超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后多模式鎮痛對母乳喂養的影響

劉靜 孟志鵬 趙燕

超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后多模式鎮痛對母乳喂養的影響

劉靜 孟志鵬 趙燕

目的 探討超聲引導下腹橫肌平面阻滯（TAPB）用于剖宮產術后多模式鎮痛對母乳喂養的影響。方法 選擇擇期行剖宮產的單胎足月產婦120例，采用隨機數字表法分為觀察組（T組）和對照組（C組），每組60例。T組于手術結束即刻行超聲引導下雙側TAPB，C組不實施TAPB。術后所有產婦均行靜脈自控鎮痛。記錄并比較兩組產婦術后的鎮痛效果及母乳喂養情況。結果 T組術后12、24、48h視覺模擬評分（VAS）均明顯低于C組，鎮痛泵按壓次數少于C組，鎮痛滿意度高于C組（均P＜0.05）；兩組產婦術前30min血漿泌乳素（PRL）水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)，T組術后24、48h PRL水平均高于C組（均P＜0.05），T組產婦術后初次哺乳時間早于C組（P＜0.05），24h平均哺乳次數多于C組（P＜0.05），乳汁充足率高于C組（P＜0.05）。結論 超聲引導下TAPB用于剖宮產術后多模式鎮痛，鎮痛效果顯著，減少靜脈鎮痛藥的用量，產婦滿意度提升，可促進PRL的分泌，提高母乳喂養成功率及質量，值得在臨床推廣應用。

超聲引導 腹橫肌平面阻滯 多模式鎮痛 母乳喂養

產后早泌乳與多泌乳是促進與保障母乳喂養的關鍵。剖宮產術后的劇烈疼痛主要來自腹壁切口，影響產婦的休息與情緒，且伴有交感神經興奮等癥狀，抑制血漿泌乳素（PRL）的分泌，導致乳汁分泌減少，影響母乳喂養效果[1]。有效的術后鎮痛能降低產婦的應激反應，提高PRL的分泌。超聲引導下腹橫肌平面阻滯（TAPB）是將局麻藥注入腹內斜肌和腹橫機之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側的神經支配，阻斷傷害性刺激的神經傳入，從而減輕腹部切口疼痛[2－3]。隨著超聲技術的迅速發展，TAPB的有效性和安全性明顯提高，在剖宮產術后多模式鎮痛中的應用日益廣泛[4－6]。筆者將超聲引導下TAPB用于剖宮產術后多模式鎮痛，并對母乳喂養的影響進行分析，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年10月至2016年10月我院擇期行剖宮產的單胎足月產婦120例。采用隨機數字表法分為觀察組（T組）60例和對照組（C組）60例。T組年齡22～35（27.2±11.4）歲；體重55～85（68.0±18.5）kg；孕周37～40（38.81±0.62）周；ASAⅠ級32例，Ⅱ級28例；C組年齡23～34（27.1±11.5）歲，體重54～86（68.3±18.6）kg；孕周37～40（38.83±0.65）周；ASAⅠ級30例，Ⅱ級30例。兩組產婦均無藥物過敏史及阿片類藥物濫用史，無乳房發育缺陷及妊娠合并癥，腹壁皮膚無感染及破損。兩組產婦年齡、體重、孕周比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 所有產婦均無術前用藥，常規禁食、禁飲，入手術室后監測血壓、心率、心電圖及脈搏血氧飽和度。選擇前臂淺靜脈開放靜脈通路，麻醉前靜脈輸入羥乙基淀粉10ml/kg，30min內注射完畢。輸注后給予乳酸鈉林格液，調節輸液速度，維持尿量0.5ml/（kg·h）,面罩吸氧，氧流量為并2L/min。麻醉前用多普勒胎心監護儀監測胎兒心率在120～160次/min，兩組產婦均實施硬膜外麻醉，左側臥位，選擇L1～L2間隙作穿刺點，局麻下以直入法行硬膜外腔穿刺，以阻力消失法和1ml0.9%氯化鈉注射液帶少量氣泡法確定穿刺成功后，注入實驗量3%氯普魯卡因3ml，向頭側置入硬膜外導管4cm，貼膜固定導管，立即將產婦改平臥位，手術床左傾約30°。實驗量5min后產婦無局麻藥中毒及全脊麻的臨床表現，繼續分2次各注入3%氯普魯卡因5ml，平面調至L6～L8，產婦均采用改良子宮下段剖宮產術。T組術畢在超聲引導下行雙側TAPB，采用0.375%鹽酸羅哌卡因注射液，兩側藥量均為20ml。所有操作均由資深的麻醉醫師進行。TAPB具體操作：產婦取平臥位，無菌消毒后將超聲探頭用無菌護套包裹后置于腹壁腋中線髂嵴和肋緣連線中點，識別腹橫肌、腹內斜肌和腹外斜肌三層肌肉，使用22G針頭與皮膚呈60°穿刺，在超聲引導下將針頭置于腹橫肌和腹內斜肌之間的筋膜層，確認針頭位置，回抽無血，注入2～4ml0.9%氯化鈉注射液，回抽無血后注入0.375%鹽酸羅哌卡因20ml。采用同樣方法在對側行TAPB。C組不實施TAPB鎮痛方法。所有產婦術后即接自控鎮痛泵（PCIA），一次性100ml的靜脈輸液泵，持續輸注速度為2ml/ h，每次0.5ml，鎖定時間15min，鎮痛時間48h；PCIA用藥為芬太尼0.015mg/kg，托烷司瓊5mg，經0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml。

