椎體成形聯合減壓內固定治療合并神經癥狀的胸腰椎轉移性腫瘤

俞 陽，唐六一△，范海泉，陳 銘，黃宏杰

(1.四川省醫學科學院/四川省人民醫院骨科，成都 610072；2.成都416醫院脊柱骨科，成都 610051)

·經驗交流·

椎體成形聯合減壓內固定治療合并神經癥狀的胸腰椎轉移性腫瘤

俞 陽1，唐六一1△，范海泉2，陳 銘2，黃宏杰2

(1.四川省醫學科學院/四川省人民醫院骨科，成都 610072；2.成都416醫院脊柱骨科，成都 610051)

目的 探討椎體成形聯合椎管減壓椎弓根釘棒系統內固定治療合并神經癥狀的胸腰椎轉移性腫瘤的近期臨床療效分析。方法 2013年6月至2015年11月收治合并神經癥狀的脊柱轉移性腫瘤患者26例，男16例，女10例；年齡44～72歲，平均60.5歲；胸椎10例，腰椎16例。按Frankel神經功能分級法A級2例，B級4例，C級8例，D級12例。觀察手術時間、出血量，術前、術后及隨訪期間攝X線片及CT。采用視覺疼痛(VAS)評分及Oswestry功能障礙指數(ODI)評分系統來評估術前、術后的臨床療效。結果 所有患者均獲隨訪，平均隨訪13.6個月，手術時間3～5 h，平均3.88 h，出血量平均938 mL。隨訪期間無內固定器松動，病椎高度無降低。術后按Frankel神經功能分級，23例患者得到明顯改善。術前與術后患者VAS評分及ODI評分系統來評估有明顯改善。結論 椎體成形聯合椎管減壓內固定術療效確切，能明顯緩解胸腰椎轉移性腫瘤患者的疼痛，改善神經功能和提高生活質量。

胸腰椎；轉移性腫瘤；神經癥狀；椎體成形；椎管減壓；椎弓根釘棒系統內固定

隨著惡性腫瘤綜合治療措施的進步，腫瘤患者的生存期不斷延長，脊柱轉移瘤的發病率逐年提高，約70%的腫瘤患者發生脊柱轉移，其中約10%的患者伴有脊髓壓迫[1]。脊柱為惡性腫瘤骨轉移的常見部位，胸椎最多，其次為腰椎和頸椎。腫瘤破壞椎體導致病理性骨折和椎管狹窄，產生腰背部劇烈疼痛和神經癥狀。目前用于脊柱轉移性腫瘤的外科方法較為多樣，其中以En bloc技術的應用最為引人關注[2]。對于這類晚期腫瘤患者，若行創傷較大的開放手術，如椎體切除，手術風險高，并發癥明顯增多，可導致病死率的上升[3]。本科采用姑息性手術椎體成形術聯合椎管減壓、椎弓根釘棒系統內固定治療胸腰椎轉移性腫瘤患者26例，取得良好治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月至2015年7月成都416醫院脊柱骨科收治合并神經癥狀的胸腰椎轉移性腫瘤患者26例，男16例，女10例，年齡44～72歲，平均60.5歲。患者均存在嚴重疼痛，需頻繁應用阿片類止痛藥物。脊柱轉移腫瘤來源：肺癌16例，肝癌2例，膽囊癌1例，胃癌1例，前列腺癌2例，乳腺癌4例。病變椎體分布為：胸椎10例，腰椎16例。病變累計單個椎體5例，多個椎體21例。術前Tomita預后評分法評分為5～10分，平均8.08分。其中，≥6分25例，<6分的僅1例。按Frankel脊髓損傷分級神經功能分級法A級2例，B級4例，C級8例,D級12例。術前攝X線片及CT、MRI，了解病變椎體及責任椎，明確椎體破壞程度和椎體后壁完整性，椎管內占位情況等。納入標準：預計生存時間超過3個月；保守治療無效的嚴重疼痛；出現癱瘓癥狀，脊柱畸形或不穩；有腫瘤原發灶明確病理結果或病椎骨穿刺病理結果；患者對治療過程知情同意。排除標準：原發性脊柱腫瘤患者；曾經接受過脊柱腫瘤手術患者；全身基礎狀態太差，不適合手術者；預計生存期小于3個月(終末期)；有局部或全身未控制感染，出凝血功能異常；胸腰椎轉移瘤患者要求其他治療方法(放療、化療及內科治療等)。本研究通過本院倫理委員會審批。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 術前準備 術前進行完善的全身各個系統評估，完整的實驗室檢查及影像學檢查，明確的原發病灶或骨穿刺病理檢查結果。術前積極支持治療，改善患者貧血及營養狀態。

