互聯網對藥品供應體系影響的分析

孫華君+于廣軍

摘 要 互聯網技術的應用突破了數據獲取、存儲和使用的空間限制，使醫院間、醫院與其他機構之間的數據交換和信息傳遞暢通無阻。醫院處方流動的藩籬被破除，社會藥店發展迎來了新機遇。藥品流通企業通過藥品供應鏈延伸服務，促進了醫院藥品供應模式轉型。藥品流通企業也從傳統“拉”式被動服務變為“推”式主動服務，并向智慧服務方向轉變。藥品流通骨干企業的藥品戰略儲備模式也發生變化，藥品生產企業被納入了戰略儲備體系中。互聯網技術為實現對藥品的全方位監管提供了技術支撐，并為藥品監管提供了新的思路和機遇。

關鍵詞 互聯網 藥品供應體系 醫院藥房 社會藥店 藥品流通

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2017）09-0010-04

Analysis of the effect of internet on pharmaceutical supply system

SUN Huajun， YU Guangjun*

（Shanghai Childrens Hospital ， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT The space constraints of the data access， storage and use can be surmounted by the application of internet technology， which makes data exchange and information transmission within hospitals and even other health institutions be unimpeded. The barriers to hospital prescription flow are broken and the development of community pharmacies will usher in a new opportunity. The transformation of drug supply mode special for hospitals is promoted through the extension of pharmaceutical supply chain service of pharmaceutical supply companies. Meanwhile pharmaceutical supply companies are shifted from a traditional “pull” passive service into a “push” active service and even changed to the direction of intelligent service. The pharmaceutical strategic reserve mode of the key pharmaceuticals supply companies will be also changed and pharmaceutical manufacturers will be included in the strategic reserve system. In summary， internet technology can provide technical support， new ideas and opportunities for the comprehensive supervision of pharmaceuticals.

KEW WORDS internet； pharmaceutical supply system； hospital pharmacy； community pharmacy； drug circulation

藥品伴隨醫療行為而存在。藥品供應體系依賴于醫療服務體系，并隨醫療服務體系的發展而發生相應變化。雖然歷史上早在漢代就有“民疾疫者，舍空邸第，為置醫藥”的類似醫院以及后來的“別坊”、“養濟院”等醫療機構，但都未曾獨立承擔過主要的醫療服務職能，藥品供應大多由獨立的“藥局”承擔，即以醫、藥分業模式為主。但在當代中國，在各級醫院承擔絕大部分醫療任務的情況下，醫、藥分業幾乎是不可能的。而在歐美等西方發達國家，醫師診所和醫院的醫療服務對象各有側重，采用醫、藥分業模式是水到渠成的事情。無論醫、藥是否分業，藥學、包括其中的藥品供應體系都應與診療模式相適應，且服務臨床、服務患者的目標永遠不變。

醫藥管理一直是發展比較保守的領域，但新技術的引入已使之發生了革命性的變化，特別是互聯網技術得到廣泛應用后。互聯網技術的應用突破了數據獲取、存儲和使用的空間限制，尤其是隨之而生的大數據挖掘、分析技術帶來的信息革命，勢必對傳統的醫藥管理模式產生革命性的影響，給傳統的醫藥管理思路帶來挑戰。互聯網技術的應用對藥品供應體系產生了多方位的影響，藥品供應體系流通領域中各環節數據的即時獲得與分析處理不僅導致藥品供應理念及模式發生了變化，表現在藥品供應和流通服務由被動向主動方向轉變，而且大數據挖掘、分析技術的應用更是促進了藥品供應和流通服務向智慧服務的方向轉變。

1 互聯網對醫院藥品供應體系變革的影響

1.1 醫院處方流動的藩籬被破除，社會藥店發展迎來新機遇

隨著醫療體制改革的深入，藥品供應體系的變革勢在必然。患者取到藥品才是治療的開始。唯有正確使用藥品，才能實現預期的治療目標。藥品供應體系的最根本任務是保證患者能夠及時獲得合格的藥品并正確使用藥品。目前，醫療任務主要由各級醫院承擔，門診醫師開具處方后，患者在該院門診藥房取藥，并獲得用藥指導。這是在傳統、現實和習慣的基礎上形成的。從醫院角度看，這種藥品供應服務模式具有規模效益，但從患者角度看未必。實際上，從未有法律、法規限制過患者持某醫院的處方到其他醫院或能提供相應服務的合法機構（如社會藥店）調劑藥品（麻醉藥品等特殊管理藥品除外）[1]。然而現實是，雖然理論上持某醫院處方到其他醫院也可取藥，但多數醫院不會使用其他醫院的處方直接調劑，需患者再掛號，由該院醫師轉抄處方方可取藥。這是因為難以判定其他醫院處方的合法性，為避免醫療糾紛才有了此內部規定，由該院醫師對該處方的治療方案負責。

