介入栓塞治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血128例療效觀察

周震遠 羅祖炎 李健 楊建生 陳書達 樓林 雷兵 朱飚

介入栓塞治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血128例療效觀察

周震遠 羅祖炎 李健 楊建生 陳書達 樓林 雷兵 朱飚

目的 評估介入栓塞治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的臨床療效。方法 回顧2014年10月至2016年10月128例介入栓塞治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的臨床資料，觀察其臨床治療效果與預后情況。結果 128例患者（133個動脈瘤）中瘤腔完全栓塞93個（69.9%），次全栓塞37個（27.8%），不完全栓塞3個（2.3%）。窄頸動脈瘤次全栓塞和完全栓塞的比率明顯高于寬頸動脈瘤，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療前生活質量評分（4.8±0.4）分，治療后為（2.1±1.8）分，治療前、后患者的生活質量評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），共死亡15例（11.3%），其中手術相關死亡1例（0.8%）。在急性期使用支架輔助栓塞動脈瘤12例（9.0%），術中支架內血栓形成1例（0.8%）。結論 介入栓塞治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血療效確切，手術創傷小，安全可靠。

動脈瘤 蛛網膜下腔出血 栓塞治療

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是指因顱內動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血，需要神經重癥、神經外科和神經介入醫師盡早共同治療[1]。為了降低動脈瘤再次破裂的風險，處理動脈瘤為治療時的首要任務。自1991年首次成功應用可解脫彈簧圈治療顱內動脈瘤以來，介入材料及介入技術已取得了巨大的進步，使這項技術在臨床上得到廣泛應用。國際動脈瘤性蛛網膜下腔出血臨床試驗（ISAT）提出介入栓塞治療作為顱內破裂動脈瘤的首選治療[2]。筆者對本院近年來采用介入栓塞治療的128例aSAH患者的臨床療效作一分析，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧我院2014年10月至2016年10月收治的aSAH患者128例，介入栓塞治療動脈瘤133個，男49例，女79例；年齡17～86（55.14±13.39）歲。Hunt－Hess分級：Ⅰ級63例，Ⅱ級9例，Ⅲ級20例，Ⅳ級20例，Ⅴ級16例。動脈瘤的分布：頸內動脈25個，后交通動脈41個，前交通動脈39個，大腦前動脈11個，大腦中動脈6個，椎基底動脈9個，大腦后動脈2個。寬頸32個，窄頸101個（寬頸定義為動脈瘤頸寬≥4mm，或動脈瘤頸體比＞1∶2，反之則為窄頸）。

1.2 方法 128例患者均予全身麻醉，全身肝素化處理，維持活化凝血時間（ACT）在250～300s。持續用0.9%氯化鈉溶液緩慢灌注所有導管系統，排出空氣并且預防血栓形成。采取右側股動脈Seldinger穿刺技術置入血管鞘后進行全腦血管造影，全面了解顱內血管結構及循環代償情況。同時對動脈瘤進一步行3D造影，仔細評估動脈瘤的大小、位置、形態、瘤頸直徑、瘤頸與載瘤動脈的角度以及周圍血管的關系。再經過頸內動脈或椎動脈置入6F導引導管達高位頸段，塑形微導管和微導絲，引入微導管達動脈瘤腔，選擇合適的可解脫彈簧圈逐步栓塞動脈瘤，直至栓塞滿意，保持載瘤動脈通暢，并進行即刻造影評估手術的治療效果。若為寬頸動脈瘤，單純彈簧圈栓塞困難，可行雙微導管技術或者支架輔助下栓塞動脈瘤。若使用支架，術中先以阿司匹林300mg+氫氯吡格雷300mg納肛，術后常規使用抗血小板治療。在介入栓塞術后，視病情決定給予腰椎穿刺術、腰大池引流或腦室外引流，并個體化給予甘露醇脫水，尼莫同解痙攣等藥物治療。

1.3 觀察指標及效果評定 （1）栓塞的效果：栓塞的效果主要根據Congard標準進行分級評估，共分為3個等級，①完全栓塞：動脈瘤腔及瘤頸部無對比劑的充盈；②次全栓塞：動脈瘤頸殘留或者部分瘤頸有對比劑的充盈；③不完全栓塞：動脈瘤腔內出現造影劑的充盈。（2）生活質量：主要根據改良的Rankin量表（mRS）評分來進行生活質量的評估。（3）在急性期使用支架輔助栓塞動脈瘤的情況。

