淺談臨床專業(yè)學(xué)生實習(xí)前技能強(qiáng)化培訓(xùn)的問題與改進(jìn)措施

徐濤+孫晨嘉

【摘 要】實習(xí)前的技能強(qiáng)化培訓(xùn)能幫助學(xué)生鞏固臨床基本技能，但是也暴露出一系列問題。教師應(yīng)針對問題加以改進(jìn)與完善，以適應(yīng)新時期的醫(yī)學(xué)教育。

【關(guān)鍵詞】臨床專業(yè)學(xué)生 實習(xí)前技能強(qiáng)化培訓(xùn) 問題 改進(jìn)措施

醫(yī)學(xué)院校學(xué)生畢業(yè)前均需經(jīng)過臨床實習(xí)，并且考核合格后方能畢業(yè)。尤其對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生來說，實習(xí)意義重大。實習(xí)，顧名思義，在實踐中學(xué)習(xí)。在經(jīng)過一段時間的學(xué)習(xí)之后或者說當(dāng)學(xué)習(xí)告一段落的時候，我們需要了解自己的所學(xué)需要或應(yīng)當(dāng)如何應(yīng)用在實踐中。因為任何知識源于實踐，歸于實踐，所以要用實踐來檢驗所學(xué)。

一、臨床實習(xí)目的

（一）實習(xí)的目的是將理論知識與臨床實踐結(jié)合起來

實習(xí)是理論與實踐之間的橋梁，其關(guān)鍵在于應(yīng)用。有了理論知識，并不等于認(rèn)識了疾病并能治療疾病，只有把學(xué)到的理論應(yīng)用于臨床，用理論來指導(dǎo)實踐，通過實踐來檢驗理論，將理論和實踐有機(jī)地結(jié)合起來，才能真正了解疾病，治療疾病。這種從理論上的認(rèn)識疾病到真正解決臨床實際問題，就是一次飛躍。

（二）實習(xí)的目的是實現(xiàn)從學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變

這種轉(zhuǎn)變不僅僅是角色的轉(zhuǎn)變，還包括思維方式、工作態(tài)度、責(zé)任、心理素質(zhì)等多方面的轉(zhuǎn)變。在實習(xí)中，學(xué)生遇到的一個突出問題就是理論上頭頭是道，而面對實際病人卻不知所措。因此，只有在實踐過程中不斷磨煉，才能成為一名合格的醫(yī)生。

二、我校臨床專業(yè)學(xué)生實習(xí)前技能強(qiáng)化培訓(xùn)開展情況

我校自2009年起針對臨床專業(yè)學(xué)生開展實習(xí)前技能強(qiáng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)時間選擇在每年的5—7月份，為期七周，培訓(xùn)人次共計500余人/年。經(jīng)過七年的實踐證明：它是我校一項行之有效的教學(xué)改革舉措，為醫(yī)院輸送了大量的素質(zhì)過硬的優(yōu)秀實習(xí)生。但隨著醫(yī)學(xué)教育和學(xué)生基礎(chǔ)能力的變化，在強(qiáng)化培訓(xùn)過程中也暴露出了一些問題。只有不斷地深入探索和完善實習(xí)前專業(yè)強(qiáng)化訓(xùn)練，才能使它發(fā)揮最大的效能。

三、臨床專業(yè)學(xué)生實習(xí)前技能強(qiáng)化培訓(xùn)中存在的問題

（一）學(xué)生理論知識不扎實

近幾年的技能培訓(xùn)暴露出學(xué)生基礎(chǔ)理論知識的欠缺。學(xué)生在實際操作過程中只知道具體操作，但是對“為什么要這樣操作”以及“這樣操作之后如何進(jìn)行結(jié)果的評判”這兩個問題理解不透徹。學(xué)生在校期間雖然已經(jīng)學(xué)習(xí)了人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等基礎(chǔ)課程和專業(yè)課程，但由于高職高專院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在校學(xué)習(xí)時間只有兩年，授課時間非常緊張，導(dǎo)致學(xué)生對理論知識的理解還僅僅停留在表面，缺乏深層次的探究。

