皮膚疣及其治療

高興華

皮膚疣，俗稱刺瘊，是由一組稱為人乳頭瘤病毒（Human papillomavirus，HPV）感染人類皮膚和黏膜而引起的常見皮膚病。大多情況下，皮膚疣沒有明顯的不適癥狀，但有資料表明，很多上皮性腫瘤，如直腸癌、肺癌、喉癌、膀胱癌、食道癌等與HPV感染相關(guān)。

皮膚疣的種類。1.尋常疣：最多見于手指、手掌，其他常見部位包括肘、膝等易受損傷部位。早期多表現(xiàn)為細(xì)小的丘疹或較小的扁平隆起，逐漸增大。2.絲狀疣：為特殊類型的尋常疣，好發(fā)部位為眼瞼、口周、頸部、腋下及腹股溝等褶皺部位。為單個(gè)細(xì)軟的絲狀突起，長度一般不超過1厘米，正常皮色或棕灰色，數(shù)目可多達(dá)數(shù)百個(gè)。3.扁平疣：好發(fā)于顏面、前臂和手背部，也可于手腕等部位。皮損為大小不等的圓形、橢圓形或多角形扁平丘疹，數(shù)量多時(shí)密集融合成片，表面光滑，呈淺褐色或正常膚色，多無鱗屑。大多數(shù)無自覺癥狀，也可伴瘙癢等不適。4.跖疣：好發(fā)于足部受壓處，以足跟、跖骨頭和趾間受壓點(diǎn)多見。皮損初起為細(xì)小發(fā)亮的丘疹，后逐漸增大，表面發(fā)生角化，粗糙不平，因受壓可能形成淡黃或褐黃色胼胝樣斑塊或扁平丘疹，境界清楚，周圍繞以較高的角質(zhì)環(huán)。5.疣狀表皮發(fā)育不良：多自幼年發(fā)病，但亦可初發(fā)于任何年齡。單個(gè)皮損為米粒大到黃豆大的扁平疣狀丘疹，圓形或多角形，暗紅、紫紅或褐色，數(shù)目逐漸增多，分布對(duì)稱。6.生殖器疣。

皮膚疣的治療。現(xiàn)存的疣治療方法繁雜，囊括民間療法、外創(chuàng)性療法、免疫療法、抗病毒療法、抗有絲分裂療法、聯(lián)合療法等，但絕大部分治療方法沒有經(jīng)過嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)證實(shí)，所以從循證醫(yī)學(xué)的角度證據(jù)尚顯不足。且大部分治療方法主要是消除疣的皮損和癥狀，對(duì)HPV病毒本身的清除作用有待檢測。由于臨床上病毒疣的表現(xiàn)差異很大，不同類型和部位的疣需要采取不同的治療，甚至聯(lián)合方法治療。

1.民間療法及自我無創(chuàng)治療。民間嘗試，如外用蟾蜍體液治療疣、催眠和暗示治療、防水膠帶。

2.外創(chuàng)性療法。外創(chuàng)性療法僅破壞和消除皮損，包括外科刮除術(shù)、化學(xué)腐蝕術(shù)、冷凍和高溫療法。這些方法一般可應(yīng)用于任何種類的疣，但對(duì)于扁平疣治療時(shí)，外創(chuàng)性療法可致其擴(kuò)散，因此應(yīng)該謹(jǐn)慎應(yīng)用。

化學(xué)燒灼，硝酸銀可通過化學(xué)作用腐蝕表皮組織。水楊酸：較高濃度的水楊酸為非處方藥治療病毒疣的藥物。

斑蝥素：斑蝥素可致表皮細(xì)胞死亡，主要適用于較厚的疣。治療一般不會(huì)帶來疼痛和瘢痕，副作用為水皰形成。其療效至今未被嚴(yán)格的臨床研究證實(shí)。

此外外創(chuàng)性療法還有冷凍、熱療、射頻消溶、微波治療、紅外凝固、CO2激光、Er：YAG 激光、Nd：YAG 激光、脈沖-染料激光、KTP激光、光動(dòng)力等方法。

