結(jié)直腸癌術(shù)前DSCT雙期增強(qiáng)掃描診斷TNM分期與術(shù)后病理的一致性研究

栗 斌，王 釗，楊東海

(1.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院CTMR室 054000;2.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院普外科 054000;3.邢臺(tái)醫(yī)專第二附屬醫(yī)院普外科，河北邢臺(tái) 054000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

結(jié)直腸癌術(shù)前DSCT雙期增強(qiáng)掃描診斷TNM分期與術(shù)后病理的一致性研究

栗 斌1，王 釗2，楊東海3

(1.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院CTMR室 054000;2.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院普外科 054000;3.邢臺(tái)醫(yī)專第二附屬醫(yī)院普外科，河北邢臺(tái) 054000)

目的 考察結(jié)直腸癌術(shù)前雙源CT(DSCT)雙期增強(qiáng)掃描診斷TNM分期與術(shù)后病理的一致性。方法 對(duì)120例接受根治性手術(shù)切除治療的結(jié)直腸癌患者于術(shù)前進(jìn)行DSCT雙期增強(qiáng)掃描，將TNM分期的診斷結(jié)果與術(shù)后病理進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果 T分期的診斷準(zhǔn)確率為88.33%(r=0.762，P<0.01；Kappa=0.797，P<0.01)；N分期的診斷準(zhǔn)確率為85.00%(r=0.729，P<0.01；Kappa=0.754，P<0.01)；M分期的診斷準(zhǔn)確率為100.00%。結(jié)論 術(shù)前DSCT雙期增強(qiáng)掃描的TNM分期診斷結(jié)果與術(shù)后病理具有較好一致性。

