SvO2,P(v-a)CO2、LAC與APACHEⅡ評分、SOFA評分及病情的相關性研究*

劉 輝,劉劍萍,張海英,潘傳亮

(重慶醫科大學附屬成都第二臨床學院/成都市第三人民醫院重癥醫學科 610031)

論著·臨床研究

SvO2,P(v-a)CO2、LAC與APACHEⅡ評分、SOFA評分及病情的相關性研究*

劉 輝,劉劍萍,張海英,潘傳亮

(重慶醫科大學附屬成都第二臨床學院/成都市第三人民醫院重癥醫學科 610031)

目的 探討混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、靜脈-動脈血二氧化碳分壓差[P(v-a)CO2]、血乳酸(LAC)、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分及序貫器官衰竭(SOFA)評分的相關性；探討SvO2、P(v-a)CO2、LAC對病情的評估價值。方法 收集成都市第三人民醫院2011年12月至2015年3月行心臟手術患者104例，將納入研究組的患者按預后分為存活組和死亡組。利用Pearman相關分析，分析SvO2、P(v-a)CO2、LAC與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關性，分析SvO2、P(v-a)CO2、LAC與患者病情的相關性。應用受試者工作特征(ROC)曲線評估SvO2、P(v-a)CO2、LAC對預后評估的準確性。結果 與存活組比較，死亡組P(v-a)CO2、LAC、APACHEⅡ評分差異有統計學意義(P<0.05)。SOFA評分(11.22vs. 7.35，t=-3.433，P<0.01)均明顯升高,而SvO2(0.65vs. 0.71，t=2.794,P<0.05)明顯降低。SvO2、LAC與SOFA評分系統有相關性(r=-0.268，P=0.006；r=0.200，P=0.041)。但P(v-a)CO2與SOFA評分系統無相關性(r=0.190，P=0.054)。 SvO2、P(v-a)CO2、LAC與APACHE Ⅱ評分系統有相關性(r=-0.376，P=0.000；r=0.282，P=0.004；r=0.264，P=0.007)。SvO2、P(v-a)CO2、LAC與預后有相關性(r=0.308，P=0.001；r=-0.248，P=0.011；r=-0.400，P=0.000)。SvO2、P(v-a)CO2、LAC對應的實際病死率的ROC曲線下面積均小于0.70。結論 SvO2、P(v-a)CO2、LAC與APACHEⅡ評分、SOFA評分、病情嚴重程度有一定的相關性，但不能作為預后的評估指標。

混合靜脈血氧飽和度；靜脈-動脈血二氧化碳分壓差；血乳酸；急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分；序貫器官衰竭評分；預后

心臟、大血管外科手術由于常規大量使用了低溫、體外循環等因素，使入住心臟外科重癥監護室(cardiac surgical intensive care unit,CSICU)的患者常常處于一個低血壓、低灌注階段，目前臨床對各種休克的治療目標不再局限于血壓、心排量等大的循環指標，逐漸轉向微循環和組織細胞功能[1-2]。微循環的氧代謝指標混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、動靜脈二氧化碳分壓差[P(v-a)CO2]、血乳酸(LAC)也逐漸成為心臟術后的監測指標。本研究用前瞻性研究方法，探討其在心臟術后患者與急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)、序貫器官衰竭(SOFA)評分的相關性及其對病情的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年12月至2015年3月心臟術后患者104例，其中冠狀動脈旁路移植術56例，瓣膜成形或置換39例，室壁瘤/主動脈瘤切除術2例，先心病手術7例，由同組手術醫生主刀，均行有創動脈、中心靜脈監測，酌情行脈波指示劑連續心排血量或漂浮導管監測，酌情行球囊反搏輔助循環，術后帶轉運呼吸機轉入CSICU。104例患者中，男53例，女51例，根據患者預后不同分為成活86例(存活組)，死亡18例(死亡組)。存活組與死亡組之間，性別、年齡、術前SOFA、APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。該試驗符合人體試驗倫理學標準，并得到本院倫理委員會的批準，所有納入研究的患者均已簽署知情同意書。

表1 不同預后患者術前資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 納入研究組的患者術前行APACHEⅡ、SOFA評分，術中統計手術時間、體外循環時間、出血量，入心臟外科監護室0、6、24 h行APACHEⅡ、SOFA評分，SvO2、P(v-a)CO2、LAC測定，記錄機械通氣時間、CSICU住院時間、并發癥(包括急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征、感染、惡性心律失常、急性腦梗死)發生率、28 d病死率。

1.2.2 研究方法 (1)將納入研究組的患者按預后分為存活組和死亡組，存活組納入86例，死亡組納入18例。比較入CSICU 0、6、24 h APACHEⅡ評分，入選APACHEⅡ評分最高時刻的APACHEⅡ評分、SOFA評分、LAC、SvO2、P(v-a)CO2數值，比較兩組患者年齡、性別、手術方式、手術時間、體外循環時間、出血量、SvO2、P(v-a)CO2、LAC、APACHEⅡ評分、SOFA評分、術后并發癥、CSICU住院時間的差異性。(2)分析SvO2、P(v-a)CO2、LAC與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關性。(3)分析SvO2、P(v-a)CO2、LAC與患者預后的相關性及準確性。

