射頻消融術治療甲狀腺良性結節療效的Meta分析

白 超，莊 峰，羅 軍，田 野，茍政江，楊鎮瑋

(1.新疆醫科大學第一附屬醫院血管甲狀腺外科，烏魯木齊 830054；2.新疆生產建設兵團總醫院普外科，烏魯木齊 830000)

·經驗交流·

射頻消融術治療甲狀腺良性結節療效的Meta分析

白 超1，莊 峰2，羅 軍1，田 野1，茍政江1，楊鎮瑋1

(1.新疆醫科大學第一附屬醫院血管甲狀腺外科，烏魯木齊 830054；2.新疆生產建設兵團總醫院普外科，烏魯木齊 830000)

目的 用Meta分析的方法評價射頻消融治療甲狀腺良性結節的療效。方法 計算機檢索國內外數據庫PubMed、Medline、EMbase、中國知網、萬方數據庫、生物醫學文獻數據庫、中國醫學學術會議論文數據庫中關于射頻消融治療甲狀腺良性結節的相關隨機對照試驗(RCT)及前瞻性隊列研究，按照納入與排除標準進行文獻篩選和質量評價后，利用Cochrane中心提供的RevMan 5.3軟件對數據進行分析。結果 共納入10篇研究文獻，其中4篇RCT文獻，6篇前瞻性隊列研究，共356例患者，術后失訪8例，通過術前、術后結節體積改變[MD=1.52，95%CI=(1.33,1.72)，P<0.01],無功能性結節體積改變[MD=9.67，95%CI=(4.3,15.04)，P<0.01]，主觀視覺效果評估[MD=2.89，95%CI=(2.51,3.28)，P<0.01]，美容效果評估[MD=2.03，95%CI=(1.88,2.18)，P<0.01] 等超聲及實驗室檢查結果方面治療顯著；但血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)[MD=0.08，95%CI=(-0.08,0.24)，P=0.34]，血清游離甲狀腺素(FT4)[MD=0.00，95%CI=(-0.04,0.05)，P=0.86]未見明顯改變。結論 射頻消融對甲狀腺良性結節的療效明顯，且對甲狀腺功能未見明顯影響。

射頻消融；甲狀腺良性結節；Meta分析

隨著環境飲食結構的改變，生活壓力的增高以及輔助檢查技術的不斷完善，甲狀腺疾病的發病率逐年上升，2010年Gharib等[1]調查發現甲狀腺結節是在成人人口中的患病率達到20%。2013年中華醫學會內分泌學會對內地10所城市進行的《社區居民甲狀腺疾病流行病學調查》結果顯示，目前我國甲狀腺結節的患病率是18.6%(惡性腫瘤約占其中的5%～15%)，即平均每5個居民之中便有1個甲狀腺結節患者，由于甲狀腺特殊的解剖結構，傳統甲狀腺手術通常取頸正中切口，長度約為6～8 cm，術后瘢痕嚴重影響患者美觀。尤其是對于20～40歲的女性患者，由于該年齡段患者為甲狀腺結節高發人群，除疾病本身外，術后瘢痕給患者帶來極大的心理創傷。為滿足患者對美容切口的要求，醫務工作者進行了不懈的努力。本研究匯集近年國內外射頻消融治療甲狀腺良性結節的療效前瞻性隊列分析及隨機對照研究，旨在評價該治療方法的療效。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索近20年所有已發表或者待發表的隨機對照試驗，檢索數據庫有：PubMed、Medline、EMbase、中國知網、萬方數據庫、生物醫學文獻數據庫、中國醫學學術會議論文數據庫，檢索年限為1995年1月至2015年5月，并下載所有納入的有關參考文獻。中文檢索詞包括：“甲狀腺良性病變”和“射頻消融”；“隨機對照試驗”或“前瞻性隊列分析”或“系統評價”；英文檢索詞包括:“radiofrequency ablation”and“benign thyroid nodules”;“randomized controlled trails”or “Meta-analysis” or “systematic review”。射頻消融治療甲狀腺良性結節的前瞻性隊列分析及隨機對照研究，語種不限。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：(1)經細針穿刺細胞學檢查等明確診斷甲狀腺良性病變的患者；(2)無頸部手術史，無聲音嘶啞、飲水嗆咳等喉返神經及喉上神經損傷表現；(3)甲狀腺超聲提示結節以囊實性為主。排除標準：(1)經細針穿刺細胞學檢查等明確診斷甲狀腺惡性病變的患者；(2)合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；(3)凝血機制障礙；(4)淋巴結轉移、局部浸潤患者。

