關節鏡下閉合復位加壓螺釘內固定治療髕骨橫斷骨折的效果

靳宇++孫虹斐++劉小剛++劉志權++史福東

[摘要] 目的 探討關節鏡下閉合復位加壓螺釘內固定治療髕骨橫斷骨折的臨床效果。 方法 選取唐山市人民醫院2011年12月～2015年12月診治的髕骨橫斷骨折患者38例，根據治療方案分為兩組，對照組患者21例實施切開復位克氏針鋼絲張力帶內固定術治療，觀察組患者17例實施關節鏡下閉合復位加壓螺釘內固定術治療。于治療前后給予患者Lysholm評分，并行膝關節活動度檢測，比較兩組患者手術指征、臨床療效、并發癥。 結果 治療后，觀察組患者膝關節活動度[（138.9±7.1）°]、Lysholm評分[（93.2±2.6）分]、治療優良率（100.0%）均高于對照組[（126.4±5.2）°、（84.7±3.1）分、76.2%]，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組患者手術時間[（61.2±4.5）min]、術中出血量[（27.0±3.8）mL]、術后住院時間[（7.6±0.7）d]均少于對照組[（82.7±11.4）min、（98.6±10.3）mL、（11.2±1.3）d]，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組患者骨折愈合時間[（10.1±0.9）周]早于對照組[（18.3±1.5）周]，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組患者并發癥發生率（5.9%）低于對照組（38.1%），差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 關節鏡下閉合復位加壓螺釘內固定治療髕骨橫斷骨折的療效顯著，且安全性高，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 關節鏡；加壓螺釘；克氏針；并發癥；髕骨橫斷骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（c）-0085-04

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of closed reduction and compression screw internal fixation under arthroscopy in treatment of patellar transverse fracture. Methods From December 2011 to December 2015， in Tangshan People's Hospital， 38 patients with patellar transverse fracture were selected divided into two groups according to treatment plan. 21 patients received open reduction and wire tension band internal fixation was as control group， 17 patients received closed reduction and compression screw internal fixation was as observation group. Lysholm score evaluated before and after treatment， while knee joint mobility detected. Surgical indications， clinical efficacy， complications were compared between two groups. Results After treatment， knee joint mobility [（138.9±7.1）°]， Lysholm score [（93.2±2.6） points]， excellent treatment rate （100.0%） in observation group were higher than those in control group [（126.4±5.2）°， （84.7±3.1） points， 76.2%]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Operation time [（61.2±4.5） min]， intraoperative blood loss [（27.0±3.8） mL]， postoperative hospitalization time [（7.6±0.7） d] in observation group were less than control group [（82.7±11.4） min， （98.6±10.3） mL，（ 11.2±1.3） d]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Fracture healing time [（10.1±0.9） weeks] in observation group was earlier than that in control group [（18.3±1.5） weeks]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Complication rate （5.9%） in observation group was lower than that in control group （38.1%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Closed reduction and compression screw internal fixation under arthroscopy has significant effect in treatment of patellar transverse fracture， it has high safety and worth of clinical application.

[Key words] Arthroscopy； Compression screw； G's needle； Complication； Patella transverse fracture

髕骨骨折在臨床上較為常見，其中髕骨橫斷骨折約占髕骨骨折的50%[1-3]，臨床治療方案中，內固定方法較多，包括解剖鋼板、螺釘、張力帶、鋼絲等，治療效果也參差不齊[5-6]，如果操作不當，還有可能造成膝關節功能障礙或創傷性關節炎，而影響到術后療效。傳統治療方案中，多選擇開放手術，但術后并發癥較多，備受爭議[7-9]。隨著微創技術的不斷開展與應用，關節鏡下閉合復位加壓螺釘內固定術得到了逐步成熟，但應用于臨床治療髕骨骨折的相關報道較少，因而開展此次研究。對17例髕骨橫斷骨折患者實施了關節鏡下閉合復位加壓螺釘內固定術治療，效果顯著，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

唐山市人民醫院2011年12月～2015年12月診治的髕骨橫斷骨折患者38例，根據治療方案分為兩組。對照組患者21例，男14例，女7例，年齡為19～67歲，平均（47.8±10.2）歲；受傷至手術時間為4～13 h，平均（6.3±1.9）h；患側：左側11例、右側10例；致傷原因：車禍傷11例，跌倒傷8例、運動損傷2例。觀察組患者17例，男12例，女5例，年齡為20～68歲，平均（47.9±11.3）歲；受傷至手術時間為4～13 h，平均（6.2±1.8）h；患側：左側9例、右側8例；致傷原因：車禍傷9例，跌倒傷7例、運動損傷1例。兩組患者性別、年齡、患側、致傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究取得患者同意，簽訂知情同意書，經醫院倫理委員會通過。

