830例腦癱患兒孕齡和出生體質量與粗大運動功能分級的相關性分析

孫 晶 王曉東*

（中國人民武裝警察部隊總醫院 功能神經外科，北京 100039）

830例腦癱患兒孕齡和出生體質量與粗大運動功能分級的相關性分析

孫 晶 王曉東*

（中國人民武裝警察部隊總醫院 功能神經外科，北京 100039）

目的 探討腦癱患兒孕齡、出生體質量與粗大運動功能分級的相關性。方法 對2011年1月至2016年5月于我科治療的830例2～12歲腦癱患兒的粗大運動功能分級系統和臨床資料進行回顧性研究，對其孕齡、出生體質量與粗大運動功能分級的關系進行統計學分析。結果 本研究830例腦癱患兒中，早產兒594例（71.6%），其中輕度腦癱（GMFCSI～II級）251例，中重度腦癱（GMFCSⅢ～Ⅴ級）343例。低體質量兒488例（58.8%），其中輕度腦癱198例，中重度290例。孕齡和出生體質量均與GMFCS相關（χ2=6.636，P=0.010；χ2=9.629，P=0.002）。不同孕齡組的GMFCS比較顯示，胎齡＜36周與36～42周兩組間的粗大運動功能分級差異有統計學意義（χ2=10.129，P=0.001）。不同出生體質量的GMFCS比較顯示，出生體質量＜2500 g與出生體質量≥2500 g兩組間的GMFCS差異有統計學意義（χ2=9.629，P=0.002）。結論 粗大運動功能分級與孕齡、出生體質量有關。胎齡＜36周的早產兒與胎齡36～37周的早產兒和足月兒相比，更可能發展為GMFCSⅢ～Ⅴ級腦癱。低出生體質量（＜2500 g）的腦癱患兒更易伴有中重度粗大運動功能障礙。

腦性癱瘓；功能；分級；孕齡；出生體質量

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是兒童時期軀體致殘的主要疾病[1]。70%～80%的腦癱是由產前因素造成的，其中低孕齡是腦癱最主要的危險因素，而窒息因素的影響相對較小（＜10%）[2]。目前早產和低出生體質量已被證實是腦癱發病的獨立危險因素[3]，但與腦癱嚴重程度的關系尚不明確。粗大運動功能障礙分級系統（gross motor function classification system，GMFCS）是最能體現腦癱嚴重程度的評估標準之一[4]。韓彤立等[5]發現早產合并低出重者更傾向于發展為GMFCSⅢ級腦癱。馬丹等[6]發現孕齡越短，出生體質量越輕，越易發展為中重度（GMFCSⅢ～Ⅴ級）腦癱。但Guro[7]發現GMFCS與Apgar評分有關，與孕齡和出生體質量無關。根據孕齡和出生體質量能否預測運動功能的損傷程度，目前國內外的相關研究較少且結論尚不統一。本研究將對較大樣本進行回顧性分析，探討孕齡和出生體質量對GMFCS的影響，為高危腦癱患兒的早期預測和干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和評估方法：收集2011年1月至2016年5月我科住院治療的2～12歲腦癱患兒830例的GMFCS和臨床資料。

納入標準：①符合中國殘疾人康復協會小兒腦癱康復專業委員會2007年所修改的診斷標準；②年齡2～12歲。排除標準：①暫時性運動發育遲緩；②合并進行性神經肌肉疾病；③合并非中樞性運動障礙疾病；④已確診染色體異常或遺傳代謝性疾病。

本研究GMFCS分級由同一康復師采用2006年中文版GMFCS評估完成。該系統分為4個年齡組（～2歲，2～4歲，4～6歲和6～12歲）和5個級別（Ⅰ～Ⅴ級），分級越高粗大運動功能越差。在國內評估中GMFCS對＞2歲患兒穩定性更佳，因此2歲以下兒童未納入本研究。

1.2 統計學方法：采用SPSS 18.0進行統計分析，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義。見表1。

2 結 果

830例研究對象中，男性患兒572例，女性258例，男女比例2.21∶1，平均年齡（5.47±2.68）歲，平均分娩孕齡（31.55±4.41）g，平均出生體質量（2370.70±835.65）g。孕齡、出生體質量與GMFCS均具有相關性（表1）。

表2 不同孕齡與粗大運動功能分級的關系[n（%）]

表3 不同出生體質量與粗大運動功能分級的關系[n（%）]

在分娩孕齡與GMFCS的關系中（表2），孕齡＜36周的早產兒540例（輕度腦癱222例，中重度318例），孕齡36～42周256例（輕度腦癱136例，中重度120例），孕齡≥42周34例（輕度腦癱16例，中重度18例）。不同孕齡的GMFCS有統計學差異（P＜0.05）。進一步兩兩組間比較顯示，胎齡＜36周與36～42周兩組間的GMFCS有統計學意義（P＜0.05）。提示與胎齡36～37周的早產兒和足月兒相比，＜36周的早產兒更可能發展為GMFCSⅢ～Ⅴ級腦癱。

