公立醫(yī)院績效評價方法創(chuàng)新

李玉晶

摘要：本文以本院為案例，闡述了公立醫(yī)院以收支結余的一定比例來確定績效工資評價方案的各種弊端，從激勵員工努力工作到創(chuàng)造效益到醫(yī)院的健康良好發(fā)展的大循環(huán)來提出績效工資改革的方向。

關鍵詞：平衡計分卡；績效評價；創(chuàng)新

一、本院目前現(xiàn)行績效評價體系簡介

本院的績效工資計算是以工作量為基本依據(jù)，以科室收支結余為基礎，通過服務效率、服務質量和經(jīng)濟效率等指標綜合考核，計算績效工資。當業(yè)務收支節(jié)余為負數(shù)時，不計發(fā)績效工資。

（一）收入計算

由于我院職能的特殊性，院內與醫(yī)療有關的科室分為三類：臨床科室、職防科室、醫(yī)技輔助科室。

1.臨床科室的收入以每月結賬后收費系統(tǒng)導出數(shù)據(jù)為基礎，此為權責發(fā)生制計算方法；

2.職防科室的收入以每月實際到帳金額作為計獎收入的依據(jù)，此為收付實現(xiàn)制計算方法；

3.醫(yī)技輔助科室（藥劑科除外）的收入計算方法：按科室當月實際完成檢查項目費用的70%計入科室收入，此為開單分成制計算方法。

（二）成本計算

包括固定支出和變動支出兩部分。

1.固定支出：包括工資支出及固定資產(chǎn)折舊。

（1）工資性支出：按科室實際人數(shù)以每人950元計算支出。

（2）固定資產(chǎn)折舊：按各科室收入的20%提取折舊。

2.變動支出：材料費、公攤費用（水、電、氣等）、維修費、培訓費、消毒費、交通費、車輛費、罰款等。詳細算法在此不再贅述。

二、本院現(xiàn)行績效評價體系問題診斷如下

（一）收入的計算不精確

1.收入計算的口徑亦不統(tǒng)一

臨床科室按照權責發(fā)生制計算收入，職防科室按照收付實現(xiàn)制計算收入，而醫(yī)技輔助科室按照約定的分成比例方式計算收入，收入口徑的不一致，使各科室之間攀比之風嚴重。

2.醫(yī)技輔助科室的收入計算主觀性太強

以我院為例，醫(yī)技輔助科室的收入計算方法：按科室當月實際完成檢查項目費用的70%計入科室收入，另外的30%分給開單科室。這種方法只能說是簡單的評價，比例確定的科學性無從考證，這導致評價科室像是施舍方，被評價科室像是受舍方，不利于醫(yī)院內部科室的團結合作。

（二）部分費用的計算不合理

1.固定支出的工資性支出計算有失公平

按科室的聘用人數(shù)以950元/人計入成本。按照這種計算方法，科室的聘用人員越多，則科室成本越高，所以科室即便缺人，也不選擇招聘人才，進而限制科室的發(fā)展，從而限制醫(yī)院的發(fā)展；而科室在二次分配時則把這部分成本轉嫁給聘用員工，所以即便是相同的工作量，聘用人員的績效工資也低于正式員工，聘用人員無論如何努力工作，收入水平也是落后的，這既違背了醫(yī)改倡導的同工同酬，也無法激勵聘用人員努力工作和提高工作效率。

2.固定支出中的固定資產(chǎn)折舊的一刀切計算方法無法服眾

按各科室收入的20%提取折舊。這種一刀切的折舊提取辦法有兩個弊端：一是無法真實反映科室對于專用設備的消耗；二是對于基本不需要設備操作的科室，比如中醫(yī)按摩科來講，有失公平。

3.變動支出中的設備維修費，執(zhí)行已經(jīng)走樣

我院績效評價方案中列明：“數(shù)額較大可按月分攤計入成本”。但達到多少金額屬于數(shù)額較大并未有明確規(guī)定，導致目前的做法是：只要科室發(fā)現(xiàn)有維修費出現(xiàn)在成本中，科室主任就會到院領導處申訴，而結果往往是是最后都予以免掉，導致這條績效指標名存實亡。

4.變動支出中的各種罰款，無法起到懲前毖后的作用

對于因醫(yī)療事故及差錯造成的經(jīng)濟損失和因違返醫(yī)保、物價政策的罰款，我院績效方案中的規(guī)定是：“按醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行”。但醫(yī)院并未有相關規(guī)定，所以罰款由醫(yī)院承擔，而醫(yī)院既沒有部門事先對醫(yī)生進行新政策的培訓教育，事后亦沒有對犯錯者的懲罰，導致對罰款的無視化。

5.職防科室的成本計算方法過于簡單，不但起不到節(jié)約成本制止浪費的作用，而且助長攀比之風

本院的績效方案中規(guī)定：職防科室除固定資產(chǎn)折舊外，其它業(yè)務等支出均在專項費用中列支，不再作為成本支出考核。此項規(guī)定導致實際計入職防科室的成本中只有折舊，而其他項目全免，這使得臨床科室每年亦努力爭取專項資金，是否能做該項工作姑且不談，但目的卻僅僅是為了沖減成本，而此項舉動直接導致了醫(yī)院預算的不合理和不適用性，醫(yī)院已經(jīng)偏離職業(yè)病防與治的職能，專項資金變成科室爭奪利益的籌碼。而績效方案的成本計算過于偏幫職防科室，亦影響醫(yī)院內部團結。

