笑氣-氧氣吸入鎮靜結合計算機程控給藥系統對兒童牙科畏懼癥患者的治療效果觀察

杜 芹，田 鯤(四川省醫學科學院·四川省人民醫院口腔科，四川 成都 610072)

笑氣-氧氣吸入鎮靜結合計算機程控給藥系統對兒童牙科畏懼癥患者的治療效果觀察

杜 芹，田 鯤
(四川省醫學科學院·四川省人民醫院口腔科，四川 成都 610072)

目的 觀察笑氣-氧氣吸入鎮靜結合口腔無痛局麻儀對兒童牙科畏懼癥患者的治療效果。方法 選取128例無法配合常規治療的兒童牙科恐懼癥患者，以笑氣-氧氣吸入鎮靜結合計算機程控給藥系統對其進行兒童牙科治療，手術過程中監測患者的血壓(BP)心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)，進行改良中文版兒童牙科畏懼調查表(CFSS-DS)評分、Frankl治療依從性和Houpt行為量表評分。結果 在操作過程中，BP、HR、SpO2無明顯變化(P> 0.05)。治療前后CFSS-DS評分差異無統計學意義，Frankl治療依從性和Houpt行為量表評分有顯著性提高，差異有統計學意義(P< 0.05)。結論 笑氣-氧氣吸入鎮靜結合計算機程控給藥系統對兒童牙科畏懼癥患者，具有良好的鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用，無嚴重不良反應。

笑氣-氧氣吸入鎮靜；口腔計算機程控給藥系統

隨國家經濟水平提高，生活條件好轉，我國兒童乳牙齲病患病率也隨之增高。兒童乳牙齲病的最大特點是發病率高、病情進展迅速，但由于兒童配合治療的能力較差，加之大部分患兒對口腔的診療過程，如噪音、燈光、局部麻醉等存在不同程度的焦慮及恐懼，使得兒童口腔疾病的治療經常無法得到好的療效甚至無法進行[1]。目前解決該問題的主要方法包括：行為管理、鎮靜技術和全麻技術[2]。但是對于中重度牙科畏懼癥患兒，單純使用兒童行為誘導的方法往往收效甚微，而全身麻醉不僅費用昂貴還需專業麻醉醫師和護理人員參與，同時還存在高風險。現今隨著鎮靜藥物的不斷發展，安全性與有效性是選擇給藥方式的首要原則。以笑氣為代表的吸入鎮靜已被證明是常用且有效的鎮靜方式[3]。

在兒童口腔疾病治療中，常常需要使用局部麻醉。傳統針刺作為一種侵入性治療，局部麻醉疼痛感明顯，往往會引起兒童強烈的恐懼心，導致治療的失敗。一些研究顯示，計算機程控給藥系統(computerized delivery system，CDS)(口腔無痛局部麻醉儀)可以程控下持續低壓力給藥，從而顯著減少痛感，帶給患者更小的壓力及疼痛體驗，減輕兒童口腔患者焦慮[4]。本研究旨在結合笑氣-氧氣鎮靜技術和計算機程控給藥系統對臨床無法合作兒童進行口腔疾病治療，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3～7月于我院兒童口腔科就診、采用行為誘導后仍無法自主配合完成常規牙病治療、且治療時需要常規使用局部麻醉的128例兒童患者，年齡3.5～11歲[(6.92+2.38)歲]，男70例，女58例。入選標準：① 年齡大于3.5歲，行為誘導無效，無法自主配合完成常規牙病治療；②美國麻醉協會標準分級I～II級，呼吸道通暢，無笑氣吸入禁忌證。排除標準：①阻塞性呼吸系統疾病者；② 耳鼻喉等器官的疾病患者；③有嚴重藥物依賴及精神異常者；④腸梗阻患者，葉酸還原酶、維生素B12缺乏者等。

1.2 治療方法 術前全面評估患者的身體狀態，并與其監護人簽署同意書。根據患者口腔內牙病特征，采用常規治療技術。需要局部麻醉時，采用無痛局麻儀(法國 DHT sleeper one)進行麻醉。準備好笑氣鎮靜儀(A6，杭州圣王)，心電監護儀。患者仰臥治療椅后戴鼻罩，先吸入100%純氧，待呼吸平穩后扣緊面罩，逐漸調整笑氣流量至其濃度達到40%，流量達到5～6 L/min。直至患者出現全身發熱，手指腳趾發麻，牽拉耳垂不痛時使用無痛局麻儀(法國 DHT sleeper one)進行局部麻醉，麻醉結束后調低笑氣濃度至20%～30%，開始進行常規兒童牙病治療。進行呼吸、心率、血氧飽和度(SpO2)監測。治療結束后，吸入純氧5 min以上，至患兒完全清醒，走路平穩即可離開。術前、麻醉注射時及術后收集患者生命體征數據：心率、血壓(收縮壓)及動脈SpO2。