互聯網技術的應用使得醫院間、醫院與其他機構之間的數據交換和信息傳遞暢通無阻。有關上述處方合法性的疑慮極易解決，可大大方便患者的取藥選擇。已有互聯網企業與地方政府合作，將醫院處方傳至互聯網平臺，實現了醫院處方信息的社會化共享，理論上所有醫療機構（包括社會藥店）都可共享該處方信息，患者到任何一家醫院或藥店（多數是就近的社會藥店）憑就診身份識別號就可要求調劑該處方[2]，解決了手寫處方易被偽造的處方合法性疑慮。當然，在當前醫、藥合業的情況下，醫療保險結算支付在醫院端完成，這成為影響醫院處方外流至藥店調劑的一個重要、甚至是決定性的因素。但在互聯網環境下，醫療保險結算支付只需識別患者身份，藥品等費用的結算支付在任何醫院和藥店端都可完成，這將極大地方便患者藥品的調劑和藥學服務的獲得。互聯網技術拓寬了信息溝通渠道，一旦健全社會藥店與處方醫師之間的實時溝通渠道后，藥師審核處方過程中有任何疑問都可即時與醫師溝通、保證用藥安全，醫院處方就可在任何一家藥店進行調劑，醫、藥分業也將順理成章地得以實現，不會損害患者的權益。

社會藥店還可最大程度地為患者解決藥品運輸和攜帶問題。在醫院藥房取藥存在這個問題，特別是異城就診者，路途中患者必須承擔一部分藥品供應鏈的責任，尤其是對一些有冷藏等特殊要求的藥品，患者需自己攜帶冰壺等工具，但仍難以達到嚴格的冷鏈運輸要求，或多或少地影響藥品的質量。社會藥店利用互聯網和藥品流通企業的高質量供應鏈，可突破藥店供應目錄的限制，即使沒有庫存的藥品也可實現按需訂購，及時供給患者。2015年上海市閔行區13家社區衛生服務中心作為上海市社區衛生服務綜合改革試點啟動了家庭醫師簽約服務，實現了分級診療和逐級轉診的醫療服務模式，簽約居民可享受“延伸處方”的便利，當需使用社區衛生服務中心藥品目錄外的藥品時，由家庭醫師將此信息提交至互聯網平臺，藥品流通企業再直接將該藥品配送至社區衛生服務中心，既保證了臨床治療，又方便了患者[3]。醫院處方信息的互聯網化將為今后醫療體制改革中的醫、藥分業和保障藥學服務質量奠定堅實的基礎。

1.2 醫院內藥品供應模式轉型，藥品流通企業的服務范圍得到拓展

可以預期，在互聯網技術的支持下，未來發展成熟的社會藥店將能承擔醫院門診藥房的藥品供應任務且保持藥學服務水準不變。目前已可看到，互聯網技術促進了藥品流通企業服務空間的拓展和延伸。信息共享、大數據挖掘使越來越多的藥品流通企業參與到醫院的藥品供應環節中，參與到藥品供應和調劑過程中。藥品流通企業的成熟的藥品物流及管理技術、尤其是自動化配送和調配技術為醫院藥品供應水平的提高提供了契機。已有藥品流通企業成功地與醫院合作開始進行藥品供應鏈延伸服務，承擔藥品物流和調配工作，使醫院藥品實現了“零庫存”，減輕了醫院的成本壓力，同時也拓展了藥品流通企業自身的服務范圍及能力，提高了服務附加值，增強了在本行業中的競爭力。

互聯網使藥品供應企業和醫院能夠即時溝通、交流，可提高藥品供應服務的及時性和準確性，實現同步配送服務，從而使醫院的院內一級藥品倉庫可大幅壓縮規模甚至取消，減少藥品的周轉時滯。基于傳統藥品供應短缺條件下的醫院“藥庫儲備2周量”的模式可為各級調劑藥房儲備1周量所替代。在藥品配送服務同步的情況下，不僅可加快藥品周轉，更能提高資金利用率。

