持續(xù)腦電圖監(jiān)測對嚴(yán)重膿毒癥患者神經(jīng)功能預(yù)后判斷的價值

徐俊龍 潘柳華 何許偉 朱紅俊 張寧

持續(xù)腦電圖監(jiān)測對嚴(yán)重膿毒癥患者神經(jīng)功能預(yù)后判斷的價值

徐俊龍 潘柳華 何許偉 朱紅俊 張寧

目的 探討持續(xù)腦電圖監(jiān)測對嚴(yán)重膿毒癥患者神經(jīng)功能預(yù)后判斷的價值。方法 對36例膿毒癥患者入ICU后給予腦電圖監(jiān)測72h或直到轉(zhuǎn)出ICU，觀察其腦電圖改變，并按照國際Young分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腦電圖的分級隨訪患者3個月后的神經(jīng)精神功能，按照簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進(jìn)行評估，分析預(yù)后良好組與預(yù)后不良組腦電圖分級及MMSE、SAS、SDS評分之間的差異。分析腦電圖分級與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果 36例患者中，腦電圖均存在不同程度異常。腦電圖Ⅰ級24例，其中17例無明顯膿毒癥腦病表現(xiàn)；Ⅱ級1例，Ⅲ級1例，Ⅳ級6例，Ⅴ級2例，Ⅵ級2例，均有不同程度的膿毒癥腦病表現(xiàn)。36例中15例存在癇樣放電，預(yù)后均較差，其中9例為非驚厥癲癇（NCS）或非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）占25.00%，6例為驚厥性癲癇（GCS）或驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GCSE）占16.70%。腦電圖分級越高，預(yù)后不良率越高。腦電圖分級與預(yù)后呈正相關(guān)。結(jié)論嚴(yán)重膿毒癥患者均存在不同程度的腦電圖異常，是否存在SAE與其嚴(yán)重度有關(guān)，且NCS或NCSE發(fā)生率較高，預(yù)后較差；腦電圖分級與預(yù)后呈正相關(guān)，可以作為評估嚴(yán)重膿毒癥患者膿毒癥相關(guān)性腦功能障礙及神經(jīng)功能預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。

持續(xù)腦電圖監(jiān)測 嚴(yán)重膿毒癥 神經(jīng)精神功能預(yù)后

有研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥可引起彌漫性腦功能障礙，這種腦功能障礙是ICU常見腦病之一[1]，近年來被稱為膿毒癥相關(guān)性腦功能障礙（sepsis-associated encephalopathy，SAE）。如患者未得到及時治療，近期可出現(xiàn)急性精神功能障礙，譫妄通常是其首發(fā)癥狀，此外還包括與鎮(zhèn)靜程度不符的意識障礙、睡眠覺醒周期異常、幻覺、躁動等；遠(yuǎn)期可遺留行為、認(rèn)知、記憶和學(xué)習(xí)等神經(jīng)和精神功能的障礙[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)或診斷膿毒癥導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙極其重要。筆者對我科嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行連續(xù)腦電圖監(jiān)測分析，并隨訪其3個月的神經(jīng)精神功能，旨在探討持續(xù)腦電圖監(jiān)測是否有助于對膿毒癥患者的神經(jīng)功能預(yù)后作出早期判斷，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年1月入住我院ICU的成年嚴(yán)重膿毒癥患者，男17例，女19例，年齡25～78（57.00±17.50）歲；APACHEⅡ評分為（19.50± 7.50）分。導(dǎo)致膿毒癥的基礎(chǔ)病因包括：肺炎18例，血流感染9例，腹膜炎5例，尿路感染3例，感染性腹瀉1例。嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2008年SSC制定的《膿毒癥診療指南》[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腦出血或創(chuàng)傷性腦損傷等其他神經(jīng)損傷；（2）任何嚴(yán)重神經(jīng)疾病病史者，如顱腦手術(shù)或創(chuàng)傷病史者；（3）既往經(jīng)專科醫(yī)院診斷為精神疾病病史者。所有患者均給予常規(guī)的ICU治療（參照2008年SSC制定的《膿毒癥診療指南》）。

