腹腔鏡下腎上腺手術對腎上腺腫瘤的療效及安全性分析

王青富

（南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院 泌尿外科，河南 南陽 473000）

腹腔鏡下腎上腺手術對腎上腺腫瘤的療效及安全性分析

王青富

（南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院 泌尿外科，河南 南陽 473000）

目的 探討腹腔鏡腎上腺手術對腎上腺腫瘤的治療效果及其安全性。方法 以2013年3月-2016年3月在該院接受治療的90例腎上腺腫瘤患者為觀察對象。并根據患者意愿分為腹腔鏡組（48例）和開腹組（42例），觀察兩組患者的手術一般情況，比較兩組患者術后炎癥細胞因子水平、胃腸道積分、并發癥和復發率情況。結果 腹腔鏡組患者的手術時間、住院時間、腸道功能恢復時間、術后拔管時間和術后引流量均少于開腹組（P ＜0.05）；手術前，兩組患者白細胞（WBC）、中性粒細胞比率（NEU%）、C反應蛋白（CRP）和血清白細胞介素-6（IL-6）水平差異無統計學意義，手術后第1、3和5天，兩組患者的WBC、NEU%和IL-6水平均有所下降，但腹腔鏡組下降更為明顯。而兩組患者的CRP濃度在手術后第1天均經歷一個高峰期，之后的第3天和第5天較術后第1天下降，但都高于手術前，腹腔鏡組患者術后各個時段的CRP濃度均低于開腹組（P ＜0.05）；手術后，腹腔鏡組患者腸鳴音、腹脹痛和胃腸道反應積分均明顯低于開腹組（P ＜0.05）；腹腔鏡組術中腹膜損傷發生率和術后腹膜后血腫、切口感染、切口疝和腎上腺皮質功能低下發生率明顯低于開腹組（P ＜0.05），兩組術后復發率無明顯差別（P ＞0.05）。結論 腹腔鏡腎上腺手術術式簡單，可減少術中出血量，降低術后并發癥發生率，值得在臨床推廣應用。

腹腔鏡；腎上腺；炎癥細胞因子

腎上腺是人體重要的內分泌腺體，其周圍臟器毗鄰關系復雜、血管豐富迂回，該部位的手術難度大、風險高。當腎上腺發生良性腫瘤后，一般建議采取手術方法切除病灶。傳統的開放性手術切口往往較大，易損傷胸膜。術中如術野顯露不夠充分，也會導致腎上腺尋找和暴露困難。且開放性手術創傷大，患者術后恢復較慢，存在著一定的弊端[1]。

近年來隨著腹腔鏡手術技術的發展，其在臨床各領域均得到了廣泛的應用，以其微創、安全、 有效等優點而受到臨床的廣泛認可。自20世紀90年代腹腔鏡技術在泌尿外科應用于腎上腺手術后，經過幾十年的發展和完善，腹腔鏡腎上腺手術技術己日漸成熟，在臨床的應用也越來越多。腹腔鏡手術經腹膜后入路，病灶暴露簡便、直接，同時受腹腔內臟器影響小，對腎上腺的解剖分離和暴露更簡單[2]。本研究探討了腹腔鏡腎上腺素手術的手術方法和優勢。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月-2016年3月在本院接受治療的腎上腺腫瘤患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18周歲；②經B超、CT或MRI診斷為腎上腺腫瘤；③無嚴重出凝血障礙。排除標準：①不符合納入標準者；②近期接受過腹部手術的患者；③合并其他系統嚴重疾病者。根據納入排除標準共納入研究對象90例。其中，腹腔鏡組48例，男32例，女16例，年齡32～65歲，平均（48.35±8.26）歲；開腹組42例，男28例，女14例，年齡31～67歲，平均（48.64± 7.28）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面無明顯差別，具有可比性。本項研究經醫院倫理委員會評審通過，且所有患者均知情同意。