1.3 手術方法 全身麻醉下俯臥位，術前C臂透視機定位病椎，以病椎為中心采取后正中切口，顯露病椎上下各一個或兩個椎體關節突，置入椎弓根定位針，并透視位置。然后行病椎上下椎體置釘，如毗鄰椎有骨轉移，則先行椎體強化即置入螺釘。根據術前CT和MRI，行病椎后路椎管減壓，經后外側椎弓根途徑盡可能刮除硬脊膜周圍病灶，同時相應部分病灶送病理檢查。C臂透視機監測下經椎弓根釘道對相應轉移病椎行椎體成形術，術中注意病椎破壞椎體是否骨水泥滲漏，隨后即置入椎弓根螺釘安棒固定。手術全程心電監護并監測血氣、血壓，術畢用蒸餾水反復沖洗手術區域，并放置引流管。術后處理：術后使用抗菌藥物5～7 d，負壓引流48 h，如出現腦脊液漏，則引流袋引流7 d后拔除引流管。術后常規應用二磷酸鹽藥物，術后3～4 d佩戴支具鼓勵其下床活動，術后2周拆線后轉入腫瘤科繼續治療。

1.4 評估指標 記錄手術時間、術中出血量，分別于術前、術后第2天、術后3個月復查X線片，觀察病椎椎體高度有無降低，及有無內固定器松動。術前、術后及末次隨訪評估疼痛視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(ODI)。末次隨訪以電話問答與門診復查相結合的隨訪方式。VAS標準(0～10分)：0分：無痛；3分以下有輕微疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。ODI評分標準：0%～20%：輕度功能障礙；21%～40%：中度功能障礙；41%～60%：重度功能障礙；61%～80%：嚴重的腰背痛；81%～100%：這些患者需要臥床休息或者他們的癥狀非常夸張。

2 結 果

26例患者均得到隨訪，隨訪時間4～25個月，平均13.6個月。術后患者切口均Ⅰ期愈合，有5例患者出現腦脊液漏，無感染及愈合不良。骨水泥滲漏8例，為椎旁滲漏，均無神經癥狀。術后第2天和術后3個月復查X線片，無內固定器松動，無病椎椎體高度降低。術后按Frankel神經功能分級，A級2例，B級1例，無改善；2例B級提高到D級，余均恢復為E級。術前與術后及隨訪VAS和ODI評分結果對比(表1)。VAS術前和術后(t=26.6)；術前和隨訪(t=30.8)；術后和隨訪(t=2.132)比較差異有統計學意義(P<0.05)。ODI術前和術后比較(t=9.75)；術前和隨訪(t=9.13)比較差異有統計學意義(P<0.05)；ODI術后和隨訪比較，差異無統計學意義(t=1.203,P=0.252)。隨訪期間9例患者死亡，死亡患者平均生存時間10個月(4～19個月)。 典型病例，男，55歲，肺癌轉移至腰2、4、5，Tomita評分8分，見圖1。