1.3 觀察指標

1.3.1 視覺模擬評分（VAS）法[7]評估術后鎮痛效果 記錄術后12、24、48hVAS評分。記錄鎮痛泵按壓次數并對術后鎮痛治療期間的鎮痛效果進行評估（1分，完全無痛；2分，有時為輕度疼痛，有時為中度疼痛；3分，一直為輕度疼痛，有時中度疼痛；4分，一直為中度疼痛，有時重度疼痛；5分，一直為重度疼痛，所用鎮痛藥物無效）[8]。鎮痛效果1～2分鎮痛滿意，記錄兩組鎮痛滿意率。

1.3.2 測定血漿PRL水平 采用放射免疫分析法，記錄術前30min、術后24、48h血漿PRL水平。

1.3.3 哺乳情況 包括初次哺乳時間、24h平均哺乳次數、乳汁充足情況，滿足哺乳＞6次/d、嬰兒排尿＞6次/ d、嬰兒睡眠良好可判定為乳汁充足[9]。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組產婦不同時點VAS評分的比較 隨著時間的延長，VAS評分逐漸下降，T組各時間點VAS評分均低于C組（均P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組產婦不同時間點VAS評分的比較（分）

2.2 兩組產婦術后鎮痛泵按壓次數和鎮痛滿意度的比較 T組按壓次數明顯少于C組，鎮痛滿意率高于C組（均P＜0.05），詳見表2。

2.3 兩組產婦手術前后血漿PRL水平的比較 兩組產婦術前PRL水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），T組術后24、48h血漿PRL水平均明顯高于C組（均P＜0.01），詳見表3。

表2 兩組產婦術后鎮痛泵按壓次數和鎮痛滿意度的比較

表3 兩組產婦手術前后血漿PRL水平的比較（μg/L）

2.4 兩組產婦術后母乳喂養情況的比較 T組初次哺乳時間早于C組，24h平均喂養次數多于C組，乳汁充盈率高于C組（均P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組產婦術后母乳喂養情況比較

3 結論

剖宮產術后常伴有宮縮痛及切口痛，尤以術后48h內最劇烈，并可導致一系列并發癥及不良反應。術后疼痛的有效治療已成為衛生保健的一項標準，它能明顯減輕術后疼痛所引起的應激反應，有利于患者術后生命體征的穩定，減少術后并發癥的發生，促進術后快速恢復，并且能夠抑制疼痛引起的交感神經興奮，促進泌乳素的分泌，乳汁早分泌、多分泌，提高母乳喂養的質量。母乳不但含有保證嬰幼兒所需的營養而且富含免疫球蛋白，可以減少嬰幼兒免疫相關疾病的發生。傳統的阿片類鎮痛藥物能很好的緩解內臟痛，卻不能完全消除體表痛且伴隨著不可避免的不良反應，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等，降低產婦的總體滿意度，進一步影響母乳喂養的質量。

基于上述情況，剖宮產術后鎮痛的多模式策略中加入神經阻滯，如TAPB，成為一種可能。產婦腹壁切口疼痛，是由來自于前腹壁的T6～L1神經根支配，神經根在分支進入前腹壁之前將穿過腹橫肌平面。超聲引導下TAPB作為一種新的影像與神經阻滯結合技術，可以將局麻藥準確的注射于腹橫肌平面，從而阻滯腹壁神經，起到術后鎮痛的作用。

本研究結果顯示，T組術后各時間點VAS評分均低于C組，血漿PRL水平明顯高于C組，初次哺乳時間早于C組，24h平均喂養次數多于C組，乳汁充盈率高于C組（均P＜0.05），說明0.375%鹽酸羅哌卡因TAPB用于剖宮產術后多模式鎮痛，在一定程度上克服產婦對疼痛的恐懼，緩解了產婦對疼痛的感覺，改善了產婦術后的精神狀態，提高產婦滿意度，減少了PRL的抑制因素，促進了PRL的分泌，提高母乳喂養質量，促進母嬰感情，減少術后出血[10]，產婦早日康復，家屬心情愉快，醫患關系和諧。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯已經逐漸成為一種重要的剖宮產術后多模式鎮痛，具有很廣闊的應用前景。但是，本研究中納入病例數較少，存在一定的缺陷，其安全性和有效性需要多中心、大樣本的隨機對照臨床試驗進一步證實。

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2016-11-12）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2016-1881

313000 湖州市婦幼保健院麻醉科

劉靜，E-mail：849796799@qq.com