1.2 腦電圖監(jiān)測 所有患者入住ICU盡可能給予持續(xù)腦電圖監(jiān)測，持續(xù)監(jiān)測72h或直到轉(zhuǎn)出ICU。采用國際腦電圖學(xué)會聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)10－20系統(tǒng)法安裝電極，16通道放大器，8導(dǎo)參考單/雙電極導(dǎo)聯(lián)法（Fp1－A1，C3－A1，T3－A1，O1－A1，F(xiàn)p2－A2，C4－A2，T4－A2，O2－A2/Fp1－C3，C3－T3，T3－O1，C3－O1，F(xiàn)p2－C4，C4－T4，T4－O2，C4－O2），各導(dǎo)聯(lián)電阻控制在20kQ以內(nèi)，采樣率128～2 048Hz，利用NicoletOne軟件將原始腦電圖變換成振幅整合腦電圖，樣本包絡(luò)，波段功率3種趨勢。由于臨床原因，在深夜11：00后入院的患者不進(jìn)行腦電圖監(jiān)測，而在次日早晨7：00開始監(jiān)測。

監(jiān)測腦電圖時同時觀察患者癥狀、體征、生命體征等相關(guān)信息變化，并在腦電圖記錄儀上同步標(biāo)記上述變化和治療改變。記錄結(jié)束后提取相應(yīng)趨勢圖數(shù)據(jù)，軟件每1s取1次動態(tài)腦電圖數(shù)值，平均每10s取1次樣本包絡(luò)和波段功率數(shù)值，同一例患者的癲癇發(fā)作期和間期的數(shù)值分別求出平均值，記錄癲癇患者在腦電圖監(jiān)護下癇樣放電次數(shù)。每一段時間的腦電圖結(jié)果將按照Young等[4]分級分為6級：Ⅰ級，δ/θ＞50%（非θ昏迷）；Ⅱ級，三相波；Ⅲ級，爆發(fā)－抑制活動；Ⅳ級，a/θ紡錘波昏迷（無反應(yīng)性）；Ⅴ級，癲癇樣活動（非爆發(fā)抑制形式）；Ⅵ級，平坦波。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn) 在ICU住院期間每天進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，并對其發(fā)病后的3個月進(jìn)行當(dāng)面或電話隨訪。預(yù)后結(jié)果分為：（1）預(yù)后良好：完全康復(fù)，無后遺癥；（2）預(yù)后較差：遺留部分后遺癥；（3）植物狀態(tài)或死亡。將預(yù)后較差和植物狀態(tài)或死亡統(tǒng)一歸為預(yù)后不良組。對預(yù)后良好和預(yù)后不良患者按照簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進(jìn)行精神功能評估。MMSE：27～30分為正常；＜27分為認(rèn)知功能障礙：21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度。SAS：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。SDS：53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。本試驗的腦電圖分析師將不告知患者腦電圖具體記錄的時間點，對后期神經(jīng)功能評價的醫(yī)師和受試患者將不告知該患者腦電圖的具體模式，從而盡可能避免由于試驗評價分析者的主觀因素所帶來的偏倚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用Mann－Whitney U秩和檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 腦電圖分級與預(yù)后關(guān)系 36例患者中15例存在癇樣放電，預(yù)后均較差，其中9例為非驚厥癲癇（NCS）或非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）占25.00%，6例為驚厥性癲癇（GCS）或驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GCSE）占16.70%。腦電圖分級越高，預(yù)后良好的病例數(shù)越多，見表1。36例患者腦電圖均存在不同程度異常，Ⅰ級24例，其中17例無明顯膿毒癥腦病表現(xiàn)；Ⅱ級1例，Ⅲ級1例，Ⅳ級6例，Ⅴ級2例，Ⅵ級2例，均有不同程度的膿毒癥腦病表現(xiàn)。腦電圖Ⅰ～Ⅱ級預(yù)后不良率低于Ⅲ～Ⅵ級，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 腦電圖分級與神經(jīng)功能預(yù)后的關(guān)系[例（%）]

表2 腦電圖分級Ⅰ～Ⅱ級與Ⅲ～Ⅵ級預(yù)后的比較（例）

2.2 預(yù)后良好與不良患者腦電圖分級、MMSE、SAS、SDS評分比較 預(yù)后良好組的腦電圖分級MMSE、SAS、SDS評分均優(yōu)于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表3。

2.3 腦電圖分級與神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān)性的比較 36例患者有5例植物狀態(tài)或死亡，不能隨訪評估，剩余31例患者腦電圖分級與MMSE呈負(fù)相關(guān)（rS=－0.555，P＜0.01），與SAS呈正相關(guān)（rS=0.561，P＜0.01），與SDS呈正相關(guān)（rS=0.681，P＜0.01）。

表3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的腦電圖分級、MMES、SAS、SDS評分的比較（分）

