肝內肉瘤樣膽管細胞癌1例

魏淑飛，黃文勇，程 林，徐 曉，汪亮亮，曹 芳，李 婷

肝內肉瘤樣膽管細胞癌1例

魏淑飛1，黃文勇1，程 林2，徐 曉1，汪亮亮1，曹 芳1，李 婷1

膽管腫瘤；肝內肉瘤樣；病理學特征；免疫表型；病例報道

患者男性，66歲，因發現上腹部包塊半個月入院。患者自覺進食后包塊明顯，有輕度壓痛，無腹脹，惡心，嘔吐。頭腹部平掃+增強CT檢查示肝左葉外側見一類圓形多結節狀低密度影，大小6.1 cm×6.8 cm，考慮肝臟少血供惡性腫瘤，膽管細胞癌可能性大(圖1)，遂行左肝腫瘤根治性切除術(包括膽囊切除術)。

圖1 上腹部增強CT檢查，肝左外葉見一多結節狀低密度影

病理檢查 眼觀：肝左外葉內見一腫物，大小8 cm×7 cm×5 cm，多結節狀，切面灰白色，實性，質硬，部分呈蜂窩狀。鏡檢：鏡下見腫瘤由膽管細胞癌和梭形細胞腫瘤兩種區域組成，癌區域細胞圓形或卵圓形，細胞異型明顯，核空泡狀，核分裂易見(>10/50 HPF)，排列呈巢狀或片狀間質浸潤性生長，梭形細胞區域是由多量胖梭形細胞組成，排列呈束狀或編織狀，約占腫瘤成分的30%，兩種成分移行過度(圖2)，腫瘤組織中可見多灶壞死區域。免疫表型：兩種區域腫瘤細胞均表達CK19(圖3)、CK5/6(圖4)、p63(圖5)；CD34血管陽性，而vimentin、Calretinin、CD117、CK7、Glypican-3、Heppar-1均陰性，Ki-67增殖指數約60%。

②③④⑤

圖2 腫瘤細胞與梭形細胞兩種成分移行過度 圖3 癌區與梭形細胞區CK19呈陽性，MaxVision兩步法 圖4 癌區與梭形細胞區CK5/6呈陽性，MaxVision兩步法 圖5 癌區與梭形細胞區p63呈陽性，MaxVision兩步法

病理診斷：肉瘤樣肝內膽管細胞癌(intrahepatic sarcomatoid cholangio carcinoma, ISCC)，12組淋巴結(1/9)見癌轉移，膽囊未見腫瘤轉移。

討論 肝內膽管細胞癌是由類似膽管細胞組成的一類惡性腫瘤，可以來自于膽管上皮的任何部位[1-2]，是肝臟排名第二位的原發性惡性腫瘤，約占肝臟惡性腫瘤的15%[3]，其臨床表現主要取決于腫瘤的生長部位、生長方式及生長速度等。全身不適、輕微腹痛及體重的減輕是其最常見的臨床癥狀，其發病年齡及男女比例因地區不同而有所差異[4]，根據其生長方式可分為：腫塊型、導管周浸潤型及導管內生長型。ISCC是膽管細胞癌的一個罕見亞型，WHO(2010)膽管腫瘤分類將其定義為膽管癌有類似于梭形細胞肉瘤、纖維肉瘤或惡性纖維組織細胞瘤的梭形細胞區域，腫瘤內可見散在病灶，包括鱗狀細胞癌[5]。有文獻報道膽管細胞癌肉瘤樣變的比例占4.5%[6]。目前，國內外對于ISCC的報道極為少見，因此對其正確認識及診斷尤為重要。

ISCC腫瘤通常是管內生長型，有時可見息肉，典型的腫瘤呈多結節狀，切面實性，灰白色，有時可見黏液。腫瘤鏡下由膽管細胞癌成分及肉瘤樣成分組成，膽管細胞癌腫瘤細胞呈多邊形，細胞大小不等，核大，核分裂及核仁可見，呈巢狀、片狀、小梁狀或條索狀排列。肉瘤樣成分腫瘤細胞呈梭形或短梭形，類似梭形細胞肉瘤，排列呈束狀或編織狀，兩種腫瘤細胞移行過渡。

