助產(chǎn)士主導(dǎo)分娩疼痛管理對(duì)分娩結(jié)局及疼痛控制滿意度的影響*

楊湘妹，邱 嶸，劉 茜，徐 喬，游麗萍，肖 靜，鐘菊芳

(1.武漢大學(xué)健康學(xué)院，武漢 430016；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院/武漢市婦幼保健院分娩室，武漢 430016)

論著·臨床研究

助產(chǎn)士主導(dǎo)分娩疼痛管理對(duì)分娩結(jié)局及疼痛控制滿意度的影響*

楊湘妹1,2，邱 嶸2△，劉 茜1，徐 喬2，游麗萍2，肖 靜2，鐘菊芳2

(1.武漢大學(xué)健康學(xué)院，武漢 430016；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院/武漢市婦幼保健院分娩室，武漢 430016)

目的 探討助產(chǎn)士主導(dǎo)分娩疼痛管理模式對(duì)分娩結(jié)局及疼痛控制滿意度的影響。方法 招募110例孕婦隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組55例。對(duì)照組產(chǎn)前常規(guī)接受門(mén)診產(chǎn)科醫(yī)生檢查,產(chǎn)時(shí)給予常規(guī)產(chǎn)時(shí)護(hù)理；干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，產(chǎn)前參加助產(chǎn)士專科門(mén)診分娩疼痛教育課程，產(chǎn)時(shí)應(yīng)用視覺(jué)模擬量表(VAS)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行反復(fù)疼痛評(píng)估和疼痛管理干預(yù)。結(jié)果 兩組分娩方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)組無(wú)指征剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.798，P<0.05)；干預(yù)組疼痛教育及疼痛控制滿意度各條目均分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩疼痛管理模式可以降低無(wú)指征剖宮產(chǎn)率，提高孕產(chǎn)婦疼痛教育及疼痛控制滿意度。

助產(chǎn)士；分娩；疼痛管理；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

分娩疼痛雖是分娩過(guò)程中的正常生理現(xiàn)象，但劇烈而持久的疼痛會(huì)對(duì)孕婦及胎兒產(chǎn)生不良影響[1]。孕婦因害怕分娩疼痛而放棄自然分娩，成為我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下的一個(gè)重要原因之一[2]。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(International Association for the Study of Pain，IASP)于2004年提出“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”。美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)調(diào)查顯示，實(shí)施疼痛管理的健康機(jī)構(gòu)，其工作效率、患者及員工滿意度明顯提升[3]。近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究均局限在疼痛控制方法的研究[4]，而對(duì)于分娩疼痛管理模式的報(bào)道較少。助產(chǎn)士作為低危孕產(chǎn)婦的專業(yè)照護(hù)者，在分娩疼痛管理中起著重要作用[5]。本研究通過(guò)以助產(chǎn)士為主導(dǎo)，對(duì)孕婦實(shí)施連續(xù)性疼痛管理，包括進(jìn)行產(chǎn)前分娩疼痛教育、連續(xù)性產(chǎn)時(shí)疼痛評(píng)估及干預(yù)、產(chǎn)后對(duì)疼痛控制滿意度隨訪的方式，旨在提高孕婦對(duì)分娩疼痛的正確認(rèn)識(shí)，減輕產(chǎn)時(shí)疼痛，提高孕產(chǎn)婦分娩疼痛控制滿意度，從而建立一套標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的分娩疼痛管理模式，改善產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年1月在武漢市婦幼保健院行常規(guī)產(chǎn)前檢查的孕婦作為研究對(duì)象。研究開(kāi)始前，本方案已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有順產(chǎn)意愿；(2)單胎、頭位、孕周35～40周；(3)骨盆各徑線均在正常范圍；(4)無(wú)妊娠特有疾病及嚴(yán)重內(nèi)科合并癥(妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、心臟病及病毒性肝炎，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》)；(5)無(wú)精神及語(yǔ)言溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)選擇性剖宮產(chǎn)者；(2)既往或現(xiàn)階段有精神疾病史者；(3)外院分娩者。所有入選對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 采取隨機(jī)分組對(duì)照、單盲實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。隨機(jī)序列的產(chǎn)生采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組，隨機(jī)數(shù)字0～4為對(duì)照組，5～9為干預(yù)組。研究過(guò)程中注意隨機(jī)分配隱藏。隨機(jī)序列由不參與具體研究的研究人員產(chǎn)生，并將產(chǎn)生的隨機(jī)序列和分組放入不透光信封中密封保存。另一名接受統(tǒng)一培訓(xùn)的產(chǎn)科護(hù)士在產(chǎn)科門(mén)診將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦招募入研究，向其解釋研究目的和意義并簽署知情同意書(shū)。該產(chǎn)科護(hù)士指導(dǎo)孕婦完成《孕婦一般情況調(diào)查表》后，將其帶入助產(chǎn)士專科門(mén)診。兩名接受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的高年資助產(chǎn)士打開(kāi)被密封信封，記錄被分組別。為避免兩組孕婦之間相互干擾，干預(yù)組孕婦采取預(yù)約方式授課，對(duì)照組孕婦鼓勵(lì)自愿參加助產(chǎn)士專科門(mén)診咨詢。樣本量使用G-power3.1軟件進(jìn)行計(jì)算，設(shè)定效應(yīng)值為0.30，α=0.05，power=0.80，組數(shù)為2，加上20%流失率，總樣本量為110例，干預(yù)組和對(duì)照組各55例。兩組共納入110例初產(chǎn)婦，對(duì)照組55例，干預(yù)組55例。對(duì)照組和干預(yù)組各2例和5例選擇外院分娩，數(shù)據(jù)無(wú)法取得。故最終對(duì)照組53例，干預(yù)組50例納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組年齡、入組孕周、體質(zhì)量、身高、職業(yè)、文化程度、流產(chǎn)或引產(chǎn)次數(shù)、疼痛經(jīng)歷等方面進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較±s)

