關節鏡下清理并半月板切除治療合并膝骨關節炎的半月板損傷

徐大啟，陳華斌，趙浩，瞿瑾，李雄，孫德毅，邱續強，呂紅斌

[中南大學湘雅醫院 運動醫學科（中南大學運動醫學研究中心），湖南 長沙 410008]

關節鏡下清理并半月板切除治療合并膝骨關節炎的半月板損傷

徐大啟，陳華斌，趙浩，瞿瑾，李雄，孫德毅，邱續強，呂紅斌

[中南大學湘雅醫院 運動醫學科（中南大學運動醫學研究中心），湖南 長沙 410008]

目的 探討關節鏡下清理并半月板切除治療合并早、中期膝關節骨關節炎（KOA）的中、重度半月板損傷的療效。方法 選取2011年10月-2014年10月該科156例合并有早、中期KOA的中、重度半月板損傷患者，行關節鏡下清理并半月板切除術。術前對所有患者行Lysholm膝關節功能評分，常規行膝關節正側位、髕骨軸位、雙下肢全長站立位X片和患膝磁共振成像（MRI）檢查，明確KOA診斷和臨床分期以及半月板損傷診斷和分級。所有患者均在全麻下行關節鏡下關節清理并半月板切除術。術后積極行患肢康復訓練，術后7～10天出院，出院后佩戴護膝負重行走。采用門診復診或電話方式對患者進行隨訪。結果 所有患者均無圍手術感染、化膿性關節炎等嚴重圍手術期并發癥；術后隨訪6～12個月，平均10.9個月。Lysholm膝關節功能評分術后（87.3±7.9）明顯優于術前（67.5±4.9）（P ＜0.05）。結論 關節鏡下清理并半月板切除治療合并早、中期KOA的中、重度半月板損傷，創傷小、恢復快、近期療效良好。

半月板損傷；骨關節炎；關節鏡；半月板切除

半月板損傷是膝關節損傷中最常見損傷之一，多由創傷、關節退變和炎性疾患等因素引起[1]。半月板具有傳遞應力負荷、吸收震蕩、穩定關節和協調膝關節運動等重要功能，半月板損傷后多可導致膝關節結構和功能紊亂，容易引發膝關節骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）[2]，臨床上很多半月板損傷的患者，特別是病程較長的中老年患者，常常合并有KOA。對于合并KOA的半月板損傷患者，治療方式有別于單純機械性半月板損傷[3]。筆者采用關節 鏡下清理并半月板切除術治療合并早、中期KOA的中、重度半月板損傷患者共156例，取得滿意療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月-2014年10月本科156例共164膝合并有早、中期KOA的中、重度半月板損傷患者，行關節鏡下清理并半月板切除術。其中，男76例，81膝，單純左膝34例，單純右膝37例，雙膝5例；女80例，83膝，單純左膝39例，單純右膝38例，雙膝3例。年齡52～70歲，平均（58.3±5.5）歲。病程1.2～9.3年，平均4.1年。臨床癥狀表現為：膝關節交鎖、卡壓；下蹲困難；關節間隙壓痛；膝關節反復腫脹、疼痛；關節屈伸活動障礙等，部分患者患肢股四頭肌有不同程度萎縮。骨關節炎分期根據Kellgren-Lawrence X線分級標準[4]進行分級：Ⅰ級25膝，Ⅱ級130膝，Ⅲ級9膝，Ⅳ級0膝。將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級定義為早、中期KOA。半月板損傷磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）分級參照Stoller分級標準[5]進行分級：Ⅰ級0膝，Ⅱ級0膝，Ⅲ級95膝，Ⅳ級69膝。將Ⅲ、Ⅳ級半月板損傷定義為中、重度損傷。術前膝關節Lysholm評分[6]（67.5±4.9）分。手術前行常規檢查評估手術風險、排除手術禁忌證。所有患者均為首次接受膝關節關節鏡手術。

1.2 病例納入標準

術前MRI顯示半月板損傷為Ⅲ級或Ⅳ級；符合美國風濕病學會骨關節炎的診斷依據，且KOA臨床分期為早、中期患者；患者年齡在50～80歲之間；無嚴重心腦血管、糖尿病及肝、腎等器官器質性疾病；患膝為首次接受關節鏡手術。

1.3 病例排除標準

單純半月板損傷或單純KOA患者；半月板損傷MRI分級低于Ⅲ級患者；KOA臨床分期為晚期患者；膝關節及其周圍皮膚軟組織條件差者；合并有膝關節骨折、骨結核、骨腫瘤、類風濕和痛風等其他非KOA性質的滑膜病變患者。

