Pie—crusting技術結合持續封閉式負壓引流治療Morel—Lavallée損傷

莊培峰+黃建軍+王小勇

【摘要】 目的：探討應用Pie-Crusting技術聯合持續封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療Morel-Lavallée損傷的療效。方法：選取2011年1月-2015年12月收治的15例Morel-Lavallée損傷的患者。應用Pie-Crusting技術聯合持續封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療15例Morel-Lavallée損傷。結果：15例患者術后5～7 d去除封閉式負壓引流，損傷部位的皮膚無缺血壞死。引流量390～1750 mL，平均720 mL，患者均無感染跡象。所有患者術后獲得隨訪6～27個月，平均15.2個月，無復發及深部感染，皮膚表面無明顯疤痕組織增生。結論：Pie-Crusting技術聯合VSD治療Morel-Lavallée損傷安全、有效，為骨折早期手術提供必要軟組織條件。

【關鍵詞】 Morel-Lavallée損傷； Pie-crusting； 持續負壓封閉引流術； 治療

【Abstract】 Objective：To investigate the effectiveness of Pie-crusting conjunction with vacuum sealing drainage（VSD） in the Morel-Lavallée lesion.Method：From January 2011 to December 2015，15 cases of Morel-Lavallée injury were treated.Application of combined Pie-crusting conjunction with vacuum sealing drainage（VSD） were used to treat 15 cases of Morel-Lavallée lesion.Result：All patients removed the vacuum sealing drainage（VSD） after 5-7 days，and no ischemia injury of skin necrosis.The drainage volume was 390-1750 mL，average 720 mL.All patients were with no signs of infection.All patients were followed up for 6-27 months（mean 15.2 months） after operatively，their wounds had primary healing，no infection occurred，and the skin surface have no obvious scar tissue hyperplasia.Conclusion：Pie-crusting conjunction with vacuum sealing drainage（VSD） in the Morel-Lavallée lesion is safe and effective，and it can provide necessary soft tissue conditions for fracture early surgery.

【Key words】 Morel-Lavallée injury； Pie-crusting； Vacuum sealing drainage； Treatment

First-authors address：Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde 352100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.017

1863年，法國醫生MauriceMorel-Lavallée報道了一個從運行的列車上墜落的患者創傷后出現了大腿筋膜層的積液，而后由Letournel和Judet將類似的閉合軟組織脫套傷命名為Morel-Lavallée損傷（Morel-Lavallée Lesion，MLL）[1]。MLL常見于車禍、重物砸傷患者，近年有報道見于運動損傷[2]。損傷部位最常見于股骨大粗隆/髖關節外側，骨盆、大腿、膝也是常見部位。由于創傷后腔隙形成增加感染及皮膚壞死的風險，且損傷如未在急性期得到治療，局部易形成假性滑囊，造成反復積液，故應早期處理[3]。但目前對于MLL的治療方案仍存有爭議，主要有三種：保守的物理治療，微創治療，開放性治療。各個方案均存有不足之處。筆者自2011年1月-2015年12月，應用Pie-Crusting技術聯合持續封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療15例MLL，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共15例患者，男11例，女4例；年齡14～65歲，平均28.5歲；致傷原因：車禍外傷10例，重物壓傷4例，擠壓傷1例；合并骨折部位：骨盆骨折6例，髖臼骨折5例，股骨粗隆間骨折2例，股骨粗隆下骨折1例，股骨干骨折1例；損傷分布部位：股骨粗隆部6例，臀部5例，股骨粗隆部及大腿前、外側3例，同時累及股骨粗隆部、大腿前、外側及臀部1例。損傷面積12 cm×10 cm～40 cm×25 cm，平均27 cm×16 cm。所有患者均在創傷后24 h內入院，患者入院后根據病情先予以補液、擴容、鎮痛等對癥支持處理，待患者生命征平穩后治療MLL，手術可在局麻或腰麻下進行。所有患者均在創傷后3 d內進行清創治療。

1.2 方法 麻醉后常規消毒鋪巾，平行于二期擬行骨折內固定的切口，根據損傷面積，采用Pie-Crusting，即餡餅皮技術作多個長約1.0 cm、間距2.0 cm皮膚全層切口，切口呈平行、交錯成網狀，使用負壓吸引器吸除腔內的積血、積液及壞死組織。通過切口插入刮匙，搔刮皮下脂肪和筋膜表面，盡量徹底清除壞死組織，清創用大量生理鹽水沖洗創腔至沖洗液顏色變清。最后，損傷部位表面皮膚覆蓋VSD材料并貼膜，持續負壓吸引，注意是否漏氣。記錄術中損傷部位的總引流量，常規取積液做細菌培養。因本研究主要觀察MLL皮膚軟組織情況，故未對伴發骨折的治療進行分析。