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組 (1)產(chǎn)前：本組孕婦孕期常規(guī)接受門(mén)診產(chǎn)科醫(yī)生檢查并自愿參加助產(chǎn)士專科門(mén)診咨詢，接診助產(chǎn)士根據(jù)孕婦及家屬提出的疑問(wèn)給予相關(guān)解答和指導(dǎo)。(2)產(chǎn)時(shí)：孕婦臨產(chǎn)發(fā)作(宮口開(kāi)大大于或等于2 cm)由病房護(hù)士送入產(chǎn)房待產(chǎn)，待產(chǎn)過(guò)程中由當(dāng)班助產(chǎn)士給予常規(guī)產(chǎn)時(shí)護(hù)理(包括產(chǎn)程觀察、生活照顧、根據(jù)孕婦意愿給予聽(tīng)音樂(lè)、呼吸指導(dǎo)、分娩球、自由體位等措施)；(3)產(chǎn)后，產(chǎn)婦常規(guī)產(chǎn)房留觀2 h無(wú)異常送回病房。

干預(yù)組(1)產(chǎn)前：本組孕婦孕期在常規(guī)接受門(mén)診產(chǎn)科醫(yī)生檢查的同時(shí)，參加助產(chǎn)士專科門(mén)診分娩疼痛教育課程，每次上課人數(shù)為3～4人或根據(jù)孕婦及家屬要求采取一對(duì)一形式，授課時(shí)間為60～90 min,鼓勵(lì)丈夫或其他親屬共同參加此課程。疼痛教育課程由研究者通過(guò)查閱文獻(xiàn)，綜合分析門(mén)診孕產(chǎn)婦咨詢需求而制作多媒體課件，內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面。分娩疼痛產(chǎn)生機(jī)制；分娩疼痛所引起的情緒障礙對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒的影響；產(chǎn)時(shí)如何正確表達(dá)疼痛感受及配合助產(chǎn)士使用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)估疼痛及反饋疼痛控制效果；指導(dǎo)孕婦產(chǎn)時(shí)非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法等。對(duì)于在孕期有疼痛癥狀或產(chǎn)時(shí)有藥物性鎮(zhèn)痛需求的孕婦，將其轉(zhuǎn)診至該院麻醉門(mén)診進(jìn)行評(píng)估及咨詢。課程結(jié)束，發(fā)放該院制定的《自然分娩應(yīng)對(duì)手冊(cè)》，該手冊(cè)通過(guò)查閱文獻(xiàn)，經(jīng)該院產(chǎn)科主任、營(yíng)養(yǎng)門(mén)診主任和多名助產(chǎn)護(hù)理專家審核，內(nèi)容包括促進(jìn)自然分娩健康理念、自然分娩好處和社會(huì)支持對(duì)自然分娩重要性等15個(gè)方面的內(nèi)容。孕婦加入專為本研究建立的微信交流群，及時(shí)解答孕產(chǎn)婦疑問(wèn)，動(dòng)態(tài)掌握其健康狀況及分娩動(dòng)態(tài)，干預(yù)組孕婦臨產(chǎn)入院后，自行將信息發(fā)布于群中，疼痛管理小組所有成員能隨時(shí)掌握孕婦入產(chǎn)房時(shí)間，及時(shí)給予接診。(2)產(chǎn)時(shí)：孕婦臨產(chǎn)發(fā)作(宮口開(kāi)大超過(guò)2 cm)由病房護(hù)士送入產(chǎn)房待產(chǎn)，待產(chǎn)過(guò)程中由當(dāng)班助產(chǎn)士進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)時(shí)護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用VAS對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行反復(fù)疼痛評(píng)估和護(hù)理干預(yù)，并將疼痛評(píng)估結(jié)果及干預(yù)措施記錄在該院自行設(shè)計(jì)的《疼痛評(píng)估護(hù)理記錄單》中。