2 結 果

2.1 不同預后患者術中資料比較 兩組手術類型、手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05),體外循環時間，死亡組明顯高于存活組(P<0.05)，見表2。

2.2 不同預后患者術后資料比較 死亡組SvO2明顯低于存活組(P<0.05)；死亡組LAC、P(v-a)CO2、 APACHEⅡ評分、SOFA評分、并發癥明顯高于存活組(P<0.05)；術后機械通氣時間，術后CSICU住院時間比較無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 不同預后患者術中資料比較

表3 不同預后患者入CSICU后資料比較

2.3 SvO2、 P(v-a)CO2、LAC、SOFA、APACHEⅡ、術后28 d生存狀況的相關性 SvO2與SOFA評分、APACHEⅡ評分呈負相關(P<0.01)，P(v-a)CO2與SOFA評分無相關性，與APACHEⅡ評分呈正相關(P<0.01)；LAC與SOFA評分、APACHEⅡ評分呈正相關(P<0.05)；SvO2與28 d生存狀況呈正相關(P<0.01)；P(v-a)CO2、LAC與28 d生存狀況呈負相關(P<0.05)，見表4。

表4 SvO2、 P(v-a)CO2、LAC與SOFA、APACHEⅡ、術后28 d生存狀況的相關性

2.4 測的鑒別度 APACHEⅡ評分ROC曲線下面積0.71,稍大于0.70，提示對28 d患者的生存有一定的鑒別度；SOFA評分、SvO2、 P(v-a)CO2、和 LAC曲線下面積分別為0.276、0.232、0.216、0.210，均小于0.70，提示對28 d患者的生存鑒別度極低，見圖1。

圖1 APACHEⅡ評分、SOFA評分 、SvO2、 P(v-a)CO2和LAC 對病死率的ROC曲線

3 討 論

心臟手術無論手術本身還是麻醉方式，均可能對患者造成損傷，引起術后并發癥的發生[4]。除常規的感染、出血等，多表現為心肺并發癥，因此大多數的并發癥的發生均與組織的氧供需不平衡有關[5]。目前對判斷氧供需平衡的常用指標有SvO2、 P(v-a)CO2、LAC等指標，故本研究選取SvO2、 P(v-a)CO2、LAC 3項指標，探討其在心臟術后監護中的臨床價值。

SvO2是肺動脈血氧飽和度，有研究表明使用肺動脈漂浮導管監測會增加并發癥[6]，目前通常采用ScvO2及P(cv-a)CO2來替代SvO2及 P(v-a)CO2[7-8]。本研究全部用ScvO2及P(cv-a)O2來替代SvO2及P(v-a)CO2。研究顯示，死亡組SvO2明顯低于存活組，且與APACEⅡ評分、SOFA評分明顯負相關，與術后28 d生存狀況正相關，是反應組織氧供平衡的一個良好指標，是疾病嚴重程度的一個可靠指標。這與一些研究相一致[9-11]。

雖然SvO2可作為一種心臟術后并發癥發生的預測性觀察指標，讓臨床醫生進行提前預防，但SvO2正常并不能排除個別器官氧供損害情況，如心排量下降、微循環直接通路及動靜脈短路大量開放而迂回通路關閉時常伴有高水平的SvO2和組織嚴重的缺氧，故需準確地判斷局部的氧和情況，還需結合P(v-a)CO2、LAC等指標。P(v-a)CO2正常值2～5 mm Hg,當組織灌注不足時，血流不足以將組織產生的CO2運走，導致P(v-a)CO2升高[12],P(v-a)CO2越大組織灌注越差[12-13]，P(v-a)CO2可更好的反映體循環血流和機體代謝需求的關系特征[12，14],是低灌注患者疾病嚴重的信號[15]。LAC是糖類無氧代謝的產物，當機體組織缺血、缺氧時，體內大量乳酸聚集，出現高乳酸血癥[16]，因此，血乳酸的水平可反映機體組織的氧和利用情況，在臨床診療過程中監測血乳酸代謝指標變化，對了解患者病情嚴重的程度、指導治療至關重要[17-18]。本研究亦得到了同樣結果：死亡組P(v-a)CO2、LAC明顯高于存活組，與SOFA評分、APACEⅡ評分、28 d存活率有相關性，是疾病嚴重的一個可靠信號。