在出生體質量與GMFCS的關系中（表3），出生體質量＜1500 g者102例，其中輕度腦癱39（4.7%）、中重度63例（7.6%）；出生體質量1500～2500 g患兒386例，其中輕度腦癱159（19.2%）、中重度227例（27.3%）；出生體質量～2500 g患兒342例，其中輕度腦癱176（21.2%）、中重度166例（20%）；不同出生體質量組的GMFCS有統計學差異（P＜0.05）。（～1500 g）與（2500 g～）、（1500～2500 g）與（2500 g～）組間GMFCS差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示低出生體質量＜2500 g的腦癱患兒比出生體質量≥2500 g者更易伴有中重度粗大運動功能障礙。

3 討 論

粗大運動功能分級是根據腦癱兒童運動功能隨年齡變化規律所設計的分級評估系統，因其良好的信度、效度和穩定性，已被納入我國腦癱患兒粗大運動功能的評價系統[8]。本研究830例腦癱患兒中，輕度腦癱（GMFCSⅠ～Ⅱ級）374例（45.06%），中重度（GMFCSⅢ～Ⅴ級）456例（54.94%）。其中45%為早產兒，與既往所報道的40%腦癱由早產引起的結論相接近。在輕度腦癱患兒中，非早產比例較高（41.3%），單因素分析提示早產與粗大運動功能嚴重程度有關（χ2=6.636，P=0.010）。進一步分析發現，胎齡＜36周的早產兒與36～37周的早產兒和足月兒相比，更可能發展為GMFCSⅢ～Ⅴ級腦癱（P＜0.05）。出生體質量與GMFCS亦具有相關性（χ2=9.629，P=0.002）。本研究中低出生體質量患兒488例（58.8%），其中輕度腦癱198例（23.9%），重度腦癱290例（34.9%）。低出生體質量＜2500 g者更易伴有中重度粗大運動功能障礙（P＜0.05）。

表1 粗大運動功能與早產和低體質量的相關性[n（%）]

大量研究證明腦癱發病與胎齡和出生體質量成負相關。挪威近200萬個樣本的流行病學研究發現，孕齡在23～27周早產兒的腦癱發病率為8.5%，28～30周為5.6%，31～33周為2.0%，34～36周為0.4%，36周以上僅為0.1%，發病風險隨孕齡延長明顯降低[9]。劉建蒙等[10]報道出生體質量≥2500 g的兒童中腦癱發病率為0.12%，＜2500 g的低體質量兒為1.94%。國外報道極低出生體質量兒（＜1500 g）的腦癱發病率可升至4%～10%[11]。25%～50%的極低體質量兒會伴隨認知和（或）行為缺陷，5%將發展為腦癱或伴有其他神經運動功能障礙[12]。

低孕齡和低體質量是腦損傷程度的決定性因素[13-14]。早產兒腦發育不成熟，孕齡越小，出生體質量越低，腦損傷發生率越高。運動障礙的損傷程度與腦損傷的部位、病灶大小以及程度等密切相關。影像學研究顯示，足月腦癱兒影像學異常分布范圍較廣，而早產腦癱兒主要表現為腦室周圍白質軟化（periventricular leukomalacia，PLV），PLV是早產兒特征性的腦損傷病理形式，也是造成腦癱運動障礙的主要原因。腦癱運動障礙與影響錐體束的腦室周圍旁白質有關。錐體束從大腦皮層向下到沿著側腦室的脊髓的前角運動神經元，神經纖維從錐體束從內向外分布的順序是下肢，軀干和上肢。因此，基于PVL的損傷程度，下肢首先表現出腦癱癥狀，臨床表現為痙攣性雙癱，病變進一步擴展表現為痙攣性四肢癱。PVL的嚴重程度與GMFCS呈強相關，且與胎齡和出生體質量呈負相關[15]。其原因可能與腦室周圍血管的未成熟發育，腦血流的不完全調節和對少突膠質細胞前體的特異性損傷有關[16]。此外神經影像學技術的進展，高級MRI技術彌散加權成像和彌散張量成像（DTI）發現早產和低體質量兒易伴有腦白質微結構發育異常。擴散張量成像技術顯示，早產和低體質量兒的腦白質皮質脊髓束（CST）和皮層面積和厚度較對照組明顯減少[17]，而皮質脊髓束異常能直接導致其運動功能障礙。

粗大運動功能障礙直接影響腦癱患兒的生存質量[18]，因此優化粗大運動功能是腦癱兒童早期治療的基本目標。神經可塑性模型提示早期干預能夠改善兒童粗大運動功能[19]，且年齡越小，大腦的可塑性和補償能力越強[20]。6個月以下嬰兒自主活動相對較少，運動障礙極易被忽視。因此篩選高危患兒，盡早干預對于腦癱的預防和治療至關重要。本研究通過探討孕齡和出生體質量對粗大運動功能分級的影響，為高危腦癱患兒早期預測，盡早干預，減輕傷殘程度提供了依據。

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*通訊作者：E-mail： xdwang2000@163．com