VAS為一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”表示無(wú)痛，“10”表示難以忍受的最劇烈疼痛，研究表明VAS具有較高的信效度[6]。疼痛評(píng)估在潛伏期每3小時(shí)評(píng)估1次，活躍期每2小時(shí)評(píng)估1次，根據(jù)趙繼軍[7]臨床研究實(shí)踐形成的非癌性疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)疼痛評(píng)估小于或等于5分時(shí)，助產(chǎn)士根據(jù)孕婦具體情況和意愿應(yīng)用1至2種非藥物性鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行干預(yù)，當(dāng)疼痛評(píng)估大于或等于6分時(shí)，助產(chǎn)士會(huì)報(bào)告醫(yī)生并根據(jù)孕婦產(chǎn)程進(jìn)展和遵循自愿原則，通知麻醉師實(shí)施藥物性鎮(zhèn)痛干預(yù)。(3)分娩結(jié)束后，產(chǎn)婦常規(guī)產(chǎn)房留觀2 h無(wú)異常送回病房。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括以下幾點(diǎn)。(1)孕婦一般情況調(diào)查表：包括年齡、入組孕周、身高、體質(zhì)量、文化程度、職業(yè)、流產(chǎn)或引產(chǎn)次數(shù)、疼痛經(jīng)歷等。(2)《疼痛教育及疼痛控制滿意度調(diào)查表》：參照休斯頓疼痛情況調(diào)查表(HPOI)[8]中的兩個(gè)分量表自行設(shè)計(jì)，調(diào)查產(chǎn)婦對(duì)控制疼痛教育及對(duì)控制疼痛方法的滿意度表。調(diào)查表包括10個(gè)條目，條目1～5調(diào)查疼痛教育滿意度，條目6～10調(diào)查疼痛控制滿意度。具體內(nèi)容如下，條目1為對(duì)分娩疼痛理論教育；條目2為對(duì)非藥物性鎮(zhèn)痛方法教育；條目3為對(duì)藥物性鎮(zhèn)痛方法教育；條目4為正確、及時(shí)報(bào)告疼痛程度的重要性的教育；條目5為家人或朋友如何幫助控制疼痛的教育；條目6為疼痛的減輕程度；條目7為助產(chǎn)士對(duì)疼痛的護(hù)理；條目8為醫(yī)生對(duì)疼痛的處理；條目9為作為一個(gè)疼痛患者所受到的關(guān)注程度；條目10為當(dāng)要求止痛藥或需要幫助時(shí)助產(chǎn)士反應(yīng)快慢程度。調(diào)查表采用數(shù)字評(píng)分法，每個(gè)條目均按0分(非常不滿意)至10分(最滿意)評(píng)價(jià)滿意度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組分娩方式和有無(wú)剖宮產(chǎn)指征情況比較 兩組分娩方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.700，P=0.403)。對(duì)照組有剖宮產(chǎn)指征4例(巨大兒2例，胎兒窘迫2例)，無(wú)剖宮產(chǎn)指征者11例(社會(huì)因素)；干預(yù)組有剖宮產(chǎn)指征者13例(巨大兒5例，胎兒窘迫4例，產(chǎn)時(shí)胎盤(pán)早剝1例，活躍期停滯2例，持續(xù)性枕后位1例)，無(wú)剖宮產(chǎn)指征者5例(社會(huì)因素)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.798，P=0.015)，表明干預(yù)組無(wú)指征剖宮產(chǎn)人數(shù)低于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