1.3 術后處理 術后常規使用頭孢類抗菌素24 h，創腔保持負壓0.017～0.060 MPa持續吸引，注意觀察引流管是否通暢，引流管如發生堵塞應及時沖洗；若引流不暢情況較為嚴重，經沖洗等床旁操作無法解決則需進手術室再次清創、更換引流材料。記錄每日吸引量，當總引流量<20 mL/24 h，拔除引流管。

2 結果

本研究15例患者術中引流量390～1750 mL，平均720 mL。所有患者均常規行積液細菌培養，僅1例患者積液培養結果呈陽性，病原菌為表皮葡萄球菌，但該患者局部皮膚無紅腫、皮溫升高、壓痛等感染跡象，感染指標正常，考慮為污染菌可能。所有患者術后引流通暢，未出現因引流管嚴重堵塞行更換引流處理，術后5～7 d拔除引流管。所有患者手術切口Ⅰ期愈合，MLL損傷部位的皮膚無感染、缺血壞死，局部觸診皮膚無漂浮感，皮膚與筋膜層無相對滑動，皮下組織與筋膜層愈合，復查彩超顯示局部無腔隙殘留及皮下積液。所有患者術后均獲得隨訪，隨訪時間6～27個月，平均15.2個月，無復發及深部感染，皮膚表面無明顯瘢痕組織增生。

3 討論

Morel-Lavallée損傷（Morel-Lavallée Lesion，MLL）是由于暴力打擊或突然剪切力作用于具有堅實筋膜的皮膚表面，導致局部皮膚、皮下組織與筋膜分離，從而形成閉合性腔隙，腔內大量的壞死脂肪組織、血液或淋巴液等聚積。由于其早期的表現主要為局部的挫擦傷，有些患者的MLL創腔形成往往需要幾天甚至幾年的時間[4]。且MLL多合并有嚴重骨折或其他部位損傷，因此臨床醫生在初步評估患者病情時更多地關注于骨折或其他危及生命的損傷，往往造成MLL漏診或延遲診斷，文獻[5]報道MLL漏診率達30%甚至更多。而MLL一旦漏診，容易引起局部感染及皮膚壞死的，嚴重者可引起感染性休克，且MLL往往合并骨折，如發生局部皮膚壞死、感染，可導致骨折內固定治療延遲、無法手術治療或出現內固定周圍感染。因此，臨床上對于此類暴力外傷的患者，需提高警惕，避免漏診。

MLL的診斷通常是基于臨床體格檢查，其臨床體征主要表現為局部皮膚活動度增加、皮下出現波動感、皮膚感覺減退，再結合局部的挫擦傷痕，基本可以診斷[6]。如臨床體征不明顯，但根據受傷機制，臨床上高度懷疑MLL的患者，則可通過輔助檢查來明確，MLL輔助檢查主要為CT、彩超、MRI，其中MRI是診斷的首選[7]。因MRI預約周期較長，往往導致錯失最佳治療時期，因此局部彩超檢查在臨床更易操作。但根據Nickerson等[8]研究，急性MLL輔助檢查與查體相對比并未展現出其優勢，在慢性MLL的病例中，輔助檢查有助于與軟組織腫瘤鑒定，并能明確MLL范圍及明確是否有假性滑囊形成。