1.4 手術方法

所有手術均由同一組醫師進行。控制手術室室溫在20℃左右，采取仰臥位，麻醉方法選用全身麻醉。麻醉滿意后，常規消毒鋪單，患肢驅血后常規用大腿根部充氣止血帶，壓力為50～55 kPa左右。一般手術時間不超過60 min。常規做膝關節前內、外側標準切口進行關節鏡探查，探查順序為：髕上囊—髕股關節—內、外側溝—髁間窩—內外側間室，必要時做輔助切口，探查后內、后外側間室。關節鏡檢查發現156例患者中所有患者均存在嚴重的半月板損傷，包括半月板磨損、侵蝕、撕裂，半月板無保留價值；膝關節軟骨退變、部分剝脫，屬早、中期骨關節炎表現；關節滑膜炎性增生和骨贅形成等KOA表現，大部分患者還有關節內游離體、軟骨碎片等。首先取盡游離體及軟骨碎片，再利用刨削刀將增生肥厚的炎性滑膜組織刨削干凈，并利用射頻刀頭清理剝脫損傷的關節軟骨面，適當清理骨贅。將損傷嚴重的半月板完全切除，適當修整切緣并清理骨贅，必要時行髁間窩成形術。

1.5 術后處理

術后常規心電監護，予吸氧、消腫、止血和抗炎等對癥處理。患肢彈力繃帶適度加壓包扎，抬高患肢，患膝持續冰敷48～72 h，以達到止血和減輕疼痛的目的。對于術中滑膜切除較多的患者，需要留置關節腔引流裝置，一般于術后24～48 h內拔除。堅持“早活動、晚負重”的原則。術后待麻醉復蘇后可以立即開始練習股四頭肌等長收縮以及踝泵訓練，并盡可能早地進行直腿抬高鍛煉，防止股四頭肌萎縮，同時利于患肢消腫，避免下肢深靜脈血栓形成。對于肌肉力量較差或者術前膝關節活動受限的患者，根據具體情況于術后1～3天開始進行CPM活動鍛煉。術后3～5天左右開始扶拐部分負重行走。所有患者均于術后5～7天左右出院。門診復查、隨訪。采用Lysholm評分對術后膝關節功能進行評價。

2 結果

患者術前均行X線和MRI檢查，明確KOA分級和半月板損傷分級。術前X線片顯示膝關節退變明顯，關節間隙變窄，髕上囊游離體形成。膝關節力線尚可（圖1），術前MRI顯示半月板變性、移位，不規則撕裂，關節間隙變窄（圖2），術中關節鏡下半月板糜爛，關節軟骨剝脫（圖3），關節鏡下清理、半月板切除術后情況良好（圖4）。所有患者均無皮膚軟組織感染、關節積液、化膿性關節炎和下肢深靜脈血栓等嚴重圍手術期并發癥。術中關節鏡下的半月板嚴重損傷以及早、中期等KOA表現，與術前影像學表現相符；Lysholm膝關節功能評分術后（87.3±7.9）較術前（67.5±4.9）有明顯改善，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。

圖1 術前X線所示Fig.1 Preoperative X-ray

圖2 術前MRI所示Fig.2 Preoperative MRI

圖3 術中關節鏡下所見Fig.3 Intraoperative arthroscopic findings

圖4 關節鏡清理術后所見Fig.4 Findings after Arthroscopic debridement

3 討論

膝關節半月板損傷是運動醫學領域最常見損傷之一，其發生、發展多與運動過量、運動創傷、關節退變和關節炎性疾病等因素有關[1]。半月板損傷的主要臨床癥狀和體征為膝關節活動受限、膝關節交鎖、膝關節疼痛和膝關節間隙局限性壓痛等[7]。

半月板在膝關節活動過程中起著承受負荷、吸收震蕩、潤滑和穩定關節等重要作用，同時膝關節的各種運動使半月板不斷承受著向周圍移位的水平拉力、傳導負荷的垂直壓力和旋轉時的剪式應力。因此，當突發性的膝關節過度屈伸時，股骨與脛骨之間產生強烈的擠壓和旋轉，容易導致半月板損傷[8]。半月板損傷后將會逐漸導致膝關節力學穩定性發生變化，損傷長期未愈將導致膝關節內壞境的改變，膝關節軟骨磨損增加以及一些炎性因子的釋放、刺激，從而誘發KOA的發生、發展[1-2]。近年來的研究表明，膝關節軟骨損傷與半月板損傷呈正相關性[9]，而KOA的病變正是以關節軟骨的變性和破壞為主要特征，KOA又進一步增加了半月板損傷的機會。所以KOA與半月板損傷兩者可以相互影響，促進彼此的發生、發展，加重膝關節疾患。