1.3 互聯網藥品銷售必須規范，使之便利性與服務保證能夠同步

鑒于藥品的特殊性，若不能正確使用，反而可能對健康造成損害。因此，面向個人的互聯網藥品銷售并非一般意義上的普通商品的互聯網訂購、物流和使用的過程，而應是一個在嚴格管理下的藥品流通過程。藥品供應體系中的重要一環是藥品經藥師調劑發放到患者手中，此不應是患者自己從網絡上下訂單、銷售者直接發貨快遞到家的過程[4]。互聯網銷售的處方藥品的訂單應來自醫院或診所的醫師，藥品物流過程則由具有資質的藥品流通企業完成，患者依托于最方便的社會藥店或社區衛生服務中心，經藥師審核處方、給予用藥指導之后才能取到該藥。社會藥店或社區衛生服務中心的藥品供應同樣應交由藥品流通企業完成，同時由其為藥品的質量負責。非處方藥雖可方便地在藥店購得，但也應經醫師或藥師指導用藥以保證用藥安全。非處方藥的網絡銷售應依托于實體藥店進行。互聯網技術對藥品供應體系變革的影響更多的體現在信息溝通、藥品供應及流通服務的完善方面，而非藥品的可任意購得[5]。

互聯網醫療必然伴隨互聯網藥品供應。雖然已有互聯網醫院上線，提供復診、遠程會診等在線診療服務，但其仍將以依托實體醫院的“線上與線下”結合的模式為主，如由醫生通過互聯網醫院為復診患者開出在線處方，然后通過藥品流通企業將藥品配送至藥店，患者就近取藥[6]。互聯網醫院尚未形成規模，但上述過程中的處方流通、藥品配送等環節的啟迪意義是深遠的。

2 互聯網對藥品流通體系變革的影響

2.1 藥品流通企業向同步配送和智慧服務方向轉型

藥品流通企業承擔了藥品從生產企業到使用機構過程中的運輸、儲存和管理（檢驗、養護、結算等）任務，架起了藥品從生產企業到使用機構之間的橋梁，更起著藥品的臨床需求和使用信息傳遞的作用。傳統的藥品流通模式是分區域供應、分級配送，這是基于過去信息區域化和碎片化、物流能力又有限的現實建立起來的有效供應方式，在局部區域內的效率很高，但其在整體上的供應環節多、時滯長、效率低、協調成本高的缺陷也是顯而易見的。不同區域的同級供應機構之間的信息不通暢，甚至存在人為隔閡的情況，因本地代理不同意而導致在其他區域供應充沛的藥品卻本地缺貨、從而影響臨床用藥的現象也時有發生。

隨著互聯網、物聯網技術的應用，區域間、甚至全國各地的藥品供應企業和醫院的即時藥品數據都可在線獲得，傳統的各級匯總再上報、決策的數據采集方式已被淘汰。鑒于現實情況，企業之間的數據共享還存在一定的障礙，但在一個企業內部，即使是跨國公司，數據已完全可即時獲得并得到及時處理。通過對原各部門的數據、信息統一整合，即時獲得藥品在流通過程不同環節中的狀態數據并予以集中分析處理可獲得更準確的決策依據，藥品流通企業的管理架構將隨之改變，原效率低下的分區域、分類別的多層級管理模式正逐步被效率更高的少層級、甚至單層級管理模式所取代，分區域管理方式正被分部門管理方式所取代[7]。通過對內部功能相同或相似部門的整合，可提高企業運行效率、節約運營成本。例如，原不同區域的各級多個物流倉庫可整合為一個或幾個物流倉庫，根據即時需求信息統籌安排物流，結合大數據分析可預先安排配送計劃。原逐級配送的模式正被綜合一步配送模式所取代，節約了倉儲成本。現甚至可從藥品生產企業直接將藥品配送至醫院，尤其是對大容量液體藥品，運輸、儲存成本都大大降低。

在互聯網、物聯網技術的支持下，藥品流通企業的采購、供應可更有的放矢，傳統的庫存估算模型結合即時數據不僅可提高分發調度的效率和準確性，還可進一步提高采購計劃的準確性，既避免藥品積壓，又降低倉儲成本；結合大數據分析可增加預估的準確性和預見性，變傳統“拉”式的被動服務為“推”式主動服務，提高藥品供應服務的及時性和準確性，實現同步配送服務。藥品流通領域傳統的憑經驗的計劃方式正被大數據技術取代，服務臨床的效率和準確性進一步提高，特別是服務臨床的精準度進一步提高。例如，結合氣象大數據可預估流感等疾病的發生時間及規模，有計劃地增加特定藥品的供應量，并針對不同區域提出有差異的供應保障建議，更有效地保障臨床治療需求，使藥品供應服務模式向智慧服務方向轉變[8]。