3 討論

CT、MRI等影像學(xué)檢查及腦誘發(fā)電位、肌電圖等其它神經(jīng)電生理的檢查對于評價昏迷患者中樞神經(jīng)功能和預(yù)后雖然具有一定的臨床價值，然而，由于其檢測條件和記錄持續(xù)時間的限制，神經(jīng)系統(tǒng)功能的客觀、實時監(jiān)測卻相對滯后，故不宜作為床旁監(jiān)測危重病患者腦功能的手段。腦電圖監(jiān)測能無創(chuàng)連續(xù)反映大腦皮層的生理功能特性，在疾病的可逆階段提前發(fā)現(xiàn)腦功能異常現(xiàn)象。現(xiàn)腦電圖已經(jīng)較多的應(yīng)用到癲癇、腦血管病診斷中，并取得了較好的臨床效果。有研究表明，嚴(yán)重膿毒癥患者常并發(fā)有SAE，而SAE病理生理改變是多因素的，包括炎性反應(yīng)、腦灌注和神經(jīng)變性，而無CNS感染[5－6]。因SAE無特異性臨床表現(xiàn)，腦電圖的異常可有助于早期診斷SAE，尤其是嚴(yán)重異常者。臨床上GCSE往往可根據(jù)發(fā)作時的癥狀確診，但NCS及NCSE很少甚至沒有明顯的臨床表現(xiàn)，不進(jìn)行腦電圖監(jiān)測，大多數(shù)患者在發(fā)作期間是無法確診。因此腦電圖是最常用的檢測NCSE及NCS并指導(dǎo)其治療的有效手段。

監(jiān)測SAE患者腦電圖發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)存在背景異常、周期和節(jié)律改變、癲癇樣活動或癲癇持續(xù)狀態(tài)[7－9]。背景異常表現(xiàn)為背景活動減慢，包括彌漫往慢波、持續(xù)θ波和慢Δ波或爆發(fā)抑制，存在或缺乏自主背景變異。周期和節(jié)律改變表現(xiàn)為三相波和周期性癲癇節(jié)律改變，額區(qū)間斷性節(jié)律性Δ活動，假周期性一側(cè)癲癇樣放電，或雙側(cè)癲癇樣放電，發(fā)作期異常。癲癇樣活動或癲癇持續(xù)狀態(tài)分為兩種，一種驚厥性癲癇狀態(tài)腦電圖表現(xiàn)為尖波、尖慢綜合波、棘波、棘慢綜合波、多棘波，同時臨床有驚厥性癲癇表現(xiàn)。另一種非驚厥性癲癇狀態(tài)腦電圖表現(xiàn)為尖波、尖慢綜合波、棘波、棘慢綜合波、多棘波，同時臨床無驚厥性癲癇表現(xiàn)。盡管50%患者無臨床腦病癥狀，但腦電圖表現(xiàn)仍異常。本文中36例嚴(yán)重膿毒癥患者均存在不同程度的腦電圖異常，預(yù)后良好組大多數(shù)表現(xiàn)為可逆性彌漫往慢波，預(yù)后不良組均出現(xiàn)持續(xù)θ波和慢Δ波或爆發(fā)抑制、持續(xù)抑制，腦電圖分級越高，此類波形發(fā)生率越高。36例患者中15例存在癇樣放電，其中9例為NCS或NCSE，占25.0%，6例為GCS或GCSE，占16.7%，發(fā)生率較高，絕大多數(shù)發(fā)生于預(yù)后不良患者，這與國外的相關(guān)研究一致[10－12]，說明持續(xù)θ波和慢Δ波或爆發(fā)抑制、其周期改變或癇性發(fā)作可作為判斷預(yù)后不良的獨立危險因子[13－14]。而本研究中1例腦電圖表現(xiàn)為三相波的患者預(yù)后良好，這可能與其基礎(chǔ)病因有關(guān)。另外根據(jù)Young分級，腦電圖分級Ⅰ～Ⅱ級患者預(yù)后均優(yōu)于Ⅲ～Ⅵ級患者，分級越高，預(yù)后越差。同時通過對存活預(yù)后的患者進(jìn)行MMSE、SAS、SDS隨訪評估發(fā)現(xiàn)腦電圖分級越高，其精神功能越差，MMSE評分越低，SAS、SDS評分越高，與腦電圖異常程度呈正相關(guān)，說明腦電圖分級與預(yù)后呈正相關(guān)，可以作為評估嚴(yán)重膿毒癥患者神經(jīng)功能預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。