1.3 治療依從性及評價 采用改良中文版兒童牙科畏懼調查表CFSS-DS，由同一醫生評價兒童牙科焦慮程度。此量表包括17個條目和5個評分級別：條目包括①牙醫；②其他醫生；③打針；④讓人檢查你的嘴巴；⑤張大嘴巴；⑥讓不認識的人碰你；⑦有人看你：⑧醫生給你鉆牙：⑨想想醫生鉆牙的場景：⑩醫生鉆牙的聲音；醫生把工具放到你嘴巴里；透不過氣來；去醫院；穿白大衣的人；讓護士姐姐幫你洗洗牙齒：看到拔牙的鉗子：醫生給你拔牙。評分級別分為非常害怕(5分)；相當害怕(4分)；比較害怕(3分)；有一點害怕(2分)；一點都不害怕(1分)。總分17～85分，以中位數為界限劃分焦慮水平高低，分值越高表明牙科焦慮程度越高[5]。采用Frankl 治療依從性量表[6]和Houpt行為量表[7]進行治療時依從性評估和評價。Frankl治療依從性量表評分級別為：拒絕、痛苦為1分；不合作、不情愿為2分；使用、冷淡為3分；主動合作、享受為4分。Houpt行為量表：治療過程根本無法進行為1分；治療過程被打斷，部分治療完成(較差)為2分，治療過程被打斷，最終治療得以完成為3分，治療過程雖然困難但得以(不間斷)完成為4分；治療過程中輕微的抵抗動作(很好)為5分；治療過程順利，沒有反抗(極好)為6分。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示。組間比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后配合度變化 128例患者中，使用笑氣后104例成功完成治療，成功率81.25%。患兒治療前后CFSS-DS評分差異無統計學意義，但Frankl行為量表評分及Houpt行為量表評分均有明顯升高，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 患兒治療前后治療依從性比較 (分)

2.2 治療前后血壓、心率、血氧飽和度變化 整個治療過程中BP、HR及SpO2無明顯變化(P> 0.05)。見表2。

表2 患兒治療前后生命體征比較

3 討論

牙醫們一直致力于患者的焦慮及疼痛控制。除了可以用行為管理方式控制焦慮及疼痛，在某些情況下，更需要使用藥物手段。無痛或是焦慮控制，其定義為對清醒患者的疼痛及焦慮的去除。患者能夠對指令做出正常的反應。生命體征穩定，保護性反射存在。患者能夠很快恢復至未處理前的狀態。對兒童患者來說，無痛或是焦慮控制能夠使他忍受之前不能忍受的焦慮，不適或疼痛[8]。

笑氣是一種無色，基本無味的氣體，稍有甜味。是一種有效的通過抑制中樞神經體統來緩解焦慮的手段，它能夠引起欣快感，對呼吸系統稍有作用。笑氣的鎮痛效果是通過刺激神經元釋放內源性阿片肽隨后激活阿片受體和下行γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)和去甲腎上腺素能遞質通路，在脊髓水平調節疼痛；其抗焦慮效果是通過苯二氮結合位點激活GABA受體，其通路的激活涉及到3個關鍵酶：一氧化氮合酶、可溶性鳥苷酸環化酶和激酶G，其麻醉作用可能與抑制天冬氨酸谷氨酸受體和消除其在神經系統興奮性的影響有關。總的來說，笑氣的各種藥理作用需要中樞神經系統不同水平、不同神經元的廣泛參與。笑氣吸收迅速，其起效及恢復均非常快(2～3分鐘)。它對各種反射的影響均很小，從而使咳嗽反射也能夠保留。并且笑氣安全性非常高，目前在推薦濃度使用沒有死亡或是致畸記錄[9，10]。

由于笑氣不具有完全鎮痛作用，故在兒童口腔疾病治療過程中，預計有痛操作時需加用局部麻醉。多數研究表明，牙科畏懼的首要來源是麻醉針和牙鉆，注射麻醉劑往往加重兒童的恐懼心理。局部浸潤或阻滯麻醉法雖可以緩解疼痛，但注射本身已使兒童發生牙科恐懼癥[11]。一些研究顯示，CDS可以給患者帶來更小的壓力及疼痛體驗。CDS可以程控下持續低壓力給藥，從而顯著減少痛感，減輕兒童口腔疾病患者焦慮[4]。