2.2 兩組疼痛教育及疼痛控制滿意度比較 干預(yù)組疼痛教育及疼痛控制滿意度各條目均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表2 兩組孕婦分娩方式和有無(wú)指征剖宮產(chǎn)情況比較[n(%)]

表3 兩組疼痛教育及疼痛控制滿意度比較±s)

3 討 論

3.1 助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩疼痛管理能降低無(wú)指征剖宮產(chǎn)率 表2結(jié)果顯示，助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩疼痛管理能降低孕婦無(wú)指征剖宮產(chǎn)率，這與陳娟英等[1]的研究結(jié)果一致。孕婦因害怕分娩疼痛而放棄自然分娩直接選擇剖宮產(chǎn)，已成為我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下的一個(gè)社會(huì)因素。本研究通過(guò)讓有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士在產(chǎn)前對(duì)孕婦進(jìn)行耐心、詳細(xì)、個(gè)體化的分娩疼痛教育和自然分娩應(yīng)對(duì)指導(dǎo)，幫助其正確認(rèn)識(shí)分娩疼痛，通過(guò)微信交流群24 h解惑，關(guān)注孕婦心理需求，消除其對(duì)分娩疼痛的顧慮和恐懼，堅(jiān)定自然分娩信念，從而有效降低了無(wú)指征剖宮產(chǎn)率。

3.2 助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩疼痛管理能提高孕產(chǎn)婦疼痛教育及疼痛控制滿意度 表3結(jié)果顯示，干預(yù)組產(chǎn)婦分娩疼痛教育及疼痛控制滿意度各條目得分均顯著高于對(duì)照組。以護(hù)士為基礎(chǔ)、麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的疼痛管理，被認(rèn)為是最佳的疼痛管理模式[3]。護(hù)士作為患者疼痛狀態(tài)主要評(píng)估者，是疼痛控制措施的具體落實(shí)者。疼痛教育是有效實(shí)施疼痛評(píng)估和疼痛控制的前提與保障，而疼痛評(píng)估是規(guī)范性處理疼痛最關(guān)鍵的一步[9]。助產(chǎn)士在實(shí)施鎮(zhèn)痛措施前應(yīng)對(duì)孕婦疼痛程度和心理狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估也逐漸被重視。研究顯示，孕婦在產(chǎn)前對(duì)分娩有良好認(rèn)知、情緒控制能力及充分的心理準(zhǔn)備者，其重度產(chǎn)時(shí)疼痛發(fā)生率顯著降低[10]。本研究嘗試建立以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的分娩疼痛管理模式，產(chǎn)前對(duì)孕婦進(jìn)行系統(tǒng)的分娩疼痛知識(shí)和控制疼痛方法教育，產(chǎn)時(shí)進(jìn)行連續(xù)性的疼痛評(píng)估、疼痛管理，提高了產(chǎn)時(shí)疼痛控制滿意度。

