實時三維經胸超聲心動圖在二尖瓣脫垂中的診斷應用

洪燦++劉素君

[摘要] 目的 探討實時三維經胸超聲心動圖（RT3D-TTE）在診斷二尖瓣脫垂（MVP）中的應用價值。 方法 選取我院自2013～2015年收治的20例MVP患者為研究對象，術前行RT3D-TTE檢查，三維圖像經過旋轉及切割，確認二尖瓣膜脫垂區域，判斷有無腱索斷裂，與手術結果進行對照。 結果 20例患者RT3D-TTE診斷二尖瓣脫垂與手術結果比較，前葉分區 A1、A2、A3對比結果一致的病灶分別為5、8、5個，后葉分區P1、P2、P3對比結果一致的病灶分別為4、6、6個。RT3D-TTE診斷腱索斷裂與手術結果一致共9例，RT3D-TTE診斷腱索斷裂但術中未發現腱索斷裂2例；RT3D-TTE與手術所見診斷無腱索斷裂一致9例。 結論 RT3D-TTE可快速、準確、高效地評價MVP，為制定適宜的手術方案提供可靠依據。

[關鍵詞] 超聲心動描記術；三維；二尖瓣脫垂；臨床應用

[中圖分類號] R540.45；R542.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）34-0101-04

Diagnostic application of real-time three-dimensional transthoracic echocardiography in mitral valve prolapse

HONG Can LIU Sujun

Department of Ultrasonography， the First Affiliated Hospital of Nanhua University， Hengyang 421001， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of real-time three-dimensional transthoracic echocardiography（RT3D-TTE） in the diagnosis of mitral valve prolapse（MVP）. Methods 20 patients with MVP who were admitted to our hospital from 2013 to 2015 were selected as subjects. Preoperative RT3D-TTE examination was carried out. Three-dimensional images were rotated and cut to confirm the mitral valve prolapse area， and determine whether the chordae rupture occurred. The surgical results were compared. Results The results of RT3D-TTE diagnosis in 20 patients with mitral valve prolapse were compared with the surgical results in the anterior leaflets A1， A2， A3， and the number of cases with consistent results were 5， 8， and 5 respectively. RT3D-TTE diagnosis of mitral valve prolapse was compared with the surgical results in the posterior leaflets P1， P2， P3， and the number of cases with consistent results were 4， 6， and 6 respectively. RT3D-TTE diagnosis of chordae rupture and surgical results were consistent in 9 cases， RT3D-TTE diagnosis of chordae rupture but no chordae rupture during surgery were in 2 cases； RT3D-TTE diagnosis and no chordae rupture observed in the surgery were consistent in 9 cases. Conclusion RT3D-TTE can be used to evaluate MVP quickly， accurately and effectively， which can provide a reliable basis for the development of appropriate surgical procedures.

[Key words] Echocardiography； Three-dimensional； Mitral valve prolapse（MVP）； Clinical application

二尖瓣脫垂（mitral valve prolapse，MVP）是指收縮期二尖瓣一個或兩個瓣葉上移超過瓣環連線2 mm[1]。二尖瓣脫垂是常見的心臟瓣膜病，早診斷、早治療可有效避免房顫、心衰等并發癥的發生，治療方式多采用二尖瓣成形術及置換術兩種方式，二尖瓣脫垂診斷方式對確保手術方式具有重要意義[2]。二尖瓣脫垂傳統的評估手段多采用經胸二維超聲心動圖，但二維圖像無法立體顯示心血管解剖結構，診斷復雜二尖瓣疾病的靈敏性及特異性略低，實時三維經胸超聲心動圖（real-time three-dimensional transthoracic echocardiography，RT3D-TTE）能夠分析重組獲得立體三維圖像，應用儀器的切割功能可任意方向切割，動態觀察心臟任一切面結構[3]。本研究選取我院2013～2015年收治的20例MVP患者為研究對象，探討實時三維經胸超聲心動圖在二尖瓣脫垂中的診斷應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年4月～2015年3月收治的20例MVP患者為研究對象，其中男8例，女12例，年齡33～62歲，平均（45.6±4.3）歲；左心房內徑42～58 mm，平均（20.01±3.21）mm，左心室舒張末期內徑54～78 mm，平均（58.83±5.62）mm，射血分數43%～56%，平均（51.03±3.23）%，中度反流9例，重度反流11例。5例接受二尖瓣成形術，15例接受二尖瓣置換術。本研究中二尖瓣脫垂病因主要包括三個方面：二尖瓣黏液樣變性致MVP 7例（35.00%），高血壓性心臟病伴MVP 6例（30.00%），冠心病伴MVP 7例（35.00%）。