表1 術前術后及末次隨訪VAS評分、ODI評分、Frankel分級

A：術前正側位X線片；B：術前橫斷位CT；C：術前矢狀位MRI；D：術前橫斷位MRI；E：術前全身核素骨掃描；F：術后正側位X線片；G：術后CT。

圖1 典型病例

3 討 論

脊柱轉移性腫瘤均為有遠處轉移的晚期腫瘤，常引起劇烈疼痛和神經功能障礙，嚴重影響患者生存質量[4]。此類患者一般狀況較差，對手術及相關并發癥的耐受性差[5]。脊柱腫瘤治療策略的合理性決定了治療的效果，合理的手術治療能明顯改善患者的生存時間和生存質量[6]。術后生存期的評估，是手術決策的關鍵因素[7]。根據各種相關因素能盡量準確地預期患者的生存時間，從而對預期生存時間較長的患者采取積極的手術治療，反之則實施姑息性手術或保守治療。本研究采用Tomita評分系統評估患者生存期，其相對具有簡便和定量的優點。該評分系統在評估合并神經癥狀的脊柱轉移性腫瘤患者時，不合理性很明顯。雖然腫瘤侵犯到硬脊膜時，患者生存期平均僅有3～6個月[8]，按該系統評估，僅需非手術支持治療，但該類患者因轉移瘤破壞椎體或椎體病理性骨折引起的局部劇烈疼痛，長期疼痛引發抑郁、焦慮和失眠，以及神經功能障礙所致的臨床癥狀，嚴重影響患者的生存質量[4，9]，縮短生存期。本組患者Tomita評分為5～10分，平均8.08分，疼痛視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(ODI)均達到非常嚴重水平，均需頻繁注射嗎啡或鹽酸哌替啶緩解癥狀。趙杰[10]認為預計生存時間超過3個月是脊柱轉移性腫瘤手術治療的前提條件，對于合并神經癥狀的脊柱轉移性腫瘤患者，只要評估生存期大于3個月，都應該積極準備手術治療。對于脊柱轉移性腫瘤患者，過大的手術不但不會提高患者的生存質量，反而因過大手術的打擊而縮短患者的生存期，所以采取姑息性手術以達到短期局部控制,提高生活質量目的。本研究這組患者采用的手術方式為病椎椎體成形強化、單純減壓緩解神經壓迫、脊柱穩定性重建。

疼痛抑制是治療脊柱轉移性腫瘤的主要目的之一。椎體成形術治療脊柱轉移性腫瘤的有效機制可能為：椎體成形術通過在病椎椎體中穿刺注入骨水泥，骨水泥滲透到骨小梁間隙并硬化，使骨折部位穩定，從而減少或消除對神經的刺激，達到減輕、消除疼痛的目的[11]；骨水泥單體具有細胞毒性，加之骨水泥固化過程中發熱，局部溫度達到70°，可以殺死腫瘤細胞，破壞椎體內感覺神經末梢；骨水泥的機械作用可減少或阻斷腫瘤組織供血，將腫瘤組織與供養血管分隔，從而引起缺血壞死[12]；同時強化椎體穩定脊柱，從而達到緩解疼痛,特別是防止腫瘤進一步破壞椎體造成對脊髓和神經根的壓迫。Calmels等[13]對52例脊柱轉移瘤患者共103椎行椎體成形術，疼痛緩解率達92%。與本組病例治療結果相符，本組患者疼痛均達到有效緩解。但骨水泥滲漏率高于骨質疏松性椎體壓縮骨折，這可能與椎體骨皮質破壞有關。本組患者有8例出現椎體周圍滲漏，均無神經癥狀。由于本組病例均行后路椎管減壓，可直視下觀察，也降低了骨水泥向椎管內滲漏，導致硬脊膜和神經根損傷的風險。