三、基于平衡計分卡的績效工資評價方案方法創(chuàng)新方向

（一）平衡計分卡的簡介

平衡計分卡是將財務績效衡量指標與非財務績效衡量指標的綜合于一體的評價體系，通過財務、患者、內部流程、學習與成長四個要素指標之間相互驅動的因果關系展現(xiàn)組織的戰(zhàn)略軌跡，實現(xiàn)績效考核—績效改進以及戰(zhàn)略實施—戰(zhàn)略修正的目標[2]。

（二）平衡計分卡的引進

隨著醫(yī)改的逐步深入，很多醫(yī)院紛紛引入了很多科學管理理念和管理模式，以提升醫(yī)院管理水平。平衡計分卡（balanced scorec a r d，B S C）也在近幾年進入到醫(yī)院管理者的視線。甚至在2016年3月在廣東省進行的經(jīng)濟衛(wèi)生領軍人才選拔考試中，平衡計分卡以重點大題的形式出現(xiàn)，足矣說明平衡計分卡已經(jīng)得到國家衛(wèi)生管理部門的認可，并極有可能進行大范圍推廣學習。在深圳，亦有吃螃蟹者，深圳蛇口聯(lián)合醫(yī)院作為深圳事業(yè)單位改革試點，經(jīng)過充分的準備、較為完善的論證，至今已完成管理體制、人事制度以及績效考核評價制度改革，并設計和實施了以量化為基礎，以考核為機制的院長薪酬評價制度[1]。

（三）我院亦可借鑒平衡計分卡的績效考核原理，建立符合本院特點、以本院發(fā)展戰(zhàn)略為先導的醫(yī)院內部績效獎金考評體系

1.財務層面選擇醫(yī)療收入指標和百元收入耗材指標。公立醫(yī)院基本為差額撥款單位，故剔除財政撥款，重點關注醫(yī)療收入，即重點關注醫(yī)院自身的創(chuàng)收能力。使用百元收入耗材率，則可以控制成本，避免浪費。

2.患者層面，重點關注患者滿意度和事故賠償，再輔以其他指標。醫(yī)院要發(fā)展，患者即上帝，關注患者滿意度對于提高醫(yī)療服務質量、緩解醫(yī)患矛盾非常有效。出現(xiàn)事故賠償，一定要嚴肅處理，不懲罰或輕描淡寫會讓醫(yī)務工作者只注重效益不注重規(guī)則，并且流失了辛苦創(chuàng)造的效益。

3.內部流程方面，需要用指標將全院、全員納入體系，做到人人有責。內部流程理順了，整個醫(yī)院的業(yè)務就順了，這里重點關注社保罰款，因為內部職責不清，醫(yī)保管理科室對醫(yī)療科室沒有適當及時的培訓，科室對罰款亦不在意，此處指標的意義在于倒逼醫(yī)療科室重視自身知識的更新，同時加大醫(yī)保管理科室的責任。

4.人才培養(yǎng)層面，需要人事改革配合該指標執(zhí)行。

《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》提出： 深化公立醫(yī)院人事制度改革，完善評價激勵機制。從這句話不難看出，人事制度的改革是完善評價激勵制度的一個強有力保障。也不難理解到，目前的人事制度是落后的，不適合醫(yī)院發(fā)展的。以我院為例，目前人事科的工作基本就圍繞為員工辦理入職離職手續(xù)、工資變動、催促考勤等簡單的工作，根本不涉及人才培養(yǎng)，更不用說為醫(yī)院貯備人才，建立人才梯隊。

近來年雖然醫(yī)改的政策頻出，但收效甚微，原因就是醫(yī)院人才不足，專業(yè)人員勝任能力不強，人員結構不合理，導致政策下發(fā)卻無法執(zhí)行到位，而醫(yī)院的穩(wěn)定性使得其本身亦不重視人才的培養(yǎng)，導致人才斷層，有些科室甚至無法完成本科室業(yè)務，需要外聘人員或外單位幫助。

隨著中國經(jīng)濟的飛速發(fā)展、全球經(jīng)濟的一體化，新醫(yī)改步伐的加快，目前醫(yī)院最重要的就是培養(yǎng)人才、善用人才，沒有人才，就沒有發(fā)展，沒有人才，無論如何改革，都是紙上談兵。

參考文獻：

[1]平昭，朱黎，曾小瑩.醫(yī)院如何實施平衡計分卡——運用平衡計分卡建立合理的院長薪酬制[J].中國醫(yī)院院長，2006（3）：57-60.

[2]羅伯特·卡普蘭，大衛(wèi)·諾頓.戰(zhàn)略地圖——化無形資產(chǎn)為有形成果[M].廣東經(jīng)濟出版社，2005.

（作者單位：深圳市職業(yè)病防治院）