（二）傳統(tǒng)技能操作授課形式單一

在傳統(tǒng)技能操作中，教師授課形式主要有兩個方面：教師示教；學(xué)生分組練習(xí)。教師在示教方法準(zhǔn)確、規(guī)范、熟練的同時，講解操作中的重點和難點，然后讓學(xué)生以小組形式進(jìn)行操作練習(xí)，在學(xué)生操作練習(xí)過程中教師加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時指出并糾正。雖然這種授課方法能保證技能傳授覆蓋每位學(xué)生，但同時學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中也容易感到疲憊，學(xué)習(xí)較被動，依賴性強(qiáng)，對操作缺少思考，需要教師指導(dǎo)督促才能完全掌握操作內(nèi)容。部分學(xué)生缺乏自制力，加之臨近期末情緒浮躁，不能充分調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性，難以達(dá)到技能強(qiáng)化訓(xùn)練的效果。

（三）培訓(xùn)教師缺乏臨床工作經(jīng)驗

隨著近年來醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，對教師隊伍的要求也越來越高。以我校臨床醫(yī)學(xué)系為例，35歲以下的年輕教師約占全系教師總?cè)藬?shù)的50%，由于絕大多數(shù)年輕教師大學(xué)畢業(yè)后直接參與教學(xué)，缺乏臨床工作經(jīng)驗，因此在日常教學(xué)過程中很難將臨床工作中的新思維、新技術(shù)貫穿到授課內(nèi)容當(dāng)中，特別是在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜、醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，可能造成學(xué)生的技能培訓(xùn)與臨床實際工作脫節(jié)。

（四）學(xué)生缺乏愛傷意識

在培訓(xùn)過程中盡管教師反復(fù)強(qiáng)調(diào)要把模擬人當(dāng)作一個真實的病人看待，但是仍然有學(xué)生無法做到這一點。例如：在心肺復(fù)蘇技能操作時，有的學(xué)生操作不規(guī)范甚至暴力操作，造成模擬人損壞；有的學(xué)生在操作時不注意對患者隱私予以保護(hù)，并在操作結(jié)束后未將模擬人衣物整理好。

四、改進(jìn)措施

（一）加強(qiáng)學(xué)生對理論知識的學(xué)習(xí)

針對高職高專學(xué)生在校理論學(xué)習(xí)時間短、基礎(chǔ)薄弱等特點，教師在日常理論教學(xué)中應(yīng)增加基礎(chǔ)理論課時數(shù)，并優(yōu)化教學(xué)手段，讓學(xué)生學(xué)有所思，學(xué)有所得。另外，在實習(xí)前的技能強(qiáng)化訓(xùn)練內(nèi)容安排上，應(yīng)做到一切以病人為中心，結(jié)合病人的需要，結(jié)合人群預(yù)防保健、促進(jìn)健康的需要，使學(xué)生獲得相關(guān)知識與技能。組織強(qiáng)化訓(xùn)練的教學(xué)內(nèi)容要系統(tǒng)全面，使學(xué)生在臨床中夠用、管用、會用，使學(xué)生能夠快速適應(yīng)臨床工作。

（二）教學(xué)方式多樣化

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，學(xué)生只有主動參與其中才能充分掌握學(xué)科精髓。而傳統(tǒng)技能操作授課形式為“我講你聽，我做你看”以及“預(yù)習(xí)—聽課—復(fù)習(xí)—考試”四段式教學(xué)方法，會讓學(xué)生學(xué)習(xí)變得被動。因此，教師需要改變傳統(tǒng)的教學(xué)方式，采取多種教學(xué)手段以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，如采用PBL、情景模擬、理論考核和操作考核相結(jié)合等方法充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