3.3 推行助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩疼痛管理模式對(duì)提升助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量的重要性 國(guó)際助產(chǎn)專業(yè)服務(wù)理念崇尚“助產(chǎn)士主導(dǎo)服務(wù)模式”，該模式在保障母嬰安全與產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量方面發(fā)揮著重要作用[11]。助產(chǎn)士主導(dǎo)模式是指助產(chǎn)士作為主體，提供產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后連續(xù)性照護(hù)，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)[12]。以往研究顯示，助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)性照護(hù)模式，能降低孕產(chǎn)婦分娩疼痛程度，減少藥物鎮(zhèn)痛使用率，改善妊娠及分娩結(jié)局[5]。JCI標(biāo)準(zhǔn)的疼痛理念指出：所有主訴疼痛的患者均應(yīng)給予及時(shí)處理或治療，護(hù)士也應(yīng)對(duì)所有患者實(shí)施疼痛評(píng)估并記錄每次疼痛干預(yù)的效果。我國(guó)分娩疼痛管理缺乏一套標(biāo)準(zhǔn)化的管理體系，護(hù)士的疼痛管理認(rèn)知及態(tài)度水平偏低。本次研究改變以往傳統(tǒng)助產(chǎn)工作模式，以助產(chǎn)士為主導(dǎo)，在分娩疼痛管理工作中助產(chǎn)士由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，積極參與產(chǎn)前疼痛教育和產(chǎn)時(shí)疼痛評(píng)估，主動(dòng)實(shí)施各種非藥物性分娩鎮(zhèn)痛措施，增進(jìn)助產(chǎn)士與孕產(chǎn)婦的情感交流，提高孕產(chǎn)婦對(duì)助產(chǎn)士的信任感和助產(chǎn)服務(wù)滿意度，增強(qiáng)助產(chǎn)士為低危孕產(chǎn)婦提供連續(xù)性圍產(chǎn)期照護(hù)和健康促進(jìn)者的角色功能。當(dāng)然，本次研究還有諸多不足，如何合理配備和使用助產(chǎn)士人力資源、系統(tǒng)地開(kāi)展規(guī)范化、同質(zhì)化的助產(chǎn)士疼痛管理知識(shí)培訓(xùn)、進(jìn)行全面、科學(xué)的疼痛管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面，亟待進(jìn)一步探討。

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Effect of midwife-leading labor pain management on pregnancy outcomes and pain control satisfaction*

YangXiangmei1,2,QiuRong2△,LiuQian1,XuQiao2，YouLiping2,XiaoJing2,ZhongJufang2

(1.SchoolofHealthScience,WuhanUniversity,Wuhan,Hubei430016,China;2.DeliveryRoom,WuhanChildren′sHospital/WuhanMaternalandChildHealthcareHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScience&Technology,Wuhan,Hubei430016,China)

Objective To explore the effect of the midwife-leading labor pain management model on the pregnancy outcomes and pain control satisfaction.Methods The randomized grouping and single blind trial design were performed.One hundred and ten pregnant women were recruited and randomized into the control group (n=55) and intervention group (n=55).The control group received the routine prenatal examination by the outpatient department obstetric doctors and intrapartum nursing care during labor.On this basis the intervention group participated in the labor pain educational course in the midwife clinic,and received the repeated pain assessment and pain management intervention during labor.Results There was no statistical difference in the delivery mode between the two groups(P>0.05).The cesarean section rate without indication in the intervention group was significantly lower than that in the control group,the difference was statistically significant(χ2=6.798，P<0.05).The average each item score of the labor pain education and pain control satisfaction in the intervention group was significantly higher than that in the control group,the difference was statistically significant(P<0.01).Conclusion The midwife-leading labor pain management model can reduce the cesarean section rate without indication,and improves the satisfaction of labor pain education and pain control in pregnant women and parturients.

midwifery;delivery;pain management;randomized controlled trial

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.011

湖北省衛(wèi)生計(jì)生科研基金資助項(xiàng)目(WJ2015HB021)；武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院2014臨床教學(xué)醫(yī)院自主科研項(xiàng)目(2014011)。 作者簡(jiǎn)介：楊湘妹(1976-)，主管護(hù)師，本科，主要從事母嬰護(hù)理及護(hù)理管理工作。△

，E-mail：charlotte-qiu@163.com。

R473.71

A

1671-8348(2017)10-1333-03

2016-12-02

2017-01-13)