1.2 方法

腹腔鏡組患者接受氣管插管全身麻醉，取健側臥位。選擇腋后線與肋緣交界處作為穿刺點。鈍性分離后置入氣囊，充氣800 ml維持3 min。建立腹膜后間隙。分別于腋后線與肋緣交界處、腋前線肋緣下、腋中線骼棘上2 cm處置入Trocar。經腋中線操作孔置入腹腔鏡。建立二氧化碳CO2氣腹，壓力設置12 mmHg。沿腰大肌向頭端分離，去除術野周圍脂肪，打開Gerota筋膜。自腎上腺腫瘤外側向下分離脂肪、結締組織，向腎上腺內側游離。向下牽引腎臟，顯露腎上腺區域，分離腫瘤供血血管，以鈦夾夾閉后切斷。切除組織放入標本袋取出。經腋前線穿刺孔放置引流管。釋放氣腹，縫合切口。

開腹組患者接受氣管插管全身麻醉，取第12肋下緣或第11肋間切口，根據需要適當延長。沿切口方向切開背闊肌、腹外斜肌、后鋸肌、肋間外肌、肋間內肌，避免損傷肋間神經等。將肋間內肌向后上方推開，進入腎周間隙后剪開腎周筋膜，分離脂肪囊，將腎上極下壓，找到腎上腺腫瘤后潛行剝離，結扎周圍血管，將腫瘤完整切下，留置引流管，逐層縫合切口。

1.3 評價指標

觀察兩組患者手術一般情況，比較兩組患者術后相關實驗室指標：白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞比率（neutrophil ratio，NEU%）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C蛋白反應（C-reactive protein，CRP）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平；并發癥（術中和術后并發癥）和復發情況。胃腸道癥狀積分的評定[3]：①腸鳴音積分評分標準：3分：腸鳴音消失；2分：腸鳴音活躍；1分：腸鳴音正常；②腹部脹痛積分評分標準：3分：重度腹脹伴嘔吐；2分：中度腹脹伴惡心；1分：輕度腹脹；0分：無腹脹感覺；③胃腸道積分評分標準：3分：嘔吐3次以上；2分：嘔吐1或2次；1分：惡心無嘔吐；0分：無胃腸道反應。

1.4 統計學方法

所有數據經雙人錄入后采用SPSS 11.5統計軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用例或百分率表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況的比較

腹腔鏡組患者的手術時間、住院時間、腸道功能恢復時間、術后拔管時間和術后引流量均少于開腹組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術前后相關實驗室指標的比較

手術前，兩組患者WBC、NEU%、CRP和IL-6水平無差異，術后第1、3和5天，兩組患者的WBC、NEU%和IL-6水平均有所下降，且腹腔鏡組低于開腹組（P ＜0.05）。兩組患者的CRP濃度在手術后第1天均經歷一個高峰期，之后的第3天和第5天較術后第1天下降，但都高于手術前，腹腔鏡組患者術后 各個時段的CRP濃度均低于開腹組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后胃腸道積分的比較

手術后，腹腔鏡組患者腸鳴音、腹脹痛和胃腸道反應積分均明顯低于開腹組（P ＜0.0 5）。見表3。

2.4 兩組患者術后并發癥發生率的比較

腹腔鏡組術中腹膜損傷發生率和術后腹膜后血腫、切口感染、切口疝和腎上腺皮質功能低下發生率明顯低于開腹組（P ＜0.05），兩組術后復發率無明顯差別（P ＞0.05）。見表4。

表1 兩組患者手術一般情況的比較 （±s）Table 1 Comparison of the general situation of operation between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術一般情況的比較 （±s）Table 1 Comparison of the general situation of operation between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 住院時間/d 腸道功能恢復時間/d 術后拔管時間/d 術后引流量/ml腹腔鏡組（n =48） 66.58±6.25 6.62±2.26 1.45±0.85 2.78±1.11 91.56±5.98開腹組（n =42） 75.63±5.98 9.57±2.67 3.87±1.13 4.23±1.23 201.85±11.36 t值 10.65 4.26 3.56 3.12 17.60 P值 0.000 0.018 0.025 0.034 0.000

表2 兩組患者手術前后實驗室相關指標的比較 （±s）Table 2 Comparison of laboratory related indexes of the two groups before and after operation （±s）

表2 兩組患者手術前后實驗室相關指標的比較 （±s）Table 2 Comparison of laboratory related indexes of the two groups before and after operation （±s）