1.2 診斷標準

二尖瓣脫垂診斷標準：二尖瓣瓣葉增厚或過剩，收縮期向左心房移位，瓣葉邊緣接合不良，或合并腱索斷裂、二尖瓣反流和瓣環擴張[4，5]。

1.3儀器與方法

儀器采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，采集三維圖像，使用X5-1全容積探頭，頻率1～5 MHz，Philips QLab 8.0工作站。

圖像采集：RT3D-TTE檢查，在心尖四腔心切面啟動實時動態三維顯像（live 3D）、三維局部放大成像（3D zoom）、實時全容積成像（full volume）。三維重建圖像包括：（1）左房視野，從左房向左室觀察即外科視野；（2）左室視野；（3）去除房室側壁從外向內觀察；（4）任意方向斜視。采集5個連續心動周期圖像，記錄超聲檢查時間。

二尖瓣解剖結構的命名：根據Carpentier分類及命名法，將二尖瓣前葉分為外側區域（A1）、中間區域（A2）、內側區域（A3），后葉分為外側區域（P1）、中間區域（P2）、內側區域（P3）。依據該分類法判定瓣葉的脫垂區域。

圖像質量分級：圖像不清晰，0分；圖像清晰度尚可，存在偽差，1分；圖像顯示清晰，不存在偽差，2分。滿意度計算方法=（圖像質量1分例數+2分例數）/總例數×100%。

3D-TTE定位診斷二尖瓣脫垂的敏感度計算方法：超聲診斷的各節段脫垂例數/術中直視探查的各節段脫垂例數×100%；特異度計算方法：超聲診斷的各節段正常例數/術中直視探查的各節段正常例數×100%；準確度計算方法：（超聲正確診斷的各節段脫垂+正常例數）/各節段總例數×100%；陽性似然比計算方法：敏感度/（1-特異度），陰性似然比計算方法：（1-敏感度）/特異度。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計算RT3D-TTE診斷MVP的準確度、敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比；評價RT3D-TTE與手術結果的相關性采用Kappa分析[6-8]，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RT3D-TTE MVP分區定位與手術結果比較

RT3D-TTE診斷二尖瓣脫垂與手術結果比較，前葉分區 A1、A2、A3對比結果一致的分別為5、8、5個病灶數；RT3D-TTE診斷二尖瓣脫垂與手術結果比較，后葉分區P1、P2、P3對比結果一致的分別為4、6、6個病灶數。A1、A2、A3區RT3D-TTE診斷脫垂但手術未脫垂的分別為13、12、12個病灶數，A1、A2、A3區RT3D-TTE診斷未脫垂但手術所見脫垂的分別為1、1、1個病灶數，A1、A2、A3區RT3D-TTE診斷未脫垂，手術未見脫垂的分別為101、99、102個病灶數；RT3D-TTE診斷二尖瓣脫垂與手術結果比較，后葉分區P1、P2、P3對比結果一致的分別為4、6、6個，P1、P2、P3區RT3D-TTE診斷脫垂但手術未脫垂的分別為12、12、13個病灶數，P1、P2、P3區RT3D-TTE診斷未脫垂但手術所見脫垂的分別為1、2、1個病灶數，P1、P2、P3區RT3D-TTE診斷未脫垂，手術未見脫垂的分別為103、100、100個病灶數，見表1、2。