有限的研究提示腦電圖異常存在于大多數(shù)的膿毒癥患者中，并與是否存在SAE與其嚴(yán)重度有關(guān)[4，9]。但大多研究多有一定的局限性，包括樣本量、研究人群異質(zhì)性，回顧性研究缺乏對照，我國的研究更是少之又少。隨著臨床技術(shù)的發(fā)展，使用腦電圖有助于發(fā)現(xiàn)腦電圖改變與臨床事件之間的某些關(guān)聯(lián)。然而本研究樣本量過小，使得結(jié)果誤差偏大，以及在臨床實踐過程中存在腦電圖監(jiān)測的不及時，隨訪過程中的主觀判斷等均會導(dǎo)致實驗結(jié)果的不準(zhǔn)確，仍需更多樣本的大規(guī)模臨床試驗判斷腦電圖對神經(jīng)功能預(yù)后的早期判斷及對SAE的診斷價值，并可進(jìn)一步探討對腦電圖異常程度嚴(yán)重的患者進(jìn)行早期干預(yù)是否能改善其神經(jīng)精神功能結(jié)局。

[1] Eidelman L A,Putterman D,Putterman C,et al.The spectrum of septic encephalopathy-Definitions,etiologies,and mortalities[J]. Jama-Journalof the American MedicalAssociation,1996,275(6): 470-473.

[2] Barichello T,Martins M R,Reinke A,et al.Behavioral deficits in sepsis-surviving rats induced by cecal ligation and perforation [J].Braz J Med BiolRes,2007,40(6):831-837.

[3] Dellinger R P,Levy M M,Carlet J M,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelinesformanagement of severe sepsis andseptic shock:2008[J].CritCareMed,2008,36(1):296-327．

[4] Young G B,Bolton C F,Archibald YM,et al.The electroencephalogram in sepsis-associated encephalopathy[J].J Clin Neurophysiol,1992,9(1):145-152.

[5] Hughes C G,Patel M B,Pandharipande P P.Pathophysiology of acute brain dysfunction:what′s the cause of all this confusion? [J].Curr Opinion Crit Care,2012,18:518-526.

[6] Ebersoldt M,Sharshar T,Annane D.Sepsis-associated delirium[J].Intensive Care Med,2007,33:941-950.doi:10.1007/s00134-007-0622-2.

[7] Polito A,Eischwald F,Maho A L,et al.Pattern of brain injury in the acute setting of human septic shock[J].Crit Care,2013,17:R204.

[8] Sutter R,Stevens R D,Kaplan P W.Clinical and imaging correlates of EEG patterns in hospitalized patients with encephalopathy[J].J Neurol,2013,260:1087-1098.

[9] Schramm P,Klein K U,Falkenberg L,et al.Impaired cerebrovascular autoregulation in patients with severe sepsis and sepsis-associated delirium[J].Crit Care 2012,16:R181.

[10] Zampieri F G,Park M,Machado F S,et al.Sepsis-associated encephalopathy:not just delirium[J].Clinics,2011,66(10): 1825-1831.

[11] Koji Hosokawa,Nicolas Gaspard.Clinical neurophysiological

Continuous electroencephalographic monitoring in evaluating prognosis of neural function in patients with severe sepsis

XU Junlong, PAN Liuhua,HE Xuwei,et al.Department of Intensive Care Unit,Lishui People′s Hospital,Lishui 323000,China

Objective To assess the early continuous electroencephalography(EEG)monitoring in evaluation of prognosis of neural function in patients with severe sepsis. Methods Thirty six patients with sepsis admitted in ICU underwent continuous EEG monitoring for 72h or until discharged from ICU.The neuropsychological function of patients was followed up according to the international Young′s classification after 3 months;the simple Mental State checklist(MMSE),Self-rating Anxiety Scale(SAS) and Self-rating Depression Scale(SDS)were applied for evaluation.The correlation between EEG finding and neural function was analyzed. Results There were 24 cases with EEG class I,among whom 17 cases had no septic encephalopathy.There were 1 case with EEG class II,1 case with class III,6 cases with level IV and 2 cases class V and 2 cases with class VI,all these 12 patients had different degrees of septic encephalopathy.Among 36 cases,15 had epileptic discharge with poor prognosis, including 9 cases of non-convulsive seizures(NCS)or non-convulsive status epilepticus(NCSE)(25.00%),6 cases of eclampsia epilepsy(GCS)or convulsion status epilepticus(GCSE)(16.70%).EEG classification was positively correlated with prognosis;the higher EEG classes,the poorer prognosis of patients. Conclusion Patients with severe sepsis have varying degrees of EEG abnormalities,and EEG classification may be used for evaluation of neural functional prognosis in septic patients.

Continuous electroencephalogram monitoring Severe sepsis Neural functional prognosis

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2016-896

麗水市公益性技術(shù)應(yīng)用研究項目（2012JYZB16）

323000 麗水市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

張寧，E-mail：18957090927@163.com