1.3 療效評價指標 術后結節體積改變；無功能性結節體積改變；主觀視覺效果評估；美容效果評估；血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)水平；血清游離甲狀腺素(FT4)水平等情況。

1.4 資料篩選與質量評價 通過閱讀文獻的標題和摘要，對于符合要求的文獻，直接進行篩查并下載全文；對于難判斷的文獻，可直接下載并通讀全文進行篩查。通讀全文后根據隨機分配方法、盲法、失訪率等要點對文獻進行評價，小于或等于1項評價指標部分不滿足者為A級；有2～3項評價指標部分不滿足為B級，大于3項評價指標部分不滿足或有1項評價指標完全不滿足為C級，同時為確保納入數據的一致性，由2人對文獻進行篩查，統計并核對文獻所提供的數據，得出結果后，根據2人的結果，將不一致的地方進行統一，或者進行探討，或者咨詢統計學專家解決問題[2]。

1.5 統計學處理 統計學分析采用RevMan5.3軟件(Cochrane協作網提供)。計量資料使用均數差(MD)進行比較，計數資料使用比值比(OR)進行比較，統計結果用95%CI表達。對差異顯著的統計資料，需對納入文獻試驗的偏倚性進行討論，如需進行偏倚評估則采用軟件提供的“倒漏斗”圖進行分析[3]。采用I2檢驗分析各項研究間的異質性，若無異質性(I2<50%)，則用固定效應模型進行分析，若存在異質性(I2>50%)，則用隨機效應模型進行合并分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

2.1.1 檢索流程 通過對各大中、英文數據庫進行細致的檢索，初篩出可能相關的文獻385篇，相關論文的題目與摘要，納入相關研究236篇，仔細閱讀全文排除數據缺失或錯誤的文獻后，最終納入10篇文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻檢索流程及篩選結果

2.1.2 一般特征 初步檢出有射頻消融治療甲狀腺良性結節研究236篇，試驗地點分布于韓國、意大利、美國及中國。閱讀全文后最終符合納入標準的前瞻性隊列研究及隨機對照研究文獻共10篇[3-12]，共有患者356例，術后失訪8例，隨訪完成共348例患者。文獻研究的概況及評分見表1。

表1 納入研究的一般特性及療效

2.2 Meta分析結果

2.2.1 術后結節體積改變 有10篇文獻報道了術后結節體積改變，結果顯示術前、術后結節體積改變的差異有統計學意義[MD=1.52，95%CI=(1.33,1.72)，P<0.01,I2=97%]，術后結節的體積明顯縮小。

2.2.2 無功能結節體積改變 有8篇文獻報道了無功能結節體積改變，結果顯示術前、術后無功能結節體積改變差異有統計學意義[MD=9.67，95%CI=(4.3,15.04)，P=0.000 4,I2=97%]，術后無功能性結節的體積明顯縮小。

圖2 術前、術后結節體積改變漏斗圖

圖3 術前、術后無功能結節體積改變的漏斗圖

2.2.3 主觀視覺效果評估 有4篇文獻報道了主觀視覺效果評估，采用VAS視覺數字評分法，評價患者術前、術后視覺效果評估作為計量資料，結果顯示術前、術后視覺效果的差異有統計學意義[MD=2.89，95%CI=(2.51,3.28)，P<0.01,I2=56%]，術后的視覺效果明顯好于術前。

2.2.4 術前、術后美容效果評估 有5篇文獻報道了術前、術后美容效果評估，采用VAS視覺數字評分法，評價患者術前、術后美容效果做為計量資料，結果顯示術前、術后美容效果的差異有統計學意義[MD=2.03，95%CI=(1.88,2.18)，P<0.01,I2=78%]，術后美容效果有明顯改善。