APACHEⅡ評分系統自問世以來備受醫學界認可，目前已成為世界范圍內ICU普遍使用的危重病預后評價系統[19]，通常采用入ICU后第一個24 h中最差的參數作為評分用的變量值[20]，故本試驗設計入CSICU后0、6、24 h進行APACHEⅡ評分、SOFA評分且進行相應時刻的LAC、SvO2、P(v-a)CO2數值測定，比較入CSICU 0、6、24 h的APACHEⅡ評分，入選APACHEⅡ評分最高時刻的APACHEⅡ評分、SOFA評分、LAC、SvO2、P(v-a)CO2數值入組，以便能更準確的反映病死率。APACHEⅡ評分及指標測定系統相對復雜，臨床醫師更迫切需要一個簡單而且被證明有效的指標來對疾病的嚴重程度進行初步評估。心臟術后眾多并發癥與低灌注、氧代謝異常有關，SvO2、 P(v-a)CO2、LAC可較SOFA評分、APACHEⅡ 評分更早、更敏感地預測患者的病情變化[16]。3者的應用可能是心臟術后監護過程中初步判斷病情嚴重與否的良好指標，可讓臨床醫生更早的采取干預措施，降低病死率，其簡便性利于臨床推廣使用。

本研究顯示：APACHⅡ 評分對患者預后有一定的鑒別度，但目前APACHⅡ評分常用在綜合ICU，在專科ICU的應用價值研究不多，有待商榷，SOFA 評分在心臟術后的監護中目前亦使用不多。本研究顯示對死亡的鑒別度很低，可能與本研究選擇時間有關。本研究選擇的是術后第1天疾病最嚴重的時刻，可能序貫臟器的損傷尚未表現出來。SvO2、 P(v-a)CO2、LAC的鑒別度均低，可能是因為3者是灌注不足，病情嚴重的瞬時指標，隨著正確的治療，3者會逐漸改善，因其只反映氧代謝指標，非常片面，非常局限，不像APACHⅡ 評分系統那樣系統全面，故不能由此推斷患者的預后，但是死亡組及存活組3者間的確存在明顯差異。3者是疾病嚴重的一個早期準確信號，因測量方便，監測3者可對心臟術后監護的臨床醫師早期預警，使臨床醫師早期分析病因，早期進行處理，提高救治成功率。可能3者的動態變化更能反映患者病情，更能反映患者的預后，需要進一步收集數據進行分析。

本研究納入病例少，數據可能存在偏倚，尚需多中心大樣本的臨床研究，以待進一步證實。

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Study on correlation between mixed SvO2,P(v-a)CO2and LAC with APACHEⅡ score,SOFA score and disease condition*

LiuHui,LiuJianping,ZhangHaiying,PanChuanliang

(DepartmentofIntensiveCareMedicine,AffiliatedChengduSecondClinicalMedicalCollege/ChengduMunicipalThirdPeople′sHospital,ChongqiMedicalUniversity,Chengdu,Sichuan610031,China)

Objective To investigate the correlation between mixed venous oxygen saturation(SVO2),mixed venous-arterial partial pressure of carbon dioxide[P(v-a)CO2] and blood lactate(LAC) with the Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ(APACHEⅡ) score and Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score,and to investigate the value of SVO2，P(v-a)CO2，LAC in assessing the disease condition.Methods A total of 104 patients with heart operation in the Chengdu Municipal Third People′s Hospital from December 2011 to March 2015 were collected and divide into survival group and non-survival group according to the prognosis.The correlation between SvO2,P(v-a)CO2and LAC with the APACHEⅡ score and SOFA score was analyzed by using the Pearman correlation analysis.The correlation between SvO2,P(v-a)CO2and LAC with the disease condition was also analyzed.The Receiver Operating Characteristic (ROC) curve was utilized to evaluating the accuracy of SvO2,P(v-a)CO2and LAC for assessing the prognosis.Results Compared with the survival group,the difference of P(v-a)CO2，LAC,APACHEⅡ scores in the non-survival group had statistical significance(P<0.05).SOFA score was 11.22vs. 7.35(t=-3.433,P<0.01),all were significantly increased,but SvO2was significantly decreased(0.65vs. 0.71，t=2.794,P<0.05).The values of SvO2and LAC were significantly correlated with SOFA score (r=-0.268，P=0.006;r=0.200，P=0.041).But P(v-a)CO2had no correlation with SOFA score(r=0.190，P=0.054).The values of SvO2,P(v-a)CO2and LAC were correlated with APACHE Ⅱscore(r=-0.376，P=0.000;r=0.282,P=0.004;r=0.264，P=0.007).The values of SvO2,P(v-a)CO2and LAC were correlated with prognosis(r=0.308，P=0.001;r=-0.248，P=0.011;r=-0.400，P=0.000).The areas under ROC curve of SvO2,P(v-a)CO2and LAC corresponding practical mortality all were less than 0.70.Conclusion SvO2,P(v-a)CO2and LAC have a certain correlation with the APACHEⅡscore,SOFA score and severity of disease condition,but which can not serve as the evaluation indicators of prognosis.

mixed venous oxygen saturation;mixed venous-arterial partial pressure of carbon dioxide;blood lactate;acute physiology and chronic health evaluationⅡscore;sequential organ failure assessment score;prognosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.009

四川省醫藥衛生科研基金資助項目(110033)。 作者簡介：劉輝(1973-)，副主任醫師，碩士，主要從事心臟術后監護。

R654.2

A

1671-8348(2017)10-1326-04

2016-11-24

2017-01-07)