結(jié)直腸腫瘤；雙源CT；TNM分期

結(jié)直腸癌是臨床最為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤類型，其在全身消化道惡性腫瘤中所占比例已超過(guò)15%[1]。最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌在我國(guó)發(fā)病率的年遞增速度大概為2.4%，已上升至癌癥疾病病譜第3位[2]。當(dāng)前臨床對(duì)結(jié)直腸癌的治療仍是以根治性手術(shù)切除為主，但具體手術(shù)方案的制訂往往在很大程度上依賴于盡可能準(zhǔn)確的術(shù)前TNM分期作為參考依據(jù)，故提高術(shù)前分期診斷的準(zhǔn)確率尤為重要[3]。隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)影像檢查設(shè)備及相關(guān)技術(shù)的不斷革新與進(jìn)步，已有多種影像檢查方法應(yīng)用于結(jié)直腸癌的術(shù)前診斷。但諸如超聲及造影等血管病變及變異的術(shù)前影像分析方法常因某些限制條件而不能作為術(shù)前常規(guī)檢查[4]。相對(duì)而言，多排螺旋CT因術(shù)前血管成像更加簡(jiǎn)便易行，繼而可為手術(shù)的開(kāi)展提供更多有價(jià)值的信息。雙源CT(DSCT)是一種通過(guò)兩套X射線球管系統(tǒng)和兩套探測(cè)器系統(tǒng)同時(shí)采集人體圖像的CT裝置，其可對(duì)一定容積內(nèi)的數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)快速連續(xù)采集，但既往的大部分研究主要集中于對(duì)腫瘤的防復(fù)發(fā)及療效評(píng)價(jià)方面，關(guān)于術(shù)前TNM分期的研究則相對(duì)較少。本研究對(duì)近2年收治的120例結(jié)直腸癌患者的病例資料進(jìn)行了回顧，旨在對(duì)比分析其術(shù)前DSCT雙期增強(qiáng)掃描診斷的TNM分期與術(shù)后病理的一致性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2014年4月至2016年5月在河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院接受根治性手術(shù)切除治療的120例結(jié)直腸癌患者作為本研究對(duì)象，所有患者均于術(shù)前接受過(guò)DSCT雙期增強(qiáng)掃描診斷，且均獲得術(shù)后病理證實(shí)。其中男79例，女41例；年齡25～78歲，平均(58.14±14.83)歲。主要臨床表現(xiàn)包括：間斷性血便或黏液便71例(59.17%)，大便習(xí)性改變62例(51.67%)，腹痛50例(41.67%)，腸梗阻與體質(zhì)量減輕各27例(22.50%)，貧血21例(17.50%)，觸診包塊14例(11.67%)。病灶分布為：直腸32例(26.67%)，乙狀結(jié)腸19例(15.83%)，降結(jié)腸21例(17.50%)，結(jié)腸脾曲2例(1.67%)，橫結(jié)腸7例(5.83)，結(jié)腸肝區(qū)6例(5.00%)，升結(jié)腸23例(19.17%)，回盲部10例(8.33%)。本研究獲得該院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批同意，入選的全部患者或其親屬均知情同意并簽署有知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法 本組120例患者均接受DSCT(西門(mén)子雙源Definition Flash)平掃加雙期增強(qiáng)掃描。所有患者于接受掃描檢查前2 d均給予流食飲食，檢查前1 d進(jìn)行清潔灌腸，當(dāng)晚服用瀉藥或給予甘露醇250 mL口服并大量飲水，檢查前10 min采用山莨菪堿20 mg肌內(nèi)注射，另再經(jīng)肛門(mén)注水900 mL左右。以膈頂至坐骨結(jié)節(jié)水平為掃描范圍，層距與層厚均為5.0 mm，螺距1.0。完成平掃后再進(jìn)行二期增強(qiáng)掃描，采用碘海醇100 mL(300 mgI/mL)靜脈注射，流率3 mL/s。延遲時(shí)間動(dòng)脈期為20～25 s，靜脈期為60 s。采用標(biāo)準(zhǔn)算法對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重組，層厚與間隔均為1 mm，之后再將所獲圖像傳至siemens definition工作站，采用二、三維重建技術(shù)對(duì)圖像進(jìn)行處理，最后參考獲得的軸位圖像及二、三維后處理圖像進(jìn)行術(shù)前TNM分期。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 T分期 (1)T1：黏膜下層有發(fā)生腫瘤浸潤(rùn)；(2)T2：固有肌層有發(fā)生腫瘤浸潤(rùn)；(3)T3：腫瘤浸潤(rùn)已至漿膜下層，或已對(duì)未有腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織發(fā)生浸潤(rùn)；(4)T4：腫瘤已穿透腹膜臟層繼而粘連于其他臟器或組織甚至形成直接侵犯。鑒于CT不便于清晰分辨腸壁軟組織層次，故將T1與T2共列為T(mén)1+T2期，CT表現(xiàn)為：對(duì)應(yīng)腸壁增厚大于0.5 cm，以限于腸腔內(nèi)層的局限性病變?yōu)橹鳎瑥?qiáng)化明顯，但尚具有光滑的腸壁外緣與清晰的腸旁脂肪間隙，腸腔未發(fā)生有明顯狹窄。T3的CT表現(xiàn)為：對(duì)應(yīng)腸壁增厚大于0.5 cm，局限性、環(huán)形或浸潤(rùn)彌漫性均可見(jiàn)，可觀察到狹窄的病變腸腔，或伴有腸梗阻，具不光滑腸壁外緣或可見(jiàn)結(jié)節(jié)影外突。T4的CT表現(xiàn)為：對(duì)應(yīng)腸壁增厚更加明顯乃至變形，病變突破腸壁漿膜層，腸腔狹窄程度加劇，腸旁脂肪間隙渾濁乃至消失(直腸壁病變突出侵犯系膜及其以外結(jié)構(gòu))，侵犯范圍可涉及鄰近臟器或組織。

1.3.2 N分期 (1)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)判定標(biāo)準(zhǔn)。①單發(fā)或多發(fā)的淋巴結(jié)短徑大于或等于1.0 cm；②淋巴結(jié)短徑為0.8～1.0 cm時(shí)，2～3枚或更多；③淋巴結(jié)短徑為0.4～0.8 cm時(shí)，4枚或更多切表現(xiàn)為簇狀分布；④淋巴結(jié)強(qiáng)化不均或邊緣強(qiáng)化，或增強(qiáng)方式與原發(fā)結(jié)直腸癌病灶一致。(2)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)分期標(biāo)準(zhǔn)。①N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，CT表現(xiàn)未見(jiàn)局域性淋巴結(jié)，或僅有直徑小于5 mm且強(qiáng)化不明顯的小淋巴結(jié)；②N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3枚；③N2:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于或等于4枚或更多。

1.3.3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M0，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M1。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前T分期與術(shù)后病理的對(duì)照結(jié)果 術(shù)前T分期DSCT診斷正確共計(jì)106例，準(zhǔn)確率為88.33%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，r=0.762，P<0.01；Kappa=0.797，P<0.01，提示術(shù)前DSCT診斷的T分期結(jié)果與術(shù)后病理具有高度的一致性，見(jiàn)表1。典型病例1，男，57歲，直腸上段癌，腫瘤體積較大(紅箭頭所示)，強(qiáng)化明顯，腸壁外緣可見(jiàn)較多迂曲細(xì)小血管影(藍(lán)箭頭所示)，腸周脂肪間隙清晰，未見(jiàn)異常分布腫大淋巴結(jié)，見(jiàn)圖1。典型病例2，男，62歲，直腸癌伴乙狀結(jié)腸腺瘤樣息肉伴局部癌變(紅箭頭所示)，腸壁外緣毛糙(藍(lán)箭頭所示)，腸旁見(jiàn)簇狀分布的小淋巴結(jié)2枚(綠箭頭所示)，見(jiàn)圖2。