通過本研究可以看到，笑氣復合無痛局麻注射儀對大部分臨床行為誘導無效的不合作兒童(81.25%)能夠起到良好鎮靜作用，患兒在術前術后其SpO2幾乎沒有變化，說明笑氣-氧氣對患兒呼吸循環等未造成影響，心率在吸入后略下降，在進行局部麻醉時略有上升，但差異無統計學意義，表明在接受笑氣及口腔局麻儀注射后，患者心率也比較穩定，無較大波動。本文結果顯示笑氣-氧氣鎮靜與無痛局部麻醉儀結合使用能夠對80%左右的牙科恐懼癥兒童起到良好鎮靜-鎮痛作用，但仍有20%左右兒童無法配合治療，其原因主要為：①年齡偏小，無法合作(<4歲)；②曾于他處有不愉快看牙經歷，如看牙時疼痛，或強制治療經歷等。未順利完成治療的患兒24例，其中年齡偏低患兒9例，包括男7例，女2例，均小于4歲；其余15例中，曾有外院不愉快兒童口腔治療經歷者7例，包括男4例，女3例。另有明顯咽反射兒童6例，在未使用笑氣治療時由于其明顯咽反射而無法合作完成治療，在使用笑氣治療時無明顯咽反射，順利完成治療。患兒的臨床合作行為與焦慮水平存在相關性，亦受患兒年齡、性別等多方面的影響。牙科疼痛治療、強制治療的不良經歷與兒童牙科焦慮癥密切相關，可為今后牙科焦慮癥的預防阻斷提供參考。

本研究顯示，笑氣-氧氣鎮靜系統與無痛局麻儀結合使用，能夠對牙科焦慮無法合作患兒帶來良好治療效果。但在臨床操作時應注意患者篩選，對年齡較小的患兒及強烈不合作意愿患兒效果不佳。

[1] 朱婷，張耀國，吳友農，等.6～12歲兒童牙科畏懼癥相關因素的logistic回歸分析[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2010，20(4)：223-226.

[2] Wilson S.Management of child patient behavior：quality of care，fear and anxiety，and the child patient[J].J Endod，2013，39(3 Suppl)：S73-S77.

[3] 姜秋，楊秀玲.笑氣/氧氣吸入鎮靜在兒童口腔科的臨床應用[J].臨床口腔醫學雜志，2011，27(6)：350-351.

[4] Kausar SF，Hisham EB，Mehmet OG.Effectiveness of audiovisual distraction eyewear and computerized delivery of anesthesia during pulp therapy of primary molars in phobic child patients[J].Eur J Dent，2015，9(4)：470-475.

[5] 盧佳璇，余東升，林家成，等.改良中文版兒童牙科畏懼調查表的信度和效度考評[J].中華口腔醫學研究雜志(電子版)，2011，5(3)：288-294.

[6] Azza A，El-Housseiny，Farah A，et al.Reliability and validity of the Children’s Fear Survey Schedule-Dental Subscale for Arabic-speaking children：a cross-sectional study[J].BMC Oral Health，2016，16:49.

[7] Malhotra PU，Thakur S，Singhal P，et al.Comparative evaluation of dexmedetomidine and midazolam-ketamine combination as sedative agents in pediatric dentistry：A double-blinded randomized controlled trial[J].Contemp Clin Dent，2016，7(2)：186-192.

[8] American Academy of Pediatric Dentistry.Guideline on use of nitrous oxide for pediatric dental patients[J].Pediatr Dent，2013，35(5)：E174-178.

[9] 鐘恬，胡道勇.笑氣/氧氣吸入鎮靜技術及其在兒童口腔臨床中的應用[J].華西口腔醫學雜志，2014，32 (1)：101-110.

[10]王之皓.人工流產術3種鎮痛方法效果對比[J].實用醫院臨床雜志，2006，3(1)：74-75.

[11]張曉歌，張現軍.笑氣吸入在頜面外科手術中的應用與觀察[J].實用口腔醫學雜志，2015，31(5)：710-712.

Effectiveness of nitrous oxide and computerized delivery of anesthesia during tooth therapy for phobic child patients

DUQin，TIANKun
(DepartmentofDentistry，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

TIANKun

Objective To evaluate the curative effect of nitrous oxide with computerized delivery system of anesthesia during tooth therapy for phobic child patients.Methods We selected 128 children with dental phobia who could not cooperate with routine treatment.We treated these patients with nitrous oxide with computerized delivery system of anesthesia during tooth therapy.During the period of treatment，blood pressure (BP)，heart rate (HR)，and oxygen saturation (SpO2) were measured.The modified Children’s Fear Survey Schedule-Dental Subscale (CFSS-DS)，Frankl treatment compliance and Houpt behavior rating scale were recorded.Results The BP，HR and SpO2showed no statistical difference during the therapy (P> 0.05).After treatment，Houpt score and Frankl score were significantly increased (P< 0.05)，but no changes in CFSS-DS score was found when compared to before treatment.Conclusion The use of nitrous oxide combined with computerized delivery system of anesthesia as an intravenous sedation agent has satisfactory effect on these children without serious adverse reactions.

Nitrous oxide；Computerized delivery system of anesthesia

R614.2+1

A

1672-6170(2017)02-0039-03

2016-11-03；

2017-01-10)