃浦區衛計委及黃浦區相關醫院簽約，共建上海市中部兒聯體。至此，一個覆蓋西部和中部的上海兒童醫院兒科醫聯體版圖逐漸完整，覆蓋近530萬人口。

制度創新，兒聯體從醫療延伸到公共衛生

在兒科聯合體實踐上積累了5年的經驗后，上海市兒童醫院已經開始探索將兒聯體的建設從醫療延伸到公共衛生領域，為兒童的身體健康，提供更加完整的服務。

2015年，由于廣軍院長領銜，兒童醫院依托兒科聯合團隊平臺，與上海市嘉定區婦幼保健院、上海市普陀區婦嬰保健院、上海市靜安區婦幼保健所共同申報并啟動第四輪“上海市加強公共衛生體系三年行動計劃（2015-2017年）”項目——“多學科合作的高危兒綜合管理”。

另外，醫院與靜安區教育局聯合開展“醫教結合”項目，對轄區內3000余名中小學生進行兒童多動癥、脊柱側彎等項目的篩查。

接下來，“兒聯體”還將探索建立在校學生創傷骨折急救綠色通道，最大限度地減小學生在校受傷后對身體健康的影響。

兒聯體是全新的嘗試，也考驗著醫院的制度保障。為此，兒童醫院也開始了自己的制度創新。

由于兒聯體牽涉到跨區的不同醫療機構，因此，兒聯體工作怎樣決策、怎樣協調，是首要的問題。上海市兒童醫院的做法是，由醫院相關領導、合作區縣衛生計生委相關領導成立領導小組，作為聯合團隊的最高議事機構，負責兒科聯合團隊方針、目標制定和政策保障。由上海市兒童醫院醫務部與區衛生計生委醫政科、各相關醫院醫務科負責聯合團隊日常工作，聯合團隊辦公室設在上海市兒童醫院醫務部。醫院建立兒科聯合團隊人員崗位職責、服務流程、工作規范等相關制度體系，實行同質化管理。

接下來，上海市兒童醫院的兒聯體，將推進“互聯網+”診療模式，建立醫生信息、床位信息、病人信息共享系統，為合作提供信息支撐。醫院已與嘉定區衛計委信息中心通過專網或互聯網進行數據交互、互聯互通，搭建“兒童-嘉定兒聯體云”，探索聯合體內區域醫療信息共享、資源共享，推進互聯網兒童健康服務。

上海市兒童醫院在兒聯體建設上探索5年后，現在，優質兒科資源下沉、優勢學科帶動區域醫院學科發展的效果，已經逐漸顯現出來。當基層兒科醫療水平提升、雙向轉診通道暢通后，帶孩子看病的體驗，已經與過去大為不同。

上海市兒童醫院（上海交通大學附屬兒童醫院）兒科醫療聯合體

靜安區

靜安區中心醫院

靜安區閘北中心醫院

上海市市北醫院

靜安區中醫醫院

靜安區婦幼保健所

嘉定區

嘉定區中心醫院

嘉定區南翔醫院

嘉定區安亭醫院

嘉定區婦幼保健院

嘉定區中醫醫院

普陀區

普陀區中心醫院

普陀區人民醫院

上海市普陀區利群醫院

普陀區婦嬰保健院

長寧區

上海市同仁醫院

長寧區婦幼保健院