治乙肝 何時能停藥

劉傳苗+張欣欣

患者提問：我是一名乙肝患者，今年32歲，自幼被查出乙肝“大三陽”，以前因肝功能正常一直沒有治療。一年前，我出現乏力、食欲不振等癥狀，檢查發現ALT（丙氨酸轉氨酶）升到1000多單位，HBV DNA定量在106國際單位/毫升，在醫生建議下開始服用恩替卡韋抗病毒治療。半年前復查，發現肝功能恢復正常、HBV DNA已轉陰。像我這種情況，什么時候能停藥？

專家回答：HBeAg（乙肝病毒e抗原）陽性的慢乙肝患者，應用口服抗病毒藥物，在達到HBV DNA低于檢測下限、ALT恢復正常、HBeAg轉陰后，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復查一次）仍保持不變，可考慮停藥，總療程在4年。延長療程可以減少復發，停藥后仍需定期復查。

患者提問：我患有慢性乙肝、肝硬化，從2003年開始口服拉米夫定抗病毒治療，HBV DNA一直正常，也沒有并發癥出現，現在是不是可以停藥？

專家回答：根據2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》，病情已經進展至肝硬化的患者，需要長期抗病毒治療，不宜停藥。你的抗病毒治療效果很好，不需要換藥，應定期復查。

抗病毒治療是慢性乙肝的根本治療方法，符合抗病毒治療適應證的患者都應及時接受規范治療。目前，抗乙肝病毒藥物分為兩類。一類是干擾素（普通干擾素、長效干擾素），其優點是療程相對固定，HBeAg、HBsAg（乙肝病毒表面抗原）血清轉換率相對較高且應答持久，具有調節免疫和抗病毒雙重功效；缺點是需要注射、價格較高、不良反應較多等（流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常等），有妊娠、精神病、酗酒、失代償期肝硬化、甲狀腺疾病等禁忌證。另一類是核苷（酸）類藥物，其優點是三性——“有效性、易行性、安全性”；其缺點是療程長且不固定、可能發生病毒耐藥、停藥后易復發等。目前中國市場上的抗病毒藥物有拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯等。對于初始抗病毒治療的患者，2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》優先推薦使用恩替卡韋和替諾福韋酯。

抗乙肝病毒治療過程中，何時停藥、怎么停藥，是患者普遍關注的問題。

應用干擾素的患者 “指南”推薦的療程為1年。如果治療過程中有望出現HBsAg陰轉，可增加療程。有研究顯示，延長PegIFN-α（聚乙二醇干擾素-α）療程至2年，可提高治療應答率。

應用核苷（酸）類藥物

1.“大三陽”患者 總療程至少4年，在達到HBV DNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復查一次）仍保持不變者，可考慮停藥，延長療程可減少復發。

2.“小三陽”患者 治療后HBsAg轉陰且HBV DNA檢測不到，再鞏固治療1年半（經過至少3次復查，每次間隔6個月）仍保持不變時，可考慮停藥。

停藥后3個月內，患者應每月檢測1次肝功能、乙肝病毒血清學標志物及HBV DNA；之后每3個月檢測1次，至少隨訪1年時間，以便及時發現肝炎復發及肝臟功能惡化。此后，持續ALT正常且HBV DNA低于檢測下限者，應至少每年進行一次HBV DNA、肝功能、AFP（甲胎蛋白）和肝臟超聲檢查。