本例腫瘤呈多結節狀，切面實性，灰白色，部分區域呈蜂窩狀，鏡下示膽管細胞癌區與肉瘤樣區可見移行過度。另外，腫瘤間質可見多量淋巴細胞浸潤，腫瘤細胞呈浸潤生長，膽囊示慢性膽囊炎。免疫表型：腫瘤兩種區域均表達CK19、CK5/6、p63，CD34血管陽性，而vimentin陰性。

ISCC需與以下疾病進行鑒別。(1)肉瘤樣肝癌：腫瘤可見癌和肉瘤樣成分，腫瘤細胞形態不規則，胞質豐富呈巢狀、條索狀及束狀排列，偶可見怪異的巨細胞，部分區域細胞呈短梭形或胖梭形，細胞異型性明顯，核分裂易見，排列呈束狀或漩渦狀，兩種成分可見移行區。但應用免疫組化鑒別分化不成熟的ISCC和肉瘤樣肝癌是不可靠的。因此，應盡可能多處取材，在肉瘤樣癌組織中找到典型的肝細胞癌或膽管細胞癌成分或區域，再用免疫組化加以鑒別。(2)膽管癌肉瘤：其特征是腫瘤由明確的癌區和肉瘤區組成，兩個區域分界清楚，不見明顯的移行區，癌區細胞呈圓形或卵圓形，排列呈巢狀或條索狀浸潤性生長，核分裂易見；肉瘤區細胞短梭形，呈束狀后編織狀排列，癌區表達CK，而肉瘤區不表達。(3)間質瘤：其特征是多量增生的梭形細胞，上皮樣細胞及偶爾可見的多形性細胞組成，排列呈條索狀、束狀或彌漫狀，腫瘤細胞表達CD117、CD34及DOG-1。(4)孤立性纖維性腫瘤：其病理學特征是腫瘤以梭形細胞與不同比例增生的膠原纖維組織為主，良性腫瘤梭形細胞通常異型性小，核分裂象罕見，惡性腫瘤可見明顯的細胞異型性及病理性核分裂象。(5)血管肉瘤：腫瘤組織具有多量增生的血管，腫瘤細胞呈梭形或多形性，核異型性明顯，沿血管分布。腫瘤細胞表達vimentin、CD31、CD34及FⅧRAg，不表達CK。(6)肝原發性惡性纖維組織細胞瘤：臨床較少見，腫瘤細胞梭形，排列呈編織狀或席紋狀，并伴不同程度壞死，免疫組化標記vimentin、CD68均呈強陽性。(7)惡性黑色素瘤梭形細胞型：其病理學特點為多量異型增生的梭形細胞排列呈漩渦狀、編織狀及束狀，腫瘤細胞vimentin、HMB-45、S-100均陽性可資鑒別。

目前，肝內膽管細胞癌的治療方式以手術切除為主[7]，肉瘤樣膽管細胞癌的治療方式與管內膽管細胞癌一致，但通常其發生、發展速度較快，較易發生轉移，發現并確診已多為晚期[6]，預后差。有文獻報道，手術治療后平均生存時間為6個月，僅個別腫瘤直徑<2 cm患者腫瘤完整切除后，生存時間為1年[8]。因此，早發現、早診斷、早期手術完整切除腫瘤至關重要。

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時間：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.034.html

九江學院附屬醫院1病理科、2神經內科，九江 332000

魏淑飛，女，碩士，醫師。E-mail： weishufei0429@163.com 徐 曉，女，主任醫師，通訊作者。E-mail： JJxuxiao@163.com

R 735.7

B

1001-7399(2017)03-0350-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.034

接受日期：2017-01-21