1.4 隨訪 對所有的患者進行3～24個月隨訪，包括DSA、MRA、CTA檢查及臨床評估，評估動脈瘤栓塞后的情況及有無新發動脈瘤。

1.5 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以來表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 栓塞的效果 術后即刻動脈瘤腔完全栓塞93個（69.9%），次全栓塞37個（27.8%），不完全栓塞3個（2.3%）。見圖1。其中窄頸動脈瘤次全和完全栓塞率明顯高于寬頸的動脈瘤，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

2.2 治療前后mRS評分的比較 治療前患者mRS評分為（1.8±2.0）分，治療后為（4.5±0.7）分，治療前、后患者mRS評分比較差異有統計學意義（t=15.405，P＜0.05），詳見表2。本組共死亡15例（11.3%），其中手術相關死亡1例（0.8%）。

圖1 1例45歲女性aSAH患者栓塞治療前后影像學檢查所見（a、b、c：術前正、側位造影及3D重建提示右側頸動脈C6段動脈瘤；d、e、f：4個月后復查正、側位造影及3D重建提示動脈瘤完全栓塞）

表1 瘤腔栓塞效果觀察[例（%）]

2.3 支架輔助栓塞動脈瘤的情況 在急性期使用支架輔助栓塞寬頸破裂動脈瘤12例（9.0%），無抗血小板治療引起出血的相關并發癥，術中支架內血栓形成1例（0.8%），無死亡病例。

表2 治療前后mRS評分的比較（例）

2.4 隨訪結果 隨訪期間均無動脈瘤再次破裂的患者，動脈瘤復發8例（6.0%），其中7例（5.2%）選擇進一步介入治療，1例（0.8%）選擇隨訪，皆無不良臨床預后。

3 討論

aSAH約占自發性蛛網膜下腔出血的85.0%，是一種常見且致死率極高的疾病[3]。近年來，盡管診斷方法、介入技術與圍術期處理均有明顯進展，但是預后仍然較差，病死率高達45.0%，并且存活者的殘障率也較高[3]。aSAH如果不能及時有效的治療，則短期內可能發生動脈瘤再次破裂出血，導致患者的癥狀加重或死亡，所以對于aSAH的早期治療具有重大意義。開顱手術主要適用于動脈瘤同時伴有需手術清除顱內血腫的患者。其次是少數不適合介入栓塞治療的動脈瘤患者。介入栓塞治療效果較優，手術創傷小，安全可靠。同時隨著3D造影的應用，介入材料的發展和介入技術的進步，越來越多不同形狀、大小、部位的動脈瘤可以得到安全有效的介入栓塞治療。同時，圍術期的管理也非常重要：（1）術前平穩控制血壓；（2）早期、短療程抗纖溶藥物治療；（3）早期常規口服或靜脈滴注尼莫地平，防止血管痙攣；（4）甘露醇、呋塞米脫水降顱內壓；（5）維持有效的循環血容量；（6）栓塞術后視病情決定是否行腰椎穿刺術或行腰大池持續引流術，如出血量較大并破入腦室者急診行腦室鉆孔引流[3-5]。

血栓栓塞性事件是介入栓塞治療術中較為常見的并發癥。介入栓塞治療操作過程中發生血栓形成或血管壁斑塊脫落形成栓子導致腦梗死，尤其是使用支架輔助栓塞的時候。Amenta等[6]報道65例寬頸動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血，認為在急性期使用支架輔助栓塞破裂動脈瘤是可行的，并常規使用抗血小板治療。這65例中主要并發癥10例（15.38%），其中因抗血小板治療引起的再出血5例（7.7%），術中發生支架內血栓形成5例（7.7%），致死性腦出血3例（4.6%）。本研究在急性期使用支架輔助栓塞寬頸破裂動脈瘤12例，無抗血小板治療引起出血的相關并發癥，術中支架內血栓形成1例（8.3%）。因此在急性期使用支架輔助栓塞破裂動脈瘤需慎重，同時在手術的過程中，給予全身肝素化治療，保持操作系統內緩慢灌注，以及支架輔助栓塞動脈瘤患者的抗血小板治療，可以較好的減少血栓栓塞性事件的發生。雖然球囊輔助栓塞寬頸動脈瘤也是一項比較成熟的技術，術后不需要抗血小板治療，但是這項技術有可能發生彈簧圈脫出和血栓栓塞性事件。Layton[7]報道221例患者使用球囊輔助栓塞動脈瘤的單中心回顧性研究，該研究提示在治療寬頸動脈瘤時，血栓形成發生的比率為16.0%，明顯高于窄頸動脈瘤發生血栓形成的比率（6.0%），故本中心未予使用球囊輔助栓塞技術。