1.以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）

以問題為導(dǎo)向是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教育方式，改變了“我講你聽，我做你看”與“預(yù)習(xí)—聽課—復(fù)習(xí)—考試”四段式教學(xué)方法，讓呆板孤立的知識片化作整體知識鏈，突出了“課堂是靈魂，學(xué)生是主體，教師是關(guān)鍵”的教學(xué)理念，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)精神。如兩名肢體創(chuàng)傷病人，一人傷后1小時內(nèi)就診，一人受傷12小時后就診，那么這兩名創(chuàng)傷患者處理方法相同嗎？讓學(xué)生結(jié)合所學(xué)知識思考問題，鍛煉學(xué)生分析問題、解決問題的能力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。

2.情景模擬教學(xué)法（simulation）

臨床醫(yī)學(xué)生將來到實習(xí)崗位，每天接觸最多的就是各種各樣的病人和疾病。教師創(chuàng)設(shè)臨床工作場景并指定學(xué)生扮演病人和醫(yī)生，不僅活躍了課堂氣氛，加深了學(xué)生對操作的印象，而且啟發(fā)了學(xué)生主動思考，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的趣味性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情；此外，加強(qiáng)了學(xué)生與病人的溝通交流，使學(xué)生更能體會病人的感受，學(xué)會換位思考，縮小了臨床與課堂之間的距離，為學(xué)生快速適應(yīng)臨床工作做好了準(zhǔn)備。

3.完善考核、評判制度（examination and judge）

在具體實踐操作過程中，應(yīng)該結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試技能操作的要求，采取分站考試方式，如第一站——病史采集、病例分析；第二站——體格檢查、基本技能操作；第三站——心肺聽診、影像學(xué)檢查、心電圖、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考察。考核合格者方可安排臨床實習(xí)并根據(jù)全年級培訓(xùn)情況設(shè)置一、二、三等獎以鼓勵優(yōu)秀學(xué)生，對不合格者要求補(bǔ)考直到通過考核。

（三）采取“請進(jìn)來”與“走出去”策略提高教師隊伍素質(zhì)

年輕教師缺乏臨床經(jīng)驗，造成技能培訓(xùn)與臨床實際工作的脫軌。因此，要采取“請進(jìn)來”策略，向醫(yī)院聘請高素質(zhì)知名專家來學(xué)校給教師與學(xué)生授課，拓寬教師視野；采取“走出去”策略，定期選派臨床專業(yè)年輕教師到醫(yī)院進(jìn)修，學(xué)習(xí)當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展新思路與新技術(shù)，提高教師隊伍素質(zhì)。

（四）融入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化學(xué)生“愛傷、護(hù)傷”意識

隨著社會經(jīng)濟(jì)、科技、文化等方面的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式逐漸由傳統(tǒng)的“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，醫(yī)德的內(nèi)涵與外延也在不斷地發(fā)展與擴(kuò)充。因此，將醫(yī)德教育融入日常教學(xué)中，對于強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的“愛傷、護(hù)傷”意識有著非常大的幫助。如在進(jìn)行診斷學(xué)體格檢查時，要求學(xué)生在操作之前焐熱雙手及聽診器，耐心向病人解釋檢查目的，并消除病人對檢查的疑慮，取得病人配合，動作輕柔，隨時關(guān)注病人表情變化，適時詢問病人感受及需求。學(xué)生只有學(xué)會想病人之所想，才能在今后從容地應(yīng)對醫(yī)患矛盾日益復(fù)雜的臨床工作。

實習(xí)前技能強(qiáng)化訓(xùn)練的意義在于：一方面，有利于學(xué)生鞏固臨床基本技能；另一方面，有利于教師在培訓(xùn)過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題并加以改進(jìn)與完善，以適應(yīng)新時期的醫(yī)學(xué)教育。

【參考文獻(xiàn)】

[1]周霞，陳紅梅.護(hù)生實習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練存在的問題及對策[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011（03）：162-164.

[2]王秀艷，于希軍.醫(yī)學(xué)生外科臨床實習(xí)前期基本技能強(qiáng)化訓(xùn)練的實踐與研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，37（S2）：136-138.