內鏡下疑診胃-橫結腸瘺1例

王藝霖，歐陽勇文，李兆滔

（廣東省佛山市第一人民醫院 消化內科，廣東 佛山 528000）

內鏡下疑診胃-橫結腸瘺1例

王藝霖，歐陽勇文，李兆滔

（廣東省佛山市第一人民醫院 消化內科，廣東 佛山 528000）

胃結腸瘺；胃大部分切除術后；消化內鏡

胃-結腸瘺是由于胃或結腸病變所導致的并發癥，是胃與結腸之間直接通過瘺管連通，從而以頑固性腹瀉、嚴重營養不良等為主要癥狀的一種疾病。臨床上較為罕見，即便是專業從事消化科或內鏡專業的醫師亦可能在日常工作中忽視或漏診該疾病。

1 臨床資料

患者 男，63歲，因解糊狀大便8～10次/d，伴消瘦、噯氣伴有糞臭味5年余前來就診。患者30年前曾行胃大部分切除術。入院體查：體溫：36℃，脈搏：82次/min，呼吸：18次/min，血壓：131/78 mmHg，心肺未見明顯異常，腹部正中線可見一長約10 cm手術疤痕，腹部平軟，無壓痛，腹部未觸及包塊，腸鳴音大致正常。入院后行常規腸道準備，首次腸鏡檢查見大量糞便殘留，未能完成腸鏡檢查。胃鏡檢查提示胃大部分切除術后胃，吻合口黏膜無異常，吻合口附近可見糞便樣物質殘留（圖1），僅能觀察到單腔，所見小腸通暢，黏膜無異常。禁食并予腸外營養3 d后再次行腸鏡檢查，腸腔內仍有較多大便殘留，影響觀察，進鏡至距肛門約40 cm處可見一吻合口樣結構（圖2），通過該“吻合口”可見胃腔，繼續循腔進鏡可見食管及會厭，此次腸鏡檢查未見其他通道。腸鏡檢查后分析考慮存在胃-結腸瘺可能，即腸鏡所通過的“吻合口”實為胃與結腸所形成的瘺口。為驗證該診斷，行X線全消化道鋇餐檢查，提示Billroth Ⅱ式術后胃，考慮殘胃-橫結腸瘺，胃-小腸吻合口、輸入袢及輸出袢各段小腸未見異常（圖3）。轉入胃腸外科行擇期手術治療，因患者長期吸煙，存在咳嗽咳痰，麻醉科評估全麻風險較高，患者拒絕承擔風險并放棄進一步手術治療，故未能行手術驗證。

圖1 胃鏡所見吻合口并可見糞便樣物質Fig.1 Stoma and substance like stool obtained by gastroscope

圖2 腸鏡所見吻合口樣結構Fig.2 Anastomotic-like structure obtained by colonoscopy

圖3 全消化道鋇餐顯示殘胃-橫結腸瘺Fig.3 Gastrointestinal barium meal showed the gastric remnant-transverse colon fistula

2 討論

胃-結腸瘺較為罕見，可見于胃大部分切除術后吻合口潰瘍、胃良惡性潰瘍及克羅恩病等，而吻合口潰瘍為最常見的病因，主要由于胃切除面積不夠及迷走神經切除不完全所致，文獻統計約7.9%～22.4%的吻合口潰瘍可與結腸形成瘺[1]。常見的臨床癥狀可表現為腹瀉未消化食物、糞性嘔吐及營養不良等。該例患者為行胃大部分切除術20余年后，長期出現以腹瀉為主的相關癥狀，多次就醫并服藥對癥治療均未能改善。入院后行胃腸鏡檢查因大便殘留及阻塞均未能做出明確診斷，考慮患者所服瀉藥“和爽”（復方聚乙二醇電解質散）經瘺口直接進入結腸導致腸道準備不充分，且不排除內鏡醫師對該病認識有限而導致內鏡檢查過程中觀察不徹底。內鏡為診斷胃腸瘺的直觀方法，可直接觀察瘺口大小并確診該疾病。既往有文獻報道，胃鏡檢查對該疾病的檢出率為45.0%～55.0%，結腸鏡可達80.0%～88.0%[2]。但胃腸鏡檢查過程中可能因為食物潴留、糞渣反流及腸道準備不充分等因素導致漏診及誤診。全消化道鋇餐或采用鋇灌腸可以作出更為全面的觀察來彌補內鏡檢查的不足，可顯示超過95.0%的病例[3]。此外，該患者雖然因腸道準備差導致胃鏡檢查未發現瘺口并進入結腸，結腸鏡檢查未能進入右半結腸，但胃鏡發現殘胃內可疑糞便樣物質，及結腸鏡檢查過程中經吻合口進入胃腔，均提示存在胃-結腸瘺。故提高內鏡醫師對該病的認識也是提高該疾病內鏡下診斷陽性率的必備條件。

[1] D FROMM. Complication of gastric surgery[J]. Current Opinion in Gastroenterology, 1977, 2(6): 875-878.

[2] 李慧臻, 吳春江, 宋清武, 等. 胃空腸結腸瘺一例[J]. 中國消化內鏡, 2008, 2(5): 40-41.

[2] LI H Z, WU C J, SONG Q W, et al. A case of gastro intestinal fistula[J]. Digestive Disease and Endoscopy, 2008, 2(5): 40-41. Chinese

[3] NUSSINSON E, SAMATA M, ABUD H. Gastrojejunocolic fistula diagnosed by simultaneous gastroscopy and colonscopy[J]. Gastrointest Endosc, 1987, 33(5): 398-399.

（彭薇 編輯）

R573；R574

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.025

1007-1989（2017）05-0111-02

2016-08-19

李兆滔，E-mail：1382774833@139.com；Tel：18038863728