納入標準：經癥狀、體征及輔助檢查（影像學）確診為髕骨橫斷骨折，均為閉合新鮮骨折，且單側發病。排除標準：患有粉碎性骨折、開放性骨折、病理性骨折患者，患有嚴重膝關節骨關節病、內科疾病影響關節恢復的患者，伴有膝關節內韌帶或半月板等損傷患者。

1.2 治療方法

對照組患者實施切開復位克氏針鋼絲張力帶內固定術治療。觀察組患者實施關節鏡下閉合復位加壓螺釘內固定術治療，具體操作如下：采取腰椎麻醉或硬膜外麻醉，患者仰臥位，患側大腿中上部扎氣壓止血帶，膝關節手術常規前內、外側入路，各做0.5 cm切口，置入關節鏡，探查關節內情況，清除關節內積血及游離碎骨屑；在髕骨上極分別切兩個0.5 cm切口，相距1.5～2 cm，平行鉆入兩枚細克氏針（導針），垂直于骨折線，導針由靠近髕骨關節面1/3處鉆入，先鉆至骨折端，外露約2 mm，膝關節輕度過伸位，經皮點式復位鉗閉合復位骨折端，必要時可把持已鉆入的兩枚克氏針輔助復位，鉆入導針臨時固定關節鏡及C臂監視復位固定滿意后，測深，沿導針分別擰入直徑3 mm無頭加壓螺釘固定，拔出克氏針，檢查關節活動情況良好，沖洗關節腔，傷口無需縫合，彈力繃帶加壓包扎，術畢。若為縱行骨折，則由髕骨側方鉆入導針，擰入螺釘固定。

術后傷口彈力繃帶加壓包扎10 d，術后2、5、7 d換藥；無需外固定保護，術后即可做股四頭肌等長收縮，不負重，術后2周活動度在0°～40°；術后4周控制在0°～90°范圍內；術后8周控制在0°～120°范圍內；術后12周扶拐部分負重行走。

1.3 觀察指標

髕骨橫斷骨折患者的觀察指標如下：手術指征（手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間）、膝關節活動度、Lysholm評分、臨床療效（優、良、可、差、優良情況）、并發癥（內固定物松動、骨折復位丟失、局部疼痛明顯、感染）。

1.4 評定標準

髕骨橫斷骨折患者Lysholm評分的評定標準[10]：內容包括跛行（5分）、支持（5分）、絞鎖（15分）、不穩定（25分）、腫脹（10分）、上樓（10分）、下蹲（5分）、疼痛（25分），滿分100分，分數越高，膝關節功能越好。

髕骨橫斷骨折患者臨床療效的評定標準[11]：參考Lysholm評分，90≤得分≤100分為優，80≤得分<90分為良，60≤得分<80分為可，得分<60分為差，其中優良情況=優+良。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指征比較

觀察組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組患者骨折愈合時間早于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前與術后3個月的膝關節活動度比較

治療前，兩組患者患膝無法自由活動，膝關節活動度為0°。治療后，對照組患者膝關節活動度為（126.4±5.2）°，觀察組患者膝關節活動度為（138.9±7.1）°，觀察組患者膝關節活動度高于對照組，差異有統計學意義（t = 3.952，P < 0.05）。

2.3 兩組患者治療前與術后3個月的Lysholm評分比較

治療前，兩組患者患膝無法自由活動，Lysholm評分均不足20分。治療后，對照組患者Lysholm評分為（84.7±3.1）分，觀察組患者Lysholm評分為（93.2±2.6）分，觀察組患者Lysholm評分高于對照組，差異有統計學意義（t = 4.071，P < 0.05）。