3.殺病毒療法。戊二醛：戊二醛具有殺病毒性，用于治療疣時(shí)其濃度一般為10%。典型的治療方案為一天兩次，副作用為接觸性皮炎和具有特征性的棕色染色。

甲醛：甲醛也具有殺病毒作用，而且可能損傷表皮細(xì)胞上層并破壞病毒。甲醛是一種常見的防腐添加劑，可引起過敏，因此濕疹和變態(tài)反應(yīng)患者應(yīng)避免使用。

4.抗有絲分裂療法。博來霉素：博來霉素主要適用于對(duì)其他治療方法無效的、頑固的病毒疣。博來霉素通過導(dǎo)致嚴(yán)重的組織壞死刺激免疫反應(yīng)。該方法禁用于孕婦、兒童、免疫抑制或脈管疾病的患者。

維A酸類：維A酸類藥物治療疣的機(jī)理為抑制表皮的生長和分化，以及免疫調(diào)劑作用。

鬼臼樹脂：鬼臼樹脂的酒精萃取物。早在20世紀(jì)30年代美國就有臨床醫(yī)師應(yīng)用其治療生殖器疣。鬼臼毒素作用機(jī)理為在細(xì)胞分裂中期干擾有絲分裂。一項(xiàng)小樣本的隨機(jī)對(duì)照雙盲研究表明，應(yīng)用0.5%的鬼臼毒素溶液4周后，94.9%的受試者疣的面積減小，84.1%的受試者疣的數(shù)目減少；安慰劑組分別為7.1% 和2.6%，但在長期隨訪中，一大部分受試者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。這說明該療法只適用于短期改善癥狀，而不能保證長期的治愈。

5.免疫療法。干擾素：干擾素既可以抗病毒又可以刺激免疫系統(tǒng)。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照雙盲臨床試驗(yàn)證實(shí)：干擾素對(duì)其他治療方法無效或復(fù)發(fā)的生殖器疣有效。局部注射干擾素8周治愈率為62%，安慰劑組僅為21%。

5-氟尿嘧啶：5-氟尿嘧啶是一種局部應(yīng)用的治療疣的抗增殖劑。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明其治愈率為70%。

咪喹莫特：5%咪喹莫特乳膏是一種可刺激細(xì)胞因子的免疫調(diào)節(jié)劑。1997年美國醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)其外用治療生殖器疣。但是關(guān)于咪喹莫特治療非生殖器疣的研究尚缺乏足夠的證據(jù)。缺點(diǎn)為治療費(fèi)用高、耗時(shí)長；優(yōu)點(diǎn)為較冷凍、水楊酸等方法疼痛輕、創(chuàng)傷小。

此外免疫療法還包括硫酸鋅、感光劑、左旋咪唑、疫苗、注射念珠菌或芽孢桿菌等方法。

6.溫?zé)岱椒ā責(zé)嵩粐L試用來治療皮膚疣，但所用條件和治療效果評(píng)估各異。我們前期的探索性研究表明，平均局部溫?zé)?5.3℃治療跖疣的治愈率為65.3% （15/23）。隨后一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，44℃溫?zé)嶂委燉硼嘀斡蕿?3.57% ，而對(duì)照組僅為11.54%。80%的患者出現(xiàn)疼痛癥狀的緩解。治療中僅有輕微的熱感，未見任何不良反應(yīng)，隨訪6個(gè)月未見患者復(fù)發(fā)。兒童及青少年均有較好的依從性。

7.綜合療法。對(duì)于上述治療方法無效或出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，可以嘗試聯(lián)合治療方法。如5%咪喹莫特聯(lián)合水楊酸、冷凍聯(lián)合5%咪喹莫特聯(lián)合水楊酸、5-氟尿嘧啶聯(lián)合水楊酸、異維A酸聯(lián)合干擾素、阿糖腺苷聯(lián)合鬼臼樹脂、冷凍聯(lián)合鬼臼毒素、博來霉素聯(lián)合脈沖-染料激光、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒制劑聯(lián)合蛋白酶抑制劑等。

治療方案的選擇取決于疣的數(shù)目、部位、形態(tài)、患者個(gè)人的意愿和現(xiàn)有的醫(yī)療條件。但鑒于現(xiàn)有的關(guān)于聯(lián)合治療的臨床研究多缺乏科學(xué)的設(shè)計(jì)和對(duì)照，尚不能為聯(lián)合治療提供較好的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。