當然，藥品供應模式應隨不同特征的區域而異。在人口密集的發達地區或城市，交通便捷、物流發達，互聯網技術支持下的單級供應模式更能體現效率，而藥品供應不足之虞已為同城藥品的快速物流能力所消弭，其中發達城市具有30 min內即完成訂單配送的能力，幾乎與企業內部門間的調撥同步了。但在人口稀疏的廣袤地區，交通受氣候影響大，限制了物流能力，分級儲備模式仍是當前解決偏遠地區藥品供應的主要手段，但利用互聯網可實現不同倉儲點互為儲備的模式，從而提高藥品供應效率、減少藥品滯存、提高藥品保障能力。隨著無人機等不受地理條件限制的自動物流技術的應用，物流制約因素消除，藥品供應模式也將發生變革。

2.2 藥品流通企業的儲備動員能力得到優化

藥品流通骨干企業所承擔的藥品戰略儲備任務也會隨著互聯網技術的應用而在儲備模式和動員效率上發生一定程度的變革。傳統的常用藥品實物的集中儲存、輪儲模式將為分散儲存、調運模式所取代，所有存儲點、供應點的即時數據為藥品的隨時征調提供了保證。罕用藥品實物的集中儲存模式則將為部分實物儲存、生產動員儲備模式所取代，平時可根據生產周期確定藥品的最低儲存量，需要時在供應儲存的藥品實物的同時再啟動藥品生產。隨著更多藥品生產企業與藥品流通企業結盟，藥品生產能力的儲備將納入藥品戰略儲備體系中，既可保證特殊情況下的藥品供應，又可有效地減少儲備成本、避免積壓藥品過期而浪費。

3 互聯網為藥品監管提供了新思路

藥品供應體系和流通模式的變革給藥品監管帶來了新的挑戰，不僅是管理模式的挑戰，更多的是管理理念的挑戰，但同時也為藥品監管提供了新的思路和機遇。傳統的行政區域化管理模式是非常有效的管理模式。不過，隨著時代的發展，利用互聯網已可獲得藥品生產、流通和使用過程中所有環節的實時數據，為對藥品的全程監管提供了新的技術支撐。多個省（市）已建立并投入使用了藥品集中采購和供應互聯網平臺，后者使得對藥品的質量監管從藥品使用的醫院端向前延伸至藥品流通環節，監控集中采購平臺的流通品種即可，使原現場隨機抽樣檢測的無序模式轉變為互聯網支持的有序即時監控模式，能在藥品送至使用醫院前就監測到其是否存在問題，大大提高監管效率。

除互聯網藥品銷售、流通對藥品監管提出了新的挑戰之外，當前醫改、尤其是藥品供應體系中流通領域的變革也對藥品監管提出了新的要求。充分利用互聯網技術建立開放性的藥品流通數據公共平臺，平臺數據（電子監管碼、冷鏈全程記錄等藥品生產和流通數據）由藥品生產和流通企業提供、維護，藥品流通過程中各個環節的數據即時上傳至該平臺，供藥品生產者、流通者、使用者和管理者查詢、分析和利用，提高服務和管理能力。通過分析即時上傳的冷鏈數據可實現對冷鏈運輸的全程監控，疫苗的供應和管理模式可能發生相應變革，從而提高生產和供應效率[9]。通過分析各家醫院和社會藥店的數據以及藥品流通各環節上傳的數據可實現對藥品流通的全程監控和閉環管理，徹底杜絕藥品流通過程中非法渠道的存在。取消了“互聯網藥品交易服務企業（第三方平臺除外）審批”，通過對藥品交易和流通的全程實時監控，同樣可實現對藥品質量全程監管的目標[10]。具備藥品流通全程閉環管理能力后，就有可能與歐洲多數國家一樣，實現部分特殊管理藥品在社會藥店調劑，進一步方便廣大患者，同時有效杜絕特殊管理藥品流入非法渠道，而特殊管理藥品目前跨區域調撥困難的局面也將迎刃而解。

4 結語

2016年底，中央全面深化改革領導小組審議通過了《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》，對發揮互聯網作用以實現提高藥品供應保障能力、讓群眾用藥更加方便和快捷、保障公眾用藥安全的目標提供了政策支持。互聯網、物聯網和大數據分析等技術的廣泛應用不僅為藥品流通企業從被動延遲服務轉變為主動同步服務、提高藥品供應保障能力并進而向智慧服務方向轉變提供了技術和信息保證，且也為實現對藥品的全方位監管提供了技術支撐，有助于保障藥品質量和公眾用藥安全目標的實現，為新常態、新形勢下醫改的不斷深化保駕護航。

參考文獻

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