MLL治療方案雖仍未形成共識，但目前大多數學者不推薦保守治療，總體趨向手術治療。大多數作者認為，一旦MLL診斷確定，血腫及任何壞死組織就必須被徹底清除，如MLL超過7 d未治療，則感染、皮膚壞死等并發癥幾率增加，并有可能導致敗血癥危及生命[9]。但是手術方法仍存在爭議，目前常用的方法有：（1）開放清創：Hak等[10]采用徹底開放清創病灶，術后傷口保持開放引流的方法治療24例MLL患者，其中6例經多次擴創后關閉傷口，3例采用植皮術。而Carlson等[11]提倡徹底清創后采用內縫合的方法消除創腔間隙，他們采用該方法治療22例MLL患者，只有2例發生皮瓣邊緣壞死。Kohler等[12]采用切開廣泛病灶清創，使用負吸海綿充填腔隙，關閉傷口進行持續負壓吸引，這種方法雖然降低了局部病灶的感染率，但仍有較高的皮膚壞死率。（2）微創引流：Tseng等[13]采用經皮小切口清創，創腔放置引流管，術后持續負壓吸引的治療方法，他們采用該方法治療19例患者，所有患者創腔均得到愈合，患者未發生皮膚壞死、感染，隨訪6個月無1例出現深部感染，同時筆者建議創傷后3 d內手術以減少感染、皮膚壞死。但Zhong等[14]重復該方法治療8例延遲診斷的患者，因導管阻塞，6例接受2次清創，2例接受3次清創，2例出現皮膚壞死，接受2期植皮手術。梁彥等[3]認為相對小的吸引針頭和血凝塊存在，使得壞死物質無法徹底清除，殘留的物質為細菌繁殖提供了良好培養基，容易引起感染。（3）促硬化藥物注射：Luria等[15]報道了采用向MLL創腔內注射滑石粉的方法治療4例穿刺或引流治療失敗的患者，結果

3例治愈1例感染，后續有學者運用該技術向創腔注射乙醇、多西環素治療慢性MLL損傷，總的成功率達到95.7%，但是這些患者都沒有合并骨折，同時運用該技術的學者均強調加壓包扎的重要性[16-17]。

目前觀點認為：早期手術，術中徹底清除創腔的血腫、壞死組織，有效加壓包扎，使皮下層與筋膜層之間的緊密附著是促進MLL治愈的關鍵，即使殘存少量的腔隙和液體也會阻礙愈合過程從而導致液體的重新積聚[18]。本研究所采用的Pie-Crusting技術聯合持續封閉式負壓引流治療MLL具有以下優點：（1）通過采用多個小切口的Pie-Crusting技術對創腔壞死組織進行徹底清除，既能避免了如開放清創破壞皮瓣血運，又避免了單個小切口清創不徹底、引流不通暢，可保證不留腔隙、充分引流，且Pie-Crusting切口與二期內固定切口平行，不影響二期內固定切口的選擇；（2）MLL多伴有局部嚴重碾挫傷，導致局部真皮層及皮下組織毛細血管網挫傷、閉塞，采用Pie-Crusting技術全層切開損傷部位皮膚軟組織，有利于挫傷部位血管內淤血及部分血栓流出，有助于皮下毛細血管網的重建修復，進而改善循環，而且因皮膚毛細血管網相互交錯貫通，切斷部分血管并不會影響真皮層血運，不會導致皮膚壞死幾率增加；（3）既往作者采用內置負壓引流材料的方法對創腔進行引流取得不錯的臨床效果，但如果采用內置負壓引流材料，則至少需兩次手術，第一次清創后創腔填滿負壓引流材料，第二次清創后創腔填塞一半材料，去除負壓引流材料后需縫合切口、加壓包扎，而本研究采用的方法可外置負壓引流材料，既可及時地將MLL病灶內的滲液、壞死組織引流，保證了創腔壓力使得皮下層與筋膜層之間的緊密附著，又避免因更換引流材料而多次手術，減少患者痛苦及經濟壓力，且切口無需二期縫合。本研究15例患者均獲得良好的軟組織愈合，為內固定手術創造良好的軟組織條件。盡管有的學者主張采用封閉式負壓引流聯合內固定一期治療骨盆及髖臼骨折合并Morel-Lavallée損傷，并取得較好的臨床效果[19]。但根據創傷控制理論，筆者主張早期處理軟組織損傷，待患者病情相對穩定后再行骨折內固定并盡可能微創治療，避免因一期行骨折內固定和處理軟組織損傷而造成患者的二次傷害，同時避免了因等待患者的病情穩定而錯過處理軟組織損傷的最佳時機[20]。

綜上所述，本研究所采用的Pie-Crusting技術聯合持續封閉式負壓引流在治療MLL中有良好的臨床效果，為臨床上提供一種新的治療手段。但是由于病例數較少，缺乏大樣本多中心研究，且本研究未對骨折損傷類型及內固定情況進行相關性分析，對于骨折內固定方式及手術最佳的手術時機的選擇還需進一步的研究。

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（收稿日期：2017-03-03） （本文編輯：周亞杰）