組別 WBC/（×109/L） NEU% CRP/（mg/L） IL-6/（μg/L）開腹組（n =42）手術前 13.17±4.14 87.23±10.56 18.47±3.56 0.86±0.23術后第1天 11.53±3.22 81.25±10.24 29.72±4.23 0.68±0.18術后第3天 9.85±2.78 76.47±9.91 26.63±3.84 0.56±0.21術后第5天 6.35±2.26 73.52±9.13 22.41±3.91 0.35±0.14腹腔鏡組（n =48）手術前 12.89±4.18 86.77±11.35 19.12±2.87 0.86±0.25術后第1天 10.07±4.23 78.62±10.23 27.21±4.17 0.51±0.13術后第3天 8.54±2.27 74.34±9.49 24.32±4.21 0.39±0.12術后第5天 6.11±1.26 69.12±8.54 20.24±3.74 0.21±0.10

表3 兩組患者手術前后癥狀積分的對比表 （分，±s）Table 3 Comparison of symptom scores of the two groups before and after operation （score，±s）

表3 兩組患者手術前后癥狀積分的對比表 （分，±s）Table 3 Comparison of symptom scores of the two groups before and after operation （score，±s）

組別 腸鳴音積分 腹脹痛積分 胃腸反應積分開腹組（n =42） 2.28±0.53 1.64±0.45 0.82±0.24腹腔鏡組（n =48） 1.65±0.26 0.85±0.22 0.54±0.17 t值 20.27 10.78 6.45 P值 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者術后并發癥發生率的比較 例Table 4 Incidence of postoperative complications in the two groups n

3 討論

手術是臨床治療腎上腺腫瘤的首選治療方案，在臨床上具有內分泌功能、可疑惡性、腫瘤直徑超過4 cm、原發瘤有效控制的孤立轉移瘤、直徑＜4 cm的無功能瘤均可采用手術治療。但由于腎上腺解剖位置較深，臨近大血管主干、膈肌等重要結構，傳統的開放性手術經腹腔途徑，操作空間大、解剖結構易辨認，但開放性手術創傷大，對腹腔內臟器干擾大，術后并發癥多，恢復慢[4]。

近年來，腹腔鏡手術在腎上腺良性腫瘤的治療中發揮著巨大的優勢，已逐漸成為該類疾病治療的金標準[5]。腹腔鏡手術經后腹腔途經，不干擾腹內臟器，減少手術引起的胃腸反應、術后腹腔感染和粘連等，術中需要分離的組織少、創傷小，患者術后恢復快[6]。同時不受既往腹腔手術史、外傷史的限制[7]。腹腔鏡下對手術視野具有放大作用，有助于術者選擇相對無血管區域進行手術操作，術野更加清晰，術中損傷大大減少[8]。后腹腔鏡腎上腺手術適用于大多數腎上腺良性腫瘤，與開放性手術相比，具有創傷小、出血量少、術后疼痛輕和恢復快等優點[9]。本研究中腹腔鏡組患者的手術時間、住院時間、腸道功能恢復時間、術后拔管時間和術后引流量均少于開腹組，這一結果充分印證了上述觀點，腹腔鏡腎上腺手術比開放性手術操作更加簡便，患者術后恢復時間更快。

WBC是血液中重要的炎性細胞，包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞等，與機體炎性反應密切相關，可以反映腎上腺腫瘤患者術后炎性反映程度。NEU%、IL-6和CRP均為體內炎癥反應的重要評價指標。本研究中兩組患者手術后第1、3和5天，兩組患者的WBC、NEU%和IL-6水平均有所下降，但腹腔鏡組下降更為明顯。這一結果提示，經過手術治療后，患者機體炎癥狀態均得以緩解。無論是開放性手術還是腹腔鏡手術均可在一定程度上緩解腎上腺腫瘤患者機體炎癥狀態。但手術作為一種應激源，會給患者造成一定的應激反應。CRP是一種急性時相蛋白，可作為評估機體應激反應程度的指標[10]。兩組患者的CRP濃度在手術后第1天均經歷一個高峰期，這一結果提示，無論是開放性手術還是腹腔鏡手術均可在一定程度上引起患者的應激反應。之后的第3天和第5天較術后第1天下降，但都高于手術前，這一結果提示，隨著術后的恢復，患者的應激反應程度逐漸得到緩解。腹腔鏡組患者術后各個時段的CRP濃度均低于開腹組。這一結果提示，腹腔鏡腎上腺手術對腎上腺腫瘤患者造成的應激反應比較輕微。