半月板損傷的傳統開放手術創傷大、出血量多、手術時間長、恢復期長，且術后常遺留關節粘連和僵硬等并發癥，療效較差。近年來，關節鏡技術迅猛發展，已成為膝關節疾病診斷治療的金標準[10]。關節鏡不僅能準確判斷半月板損傷的部位、類型和程度，還可直接觀察關節腔內的其他結構，從而處理其他合并損傷[11]，且關節鏡手術具有創傷小、時間短、并發癥少和恢復快等優點，使半月板損傷的治療效果得到極大改善。

對于單純半月板損傷患者，目前均主張在關節鏡下對損傷的半月板進行修復，且原則為最大可能保留盡量多的正常半月板，以保護膝關節結構和功能的完整性，從而最大限度保護膝關節的運動功能。但是對于已經合并有KOA并且半月板損傷已經較為嚴重的中老年患者，其半月板損傷主要表現為退變、變性，半月板撕裂也以退變性撕裂為主。由于半月板退變和半月板膠原纖維的廣泛損害，半月板已經失去其正常的生物力學作用，加之中老年患者半月板的組織修復能力和營養情況相對較差，損傷退變的半月板愈合概率小，基本沒有半月板縫合、修復的可能和必要，盲目保留反而會因為殘留的無功能半月板對膝關節的反復刺激而加劇KOA。

本組156例合并早、中期KOA的半月板損傷患者，半月板損傷MRI分級均達到Ⅲ級或以上。對所有患者行關節鏡下清理并半月板切除術后，術前關節交鎖癥狀均消失，膝關節疼痛減輕，運動功能得到不同程度的恢復，術后Lysholm評分較術前有明顯提高。由于半月板切除后膝關節力學穩定性發生改變，術后康復訓練也非常重要。因此，術后常規采用下肢CPM機輔助功能鍛煉，有助于促進患肢血液循環及淋巴回流，減輕組織水腫，利于功能恢復。同時必須加強患肢股四頭肌及腘繩肌功能鍛煉，加強下肢關鍵肌肌力，以增強膝關節穩定性。

需要特別指出的是，半月板切除對KOA本身并非有利。對于輕度半月板損傷患者，半月板仍然具有明顯的生物力學功能，醫生應該進行半月板成形術，盡量對半月板進行保留。而且對于合并晚期KOA的半月板損傷患者來說，由于關節間隙嚴重狹窄，是關節鏡手術的相對禁忌證[12-15]。

本研究對合并有早、中期KOA的中、重度半月板損傷患者，采取關節鏡下清理并半月板切除術治療，通過療效觀察和手術前后膝關節Lysholm評分比較，發現能有效緩解患者半月板損傷和KOA的各種臨床癥狀，使膝關節功能得到明顯保護和提升，不失為一種良好的手術治療方法。

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（曾文軍 編輯）

Arthroscopic debridement and meniscectomy in treatment of meniscus injury combined with osteoarthritis

Da-qi Xu, Hua-bin Chen, Hao Zhao, Jin Qu , Xiong Li, De-yi Sun, Xu-qiang Qiu, Hong-bin Lü

(Department of Sports Medicine and Research Center of Sports Medicine, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan 410008, China)

Objective To investigate the effect of arthroscopic debridement and meniscectomy in treatment of moderate or severe meniscus injury combined with knee osteoarthritis in early or middle stage. Methods 156 cases diagnosed with moderate or severe meniscus injury combined with knee osteoarthritis in early or middle stage were collected from October 2011 to October 2014. Lysholm knee score and preoperative examinations such as anteroposterior, lateral, axial radiographs, the standing full leg length X-ray fi lm and MRI scan of the knee were recommended to definitively understand the osteoarthritis staging and meniscus injury grading. All patients were treated with arthroscopic debridement and meniscectomy. After operation, physical rehabilitation exercises and regular clinical follow-up were carried out as planned. The Lysholm knee score data from preoperation and terminal follow-up was statistical analyzed. Results No patient experienced any perioperative and postoperative complications. Statistical analysis showed that the Lysholm knee score of postoperation was significantly higher than that of preoperation [(87.3 ± 7.9) vs (67.5 ± 4.9), P ＜ 0.05). Conclusion Arthroscopic debridement and meniscectomy in treatment of moderate or severe meniscus injury combined with knee osteoarthritis in early or middle stage, gains benefi cial effects for its minimal invasion and quick recovery.

meniscus injury; osteoarthritis; arthroscopy; meniscectomy

R684

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.020

1007-1989（2017）05-0093-04

2016-12-08

呂紅斌，E-mail：hongbinLu@hotmail.com