2.2 RT3D-TTE準確度、敏感度、特異度分析結果

RT3D-TTE診斷二尖瓣脫垂前葉分區 A1、A2、A3與后葉分區P1、P2、P3準確度、敏感度、特異度分析結果顯示，A2區敏感度88.89%，P1區特異度89.57%，A2、A3區準確度89.17%最高，A3陽性似然比7.92最大，A2陰性似然比0.13最小，見表3。

2.3 RT3D-TTE診斷腱索斷裂與手術結果比較

RT3D-TTE診斷腱索斷裂與手術結果一致共9例，RT3D-TTE診斷腱索斷裂但術中未發現腱索斷裂2例；RT3D-TTE與手術所見診斷無腱索斷裂一致9例，RT3D-TTE與手術結果的相關性較好（r=0.943，P<0.05），見表4。

3討論

二尖瓣脫垂是一種常見的心臟瓣膜病，手術為主要治療方式，手術方法有兩種：二尖瓣成形術及二尖瓣置換術。成形術可以避免置換術后出現血栓、機械瓣失靈等并發癥，保持心室生理性結構，有利于心功能恢復[9-11]。為此，準確評價瓣膜脫垂情況對制定合適的手術方式具有重要意義。2D-TTE是診斷二尖瓣脫垂的常用方法，但由于二尖瓣環的馬鞍形結構，使得檢查必須通過多個二維平面及彩色血流的起源、走向等，且圖像質量在很大程度上依賴操作者的手法[12，13]。RT3D-TTE評價MVP不受多種因素限制，采集一個容積圖像即可在理想的切面上顯示二尖瓣左心房面觀[13]，觀察瓣葉的全貌和活動情況。

本研究中20例患者均獲得滿意的2D-TTE圖像，僅2例患者未獲得滿意的三維圖像，說明清晰的二維切面是獲取高質量三維圖像的基礎，在實際操作時應注意調節適當的增益、取樣框范圍及角度后再進行三維成像。常規2D-TTE檢查只能多個切面觀察二尖瓣的瓣葉閉合情況，推測瓣膜脫垂的范圍；通過三維成像，可即時獲得從左心房上方鳥瞰整個二尖瓣的動態三維圖像，對于瓣膜是否存在脫垂及脫垂的具體區域、程度都能一目了然。本研究發現RT3D-TTE與2D-TTE檢查時間無明顯差異，三維圖像只需在常規四腔心切面下囑患者屏住呼吸，連續采集4～6個心動周期的圖像存儲于儀器便可結束檢查，然后處理圖像就能快速作出診斷，這對于部分急性MVP患者尤為重要，三維成像并不拖延檢查時間，從而為患者贏取更多寶貴的臨床急救時間，減少病情加重的風險。

與既往的研究結果一致[14，15]，本文發現2D-TTE與RT3D-TTE大多數情況下都能正確對MVP作出定性診斷，但是三維法的準確度、敏感度、特異度均更高。在進一步定量診斷脫垂的小葉區域及程度時，三維成像具有明顯的優勢性，僅漏診4例患者。回顧性分析其三維圖像發現有3例圖像質量評分為1分或0分，而且脫垂的區域為二尖瓣前外側聯合處（2例A1、1例P1），受圖像質量影響大，故三維成像下亦漏診。二維法則漏診更多的病例，尤其對于3個以上小葉區域的脫垂時，常不能全面正確地診斷；同樣，二維法也容易誤診一些多小葉區域的脫垂。這些多小葉區域脫垂的病例在二維切面診斷時較難，三維圖像卻能直觀而清晰地顯示增厚小葉呈團狀實性回聲收縮期脫向左房，精確地判定多個小葉脫垂的具體區域，與手術中所見高度一致。

綜上所述，RT3D-TTE可快速、準確、高效地評價MVP，比2D-TTE診斷結果更具精準性，且操作簡便，能提供詳盡、全面的術前瓣膜形態學評估。臨床上可作為2D-TTE替代方法，或將RT3D-TTE與2D-TTE合用，作為2D-TTE更好的補充，為制定適宜的手術方案及外科術式的選擇提供可靠依據。

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（收稿日期：2016-08-22）