A～C：術(shù)前CT分期為T(mén)3N0；D：術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)1N0。

圖1 典型病例1

A～C：術(shù)前CT分期為T(mén)4aN1；D：術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)3N1。

圖2 典型病例2

表1 術(shù)前T分期與術(shù)后病理的對(duì)照結(jié)果(n)

2.2 術(shù)前N分期與術(shù)后病理的對(duì)照結(jié)果 術(shù)前N分期DSCT診斷正確共計(jì)102例，準(zhǔn)確率為85.00%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，r=0.729，P<0.01；Kappa=0.754，P<0.01，提示術(shù)前DSCT診斷的N分期結(jié)果與術(shù)后病理具有高度的一致性。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前T分期與術(shù)后病理的對(duì)照結(jié)果(n)

2.3 術(shù)前DSCT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理結(jié)果比較 術(shù)前DSCT共檢出淋巴結(jié)為528枚，術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為291枚；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多集中在直徑為8～10 mm的范圍內(nèi)，分別以大于5、8、10 mm為臨界點(diǎn)，其對(duì)應(yīng)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)占全部淋巴結(jié)檢出數(shù)的百分比依次為50.00%、43.37%、18.37%，病理證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)總數(shù)占DSCT檢出總數(shù)的55.11%，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前DSCT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理結(jié)果比較[n(%)]

表4 有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT值差異性比較±s，HU)

2.4 有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT值差異性比較 為便于測(cè)量，于N0期及N1+N2期患者分別各隨機(jī)抽取30例短徑大于或等于5 mm的淋巴結(jié)進(jìn)行平掃與動(dòng)脈期CT值測(cè)量，其中N0期納入25枚，N1+N2期納入104枚，測(cè)量結(jié)果顯示，平掃、動(dòng)脈期的CT值及二者差值，N0期與N1+N2期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表4。

2.5 術(shù)前M分期與術(shù)后病理的對(duì)照結(jié)果 術(shù)前DSCT診斷M1期8例，均獲得術(shù)后病理證實(shí)，檢出率為100%，8例患者均為肝轉(zhuǎn)移，其中6例為多發(fā)病灶，2例為單發(fā)病灶，全部M1期病例均表現(xiàn)有類圓形低密度影且環(huán)形強(qiáng)化。

3 討 論

雖然結(jié)直腸癌的T1、T2期在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及預(yù)后水平方面并不相同，但鑒于CT不便于清晰分辨腸壁軟組織層次，故在類似研究中通常將T1與T2共列為T(mén)1+T2期[5]。在研究經(jīng)病理證實(shí)的17例T1+T2期病例，其DSCT影像普遍可以觀察到局部增厚的腸壁，病變呈內(nèi)向突起，強(qiáng)化特征明顯，病變部位具光滑的腸壁外緣及清晰的脂肪間隙。腸壁增厚的厚度在11～35 mm的范圍，平均(15.9±5.4)mm，其中最大增厚者(圖1)術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)1期，術(shù)前DSCT診斷為T(mén)3期。分析導(dǎo)致其被高估的原因可能主要?dú)w結(jié)于以下兩個(gè)方面[6-7]：(1)CT影像難以對(duì)已發(fā)生癌侵犯的固有肌層與漿膜下結(jié)締組織加以區(qū)分，增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為局部腸壁明顯強(qiáng)化，但通常不可見(jiàn)明確的分層強(qiáng)化特征，再加上受較大癌腫的影響，臨床醫(yī)生很容易單純參考腫瘤的大小得出過(guò)于主觀的評(píng)估結(jié)果；(2)在病變腸附近緊密分布有呈點(diǎn)狀的稍增粗血管影，易與腸壁增強(qiáng)后的突起或結(jié)節(jié)產(chǎn)生混淆。