2.4 兩組患者的臨床療效比較

觀察組患者治療優良率高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.5 兩組患者的并發癥比較

觀察組患者并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

髕骨骨折為臨床常見骨折，約占全身骨折的1%[12-14]。髕骨是人體內最大的籽骨，位于股四頭肌腱內。其功能是增加股四頭肌腱的力學優勢，有助于股骨遠端前方關節面的營養供給，保護股骨髁免受外傷，并將股四頭肌的拉伸應力傳導至髕腱。根據髕骨的生物力學特點和其骨折愈合過程，Pauwel首次使用髕骨前方金屬絲縫合的方法治療髕骨骨折，成功地使用了張力帶原則，從此使得張力帶鋼絲固定成為髕骨骨折治療首選的內固定方法。髕骨骨折手術的目的在于維持機體伸肌裝置的完整，并恢復關節面的平整。對于恢復關節面的平整傳統方法多為于髕骨內側或外側行小切口，能插入一個手指末節即可，通過觸摸關節面平整度來復位骨折端，然后用布巾鉗上下夾持予以暫時維持。但傳統手術面臨很多問題，例如對周圍組織損傷大、不利于骨折愈合、易造成關節粘連、形成較大瘢痕、皮膚刺激等[15-17]。

隨著關節鏡技術的廣泛應用，使得髕骨骨折的微創治療有了更為理想的方法，特別是與無頭加壓螺釘技術（HCS）相結合，取得了良好的臨床療效[18-21]。與傳統手術相比，關節鏡下閉合復位無頭加壓螺釘治療髕骨橫斷骨折具有諸多優勢，分析如下：①手術損傷小，幾乎不切開關節囊，最大限度保護骨折端軟組織；②手術操作簡單，直視下操作，復位固定精準，骨折愈合快，并且減少放射損害；③術后不影響美觀，無需二次手術，無內固定物激惹，功能恢復好；④關節鏡有輔助診斷與治療的雙重作用，可同時處理膝關節內其他損傷。與傳統的切開復位內固定方法相比，盡管微創手術有上述優勢，但要注意把握手術適應證：髕骨橫斷骨折，縱行骨折，斜形骨折，髕骨上下極骨折塊較大，擰入2～3枚加壓螺釘骨折塊不碎裂。不適合嚴重粉碎骨折。

關節鏡下閉合復位加壓螺釘內固定治療髕骨橫斷骨折時，需要關注手術適應癥和注意事項，該手術主要適用于髕骨閉合性橫斷骨折，但要再加髕骨周圍環形鋼絲捆扎固定，在透視下利用布巾鉗調整骨折復位達到滿意程度才行，通過觸摸髕骨骨折處兩側支持帶和股四頭肌肌腱擴張部，可判斷撕裂程度，可在相應部位做小切口予以縫合修補，將有利于髕骨側方穩定，并有效防止粘連。

本次研究結果顯示，治療后，觀察組患者膝關節活動度、Lysholm評分、治療優良率高于對照組，觀察組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間少于對照組，觀察組患者骨折愈合時間早于對照組，觀察組患者并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。說明關節鏡下閉合復位加壓螺釘內固定治療髕骨橫斷骨折的療效顯著，且安全性高，并發癥較少，在內固定物松動、骨折復位丟失、局部疼痛明顯、感染等諸多方面均有所體現。因而認為關節鏡下閉合復位加壓螺釘內固定治療髕骨橫斷骨折是值得臨床推廣使用的。

這與諸多研究結果相似。杜元良等[18]研究顯示，關節鏡輔助下無頭加壓螺釘固定治療髕骨橫行骨折，關節功能恢復快，且術后并發癥少，是治療髕骨橫型骨折的有效方法之一。有研究顯示[19]，采取關節鏡引導無頭加壓螺釘，在髕骨橫行骨折治療中可以取得不錯的治療效果，且副作用很小，還可有效緩解患者疼痛，提升其生活質量，應得到大力推廣及應用。還有研究顯示[20]，在關節鏡下應用無頭加壓螺釘固定技術對髕骨橫型骨折進行治療，可取得更理想的效果。徐健[22]的研究顯示，關節鏡下行微創無頭加壓螺釘固定治療髕骨橫型骨折具有術后不良反應少、臨床效果良好等優勢，是高效便捷的治療手段，值得在臨床推廣。

但此次研究也存在一定的弊端，樣本量較少，需要進一步擴大樣本量再進行探討。關節鏡下閉合復位加壓螺釘內固定術是否為臨床治療髕骨橫斷骨折的最佳方案，仍有待進一步研究。患者年齡跨度較大，不同年齡段的患者恢復能力是有差別的，可進一步研究細化。

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（收稿日期：2017-01-19 本文編輯：蘇 暢）