2.2.5 FT3的改變 所納入文獻中有3篇文獻報道了FT3的改變情況，評價患者術前、術后甲狀腺功能的改變，結果顯示術前、術后FT3的差異沒有統計學意義[MD=0.08，95%CI=(-0.08,0.24)，P=0.34,I2=55%]。

圖4 術前、術后視覺效果評估漏斗圖

圖5 術前、術后美容效果評估漏斗圖

圖6 FT3漏斗圖

圖7 FT4漏斗圖

2.2.6 FT4的改變 所納入文獻中有3篇文獻報道了FT4的改變情況，評價患者術前、術后甲狀腺功能的改變，結果顯示術前、術后FT3的差異沒有統計學意義[MD=0.00，95%CI=(-0.04，0.05)，P=0.86,I2=58%]。

2.2.7 文獻研究偏移 納入的10篇研究，由于研究數量比較小，表現在漏斗圖上點也比較稀疏，但總體還是比較對稱的，說明發表偏倚比較小(圖2～7)。

3 討 論

通常需要外科處理的甲狀腺良性病變主要以結節性甲狀腺腫及結節性甲狀腺腫伴囊性變為主，該類病變由于病情進展迅速，病變體積較大易為患者發現，同時因為病變位于頸部，對微創及美容的要求越來越高，隨著射頻消融技術的發展，腔鏡治療甲狀腺疾病成為解決這一問題的首選。

本文全面系統回顧和Meta分析評估了所有目前公布的射頻消融治療甲狀腺良性結節的相關文獻，Meta分析發現，射頻消融技術在術后結節體積改變；無功能性結節體積改變；主觀視覺效果；美容效果方面均有明顯的優勢，同時對FT3水平、FT4水平未見明顯影響，避免了患者術后需長期甚至終生服藥的可能，極易為患者接受，但由于不同文章包括不同數量的患者、不同的風險、技術操作等因素，從這樣的比較中得出的結論必然受到各種影響因素的限制。

同時，由于甲狀腺癌多中心性生長的特殊生理病理特點，目前對射頻消融技術對甲狀腺癌存在爭議，Guenette等[12]認為，無包膜外浸潤的早期甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌患者，以及部分甲狀腺癌術后復發的患者，若無頸部淋巴結轉移，也適宜于用射頻消融完成治療，并進行了積極的努力，但由于樣本量的限制及缺乏遠期隨訪的結果，學術界對該類手術的治療效果存在爭議[13-15]。

甲狀腺的術前診斷是決定是否行射頻消融的前提條件，由于細針穿刺有一定的假陽性及假陰性率，故不能作為術前診斷的惟一標準，隨著影像學技術的發展，超聲技術在甲狀腺術前診斷中的地位日益升高，通過了解腫物的邊界、包膜、縱橫比及鈣化情況，再經過彈性評分、超聲造影等后續處理，基本可以明確腫物的性質，對于有邊界不清、微小鈣化等多個危險因素的結節，可以輔助細針斷刺提高診斷準確性。

除了射頻消融手術外，目前腔鏡甲狀腺手術也逐步應用于臨床，按手術方式的不同主要分為兩大類，第1類是完全腔鏡下甲狀腺手術(TET)，該手術通過胸壁、腋窩、和乳暈等3點入路，第2類是腔鏡輔助下甲狀腺切除術 (VAT)，該型手術最早由Miccoli等[16]提出，即手術僅在頸部取小切口，該類手術在直視和腔鏡結合下完成手術操作，同射頻消融術相比，該類手術術后有病理結果，可以避免誤診，但由于腔鏡甲狀腺手術空間較狹小，對術者的手術水平要求較高，故目前多在較大的三級甲等醫院開展，關于兩者的遠期療效，目前國內尚無相關文獻研究。

甲狀腺手術最常見的并發癥為喉上神經和(或)喉返神經損傷，所以術中操作技巧極為重要，Deandred等[11]采用“不完全消融法”，即在緊鄰RLN處殘留少量未消融的瘤組織，避免RLN損傷。該方法雖簡便、易行，能有效避免RLN損傷，但殘存瘤組織有復發的風險。我國婁雪峰等[17]提出“半消融杠桿撬離法”：當射頻針周圍有適量氣化區時再上抬針尖可將腺體撬離，增大腺體與RLN的間距既達到完全滅活瘤組織又不傷及RLN的目的。

隨著醫療器械的改進及操作技能的不斷提高，射頻消融治療甲狀腺良性結節的技術逐步走向成熟，嚴格按照手術適應證選擇病例，行射頻消融術是安全可行的手術方式。具有美觀、出血少和疼痛輕等優點，對患者的心理影響小，可作為首選術式，但因為目前我國的醫療環境，應積極的保護自己，在術前同患者家屬交流病情及可能需要多次行射頻消融術才能達到根治病變的目的[18-19]。

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白超(1981-)，主治醫師，碩士，主要從事甲狀腺及血管相關疾病的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.028

R581

B

1671-8348(2017)10-1380-04

2017-01-20

2017-02-17)