脊柱的穩定和脊髓、神經根減壓也是治療合并神經癥狀的脊柱轉移性腫瘤的主要目的。當脊柱轉移瘤患者產生神經癥狀時，應早發現和早期行手術治療。通過病椎后方附件的切除，經后外側椎弓根途徑盡可能刮除硬脊膜周圍病灶，徹底有效的椎管減壓能明顯改善神經癥狀。Cho等[14]報道了應用后外側椎弓根入路結合后路內固定姑息性治療21例胸腰椎轉移癌，有效減輕了患者的疼痛及截癱癥狀，改善了患者的生活質量。本組患者對于病椎毗鄰椎有轉移的，我們在固定時，先強化椎體再置螺釘固定，預防毗鄰椎術后破壞導致內固定松動可能。根據本研究的經驗，患者出現不全癱瘓癥狀時，及時手術效果較好，如已發生截癱癥狀時手術效果較差。本組病例Frankle分級A級2例和B級1例患者，術后神經功能未獲改善，癱瘓癥狀越輕，發生越早的患者術后效果更佳。簡國堅等[15]研究報道術后運動功能分級為良好的患者術后生存期明顯延長。

綜上所述，采用椎體成形術聯合椎管減壓、椎弓根釘棒系統內固定治療胸腰椎轉移性腫瘤，能明顯改善患者的臨床癥狀，提高生活質量。由于本研究病例較少，時間較短，今后還需大樣本、多中心聯合研究，進一步評估其療效。

[1]Choi D,Crockard A,Bunger C,et al.Review of metastatic spine tumour classification and indications for surgery:the consensus statement of the Global Spine Tumour Study Group[J].Eur Spine J,2010,19(2):215-222.

[2]Cloyd JM,Acosta FL Jr,Polley MY,et al.En bloc resection for primary and metastatic tumors Of the spine:a systematic review of the literature[J].Neurosurgery,2010,67(2):435-444.

[3]Wetzel FF,Phillips FM.Management of metastatic disease of the spine[J].Orthop Clin North Am,2000,31(4):611-621.

[4]Bartels RH,van der Linden YM,van der Graaf WT.Spinal extradural metastasis:review of current treatment options[J].CA Cancer J Clin,2008,58(4):245-259.

[5]Lee BH,Park JO,Kim HS,et al.Perioperative complication and surgical outcome in patients with spine metastases:retrospective 200-case series in a single institute[J].Clin Neurol Neurosurg,2014,122:80-86.

[6]Tomita K,Kawahara N,Kobayashi T,et al.Surgical strategy for spinal metastases[J].Spine,2001,26(3):298-306.

[7]Arrigo RT,Kalanithi P,Cheng I,et al.Predictors of survival after surgical treatment of spinal metastasis[J].Neurosurgery,2011,68(3):674-681.

[8]Harel R,Angelov L.Spine metastases:current treatments and future directions[J].Eur J Cancer,2010,46(15):2696-2707.

[9]Parkin D M,Bray F,Ferlay J,Pisani P.Global cancer statistics,2002[J].CA Cancer J Clin,2005,55(2):74-108.

[10]趙杰.脊柱轉移性腫瘤的治療原則[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(7):533-534.

[11]Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty”in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine (Phila Pa 1976),2001,26(14):1631-1638.

[12]Barr JD,Barr MS,Lemley TJ,et al.Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal Stabilization[J].Spine,2000,25(8):923-928.

[13]Calmels V,Vallee JN,Rose M,et al.Osteoblastic and mixed spinal metastases:evaluation of the analgesic efficacy of percutaneous vertebroplasty[J].AJNR Am J Neuroradiol,2007,28(3):570-574.

[14]Cho DC,Sung GK.Palliative surgery for metastatic thoracic and lumbar tumors using posterolateral transpedicular approach with posterior instrumentation[J].Surg Neurol,2009,71(4):424-433.

[15]簡國堅，謝德勝，葉志揚，等.脊柱轉移瘤患者術后生存期影響因素的多元分析[J].脊柱外科雜志,2015,13(4):228-233.

俞陽(1971-)，副主任醫師，碩士，主要從事脊柱外科的研究。△

，E-mail:18981838527@189.cn。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.029

R681.5+3

B

1671-8348(2017)10-1384-03

2017-01-22

2017-02-17)