處于T3及T4期的結(jié)直腸癌其腸壁的改變一般不會(huì)發(fā)生漏診，從CT影像來(lái)看，可觀察到有腫塊、局限性或彌漫性腸壁不均勻增厚的情況，同時(shí)腸腔發(fā)生明顯狹窄乃至變形。然此部分患者仍有其診斷難點(diǎn)，主要是因?yàn)門(mén)3、T4期存有交叉影像。其中，腸壁漿膜下結(jié)締組織被侵犯為T(mén)3期診斷標(biāo)準(zhǔn)，腸壁漿膜層被侵犯為T(mén)4期診斷標(biāo)準(zhǔn)。但T4期又包括有T4a與T4b兩個(gè)小分期，前者診斷標(biāo)準(zhǔn)為腸壁漿膜層被侵犯，后者診斷標(biāo)準(zhǔn)為其他器官或組織有發(fā)生癌腫粘連乃至直接侵犯。從診斷標(biāo)準(zhǔn)分析，T3期與T4期的鑒別診斷難點(diǎn)主要緣于T3期與T4a期的易混淆性。對(duì)應(yīng)T4a的診斷標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵應(yīng)明確腸壁漿膜層是否出現(xiàn)有毛糙、凹凸或是結(jié)節(jié)樣改變，如果存在即可診斷為T(mén)4a。在本組120例病例中，有8例T4a期患者在術(shù)前經(jīng)DSCT診斷被低估為T(mén)3期，其原因可能為該8例患者腸壁漿膜層受侵犯程度相對(duì)較輕，雖然腸壁光整度已有所下降，但仍乃以觀察到明顯的凹凸或結(jié)節(jié)性改變所致；另有4例T3期患者在是術(shù)前被高估為T(mén)4期，其原因可能為該4例患者膜下結(jié)締組織受侵犯程度相對(duì)偏重，導(dǎo)致已表現(xiàn)有明顯的腸旁炎性改變。

目前有關(guān)結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判定標(biāo)準(zhǔn)尚存在爭(zhēng)議[8]。相對(duì)更認(rèn)可的結(jié)論為：在有觀察到呈環(huán)形強(qiáng)化淋巴結(jié)的情況下則可認(rèn)為有確切轉(zhuǎn)移性[9-10]。現(xiàn)實(shí)中有小部分病例雖然有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但強(qiáng)化并不明顯，或者強(qiáng)化程度接近原發(fā)病灶，此種情況則不易定論。有研究指出，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為乏血供結(jié)節(jié)[11]。但本研究觀察到部分淋巴結(jié)于動(dòng)脈期即表現(xiàn)有明顯強(qiáng)化，或具有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)所特有的邊緣強(qiáng)化特征，或者具有與原發(fā)病灶相似的強(qiáng)化程度，相對(duì)而言，淋巴結(jié)于靜脈期的強(qiáng)化程度則比較輕微乃至降低。為了將時(shí)間延遲所致的CT值降低的干擾因素盡可能排除，故本研究未針對(duì)靜脈期開(kāi)展對(duì)比。本研究結(jié)果顯示，平掃、動(dòng)脈期的CT值及二者差值，N0期與N1+N2期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，均以有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)病例顯著更高。

結(jié)直腸癌患者一旦發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移其預(yù)后水平勢(shì)必會(huì)受到嚴(yán)重影響，有報(bào)道此類患者的病死率高達(dá)65%以上[12]；與此同時(shí)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也會(huì)在很大程度上影響到臨床治療方案的制訂。在本組120例患者當(dāng)中，術(shù)前DSCT診斷M1期8例，均獲得術(shù)后病理證實(shí)，檢出率為100%，8例患者均為肝轉(zhuǎn)移，其中6例為多發(fā)病灶，2例為單發(fā)病灶，全部M1期病例均表現(xiàn)有類圓形低密度影且環(huán)形強(qiáng)化。值得特別說(shuō)明的是，個(gè)別遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者其轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶可能會(huì)比較微小(<1 cm)，此部分患者的CT增強(qiáng)掃描通常不具有明顯的環(huán)形強(qiáng)化特征，甚至僅表現(xiàn)為輕微強(qiáng)化，不能輕易檢出及定性診斷。

綜上所述，本研究對(duì)結(jié)直腸癌患者于術(shù)前采用DSCT雙期增強(qiáng)掃描診斷TNM分期，其中T分期的診斷準(zhǔn)確率為88.33%，N分期的診斷準(zhǔn)確率為85.00%，M分期的診斷準(zhǔn)確率為100.00%，與術(shù)后病理具較好一致性，推薦將DSCT作為結(jié)直腸癌患者診斷、術(shù)前分期及術(shù)后隨訪重要的檢查方法進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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栗斌(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事胸腹影像診斷的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.036

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1671-8348(2017)10-1401-04

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