在ISAT試驗中報道的顱內破裂動脈瘤經過介入栓塞治療，完全栓塞的比例為66.0%，次全栓塞的比例為26.0%，不完全栓塞的比率為6.0%[2]。在2009年發表的一篇Meta分析也提供了相似的數據，完全栓塞的比例為62.3%，次全栓塞的比例為29.5%，不完全栓塞的比率為8.2%[8]。但是在一項多中心的前瞻性研究CLARITY試驗中，得出的數據略有不同，完全栓塞的比例為47.4%，次全栓塞的比例為41.9%，不完全栓塞的比率為10.7%[9]。專家指出完全栓塞的比例較之前報道的低是因為一部分完全栓塞的動脈瘤通過術者的觀察和評估，又發生了動脈瘤瘤頸殘留。本研究結果顯示，完全栓塞的比例為69.9%，次全栓塞的比例為27.8%，不完全栓塞的比率為2.3%。

介入栓塞治療動脈瘤復發的比例較外科手術略高[2,10]。關于它的復發機制有很多[11]，巨大動脈瘤、寬頸動脈瘤、初次部分栓塞的動脈瘤和長期的隨訪是其主要的風險因素[12-13]。甚至幾年后，已經完全栓塞的動脈瘤也可能復發，這需要長時間有規律的隨訪來證明[12]。目前對于動脈瘤復發還沒有一個系統規范的治療。不同中心根據自己的治療經驗對動脈瘤復發進行評估，并決定是否進一步治療。據綜述報道[8]，對動脈瘤復發的再次手術治療主要是一些動脈瘤腔內造影劑充盈的患者和動脈瘤增大的患者。再次手術治療可以選擇介入栓塞治療，也可以選擇外科手術治療。本研究統計的介入栓塞治療后復發8例（6.0%），其中7例（5.2%）選擇進一步介入栓塞治療。有研究提出，盡管介入栓塞治療破裂動脈瘤初次動脈瘤閉塞率（完全栓塞和次全栓塞）達到令人滿意的為95.9%，但復發的比例仍為11.4%，再次手術治療的比例為7.2%[8]。ISAT試驗報道了再次手術治療的患者比例，介入栓塞治療高于外科手術。盡管這些患者經過再次手術治療后都沒有不良的臨床預后。

治療aSAH的主要目的是防止動脈瘤再次破裂出血。經過介入栓塞治療或外科手術，大大降低了其再次破裂出血的風險。雖然有報道指出在介入栓塞治療或外科手術后都存在因為動脈瘤復發引起的晚期復發性出血或經過治療數年后新生動脈瘤破裂出血的病例[14]。但是定期的影像學隨訪可以更早地發現動脈瘤復發或新生動脈瘤，這大大減少了再次出血的風險。

綜上所述，對于動脈瘤性蛛網膜下腔出血的患者應用介入栓塞治療療效確切，手術創傷小，安全可靠。

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（本文編輯：嚴瑋雯）

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本刊編輯部

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage treated by interventional embolization clinical analysis of 128 cases

ZHOU Zhenyuan, LUO Zuyan,LI jian,et al.Department of Radiology,Zhejiang Provincial People′s Hospital,People′s Hospital of Hangzhou Medical College,Hangzhou 310014,China

Aneurysm Subarachnoid hemorrhage Embolization therapeutic

2017-01-12）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2017-100

310014 杭州，浙江省人民醫院/杭州醫學院附屬人民醫院介入醫學科（周震遠、羅祖炎、李健、楊建生），神經外科（陳書達、樓林、雷兵、朱飚）

羅祖炎，E-mail：luozuyan@hotmail.com

【 Abstract】 Objective To assess the clinical efficacy of interventional embolization for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Methods The clinical data of 128 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage treated by interventional embolization in Zhejiang Provincial People′s Hospital from October 2014 to October 2016 were retrospectively analyzed. Results Among 128 patients(133 aneurysms),there were complete occlusion in 93 cases(69.9%),sub-complete occlusion in 37 cases (27.8%)and incomplete occlusion in 3 cases(2.3%).The sub-complete and complete occlusion rates of narrow-neck aneurysms were higher than those of wide-neck aneurysms(P＜0.05).The Modified Rankin Scale score of patients was decreased from (4.8±0.4)before the treatment to(2.1±1.8)after treatment(P＜0.05).Fifteen patients died (11.3%),and one case was surgical-related death(0.8%).Twelve cases(9%)of aneurysms were treated with stent-assisted coiling in the acute phase,there was 1 case(0.8%)with intraoperative in-stent thrombosis. Conclusion Interventional embolization is effective,less traumatic,safe and reliable method for patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.