腹腔手術需要建立氣腹或者造成暴露，往往會對患者胃腸道系統造成一定的影響。因此，術后胃腸道積分評價是手術方式評價標準之一。本研究結果顯示，手術后，腹腔鏡組患者腸鳴音、腹脹痛和胃腸道反應積分均明顯低于開腹組。腹腔鏡手術需要建立氣腹，對患者胃腸道造成一定的影響，但其低于開腹手術組，筆者認為與腹腔鏡切口小，基本無暴露且手術中出血較少等因素有關，有利于患者進一步恢復。

在對術后并發癥的觀察后發現，腹腔鏡組術中腹膜損傷發生率和術后腹膜后血腫、切口感染、切口疝和腎上腺皮質功能低下發生率明顯低于開腹組，這一結果提示，腹腔鏡手術造成的額外損傷更小，比開放性手術具有更大的臨床優勢。但需要注意的是，盡管腹腔鏡手術在腎上腺腫瘤的治療方面具有絕對優勢，但目前仍不能完全取代開放性手術。在特殊情況下，開放性手術仍有一定優勢。對于嗜鉻細胞瘤，腫瘤周圍血運豐富，氣腹的建立和術中對腫瘤病灶的處理可能誘發兒茶酚胺的大量分泌，從而引起患者術中血壓劇烈波動，增加手術風險[11]。此外瘤體體積較大、中央靜脈短、鏡下處理有難度、術中出血量多的患者仍需接受開放性手術以確保安全[12]。

綜上所述，腹腔鏡腎上腺手術術式簡單，可減少術中出血量，降低術后并發癥發生率，值得在臨床推廣應用。

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（吳靜 編輯）

Operation method and advantages of laparoscopic adrenal surgery

Qing-fu Wang

(Department of Urology, the First Affi liated Hospital of Nanyang Medical College, Nanyang, Henan 473000, China)

Objective To investigate the therapeutic effect and safety of laparoscopic surgery for adrenal tumors. Methods 90 cases of adrenal tumors patients from March 2013 to March 2016 were selected as study subjects and divided into laparoscopic group (48 cases) and open surgery group (42 cases) according to the wishes of the patients. The levels of inflammatory cytokines, gastrointestinal integration, complications and recurrence rate were compared between the two groups. Results The operation time, length of hospital stay, recovery time of bowel function, extubation time and postoperative lead fl ow rate in laparoscopic group were less than that in the open surgery group (P ＜ 0.05). Before surgery, the level of WBC, NEU%, CPR and IL-6 of the two groups had no signifi cant difference, 1, 3, 5 days after surgery, the level of WBC, NEU and IL-6 groups were all decreased, but the observation group decreased more signifi cantly. The CPR concentrations of the two groups of children in the fi rst day after surgery were experiencing a peak period, after the fi rst 3 days and 5 days which decreased than the fi rst day, but still higher than before the surgery, postoperative group of children CPR concentration of each period were lower than that in control group (P ＜ 0.05). After surgery, patients in the laparoscopic group borborygmus, abdominal pain and gastrointestinal reaction scores were signifi cantly lower than that in laparotomy group (P ＜ 0.05); In thelaparoscopic group, the incidence of peritoneal injury and postoperative retroperitoneal hematoma, incision infection, incision hernia and adrenal insuffi ciency was signifi cantly lower than that in the open group (P ＜ 0.05), there was no signifi cant difference in recurrence rate between the two groups (P ＞ 0.05). Conclusions Laparoscopic adrenal surgery is simple, which can reduce the amount of bleeding and reduce the incidence of postoperative complications, it is worth of promoting clinical application.

laparoscopy; adrenal gland; infl ammatory cytokines

R736.6

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.015

1007-1989（2017）05-0069-05

2016-11-30