基于牛津大學證據分級系統的中醫推拿治療腦癱患兒臨床療效的Meta分析

尤偉方 尤夢晶 尹明霞 蔡恩麗

摘要：目的[JP2]基于循證醫學的方法論定量分析中醫推拿療法治療腦癱患兒的臨床療效，為臨床決策與實踐提供科學有效、實用可行的證據。方法于CNKI（中國期刊全文數據庫）、VIP（維普中文科技期刊數據庫）、WanFang Data（數字化期刊全文數據庫）中電子檢索2016年12月前全文發表在國內期刊雜志上的隨機對照實驗或臨床對照實驗，篩選出符合納入標準的文獻并追蹤相關參考文獻，另手工檢索《中華護理雜志》進行補充，采用Cochrane協作網的文獻質量標準對文獻質量進行評鑒，采用Revman53軟件進行Meta分析、敏感性分析、偏倚的識別，采用英國牛津大學循證醫學中心發表的證據分級系統對Meta分析結果的質量和推薦級別進行分級。結果共5篇文獻符合納入標準，總體質量中等；Meta分析結果、證據質量和推薦級別評價結果顯示在改善腦癱患兒粗大運動功能方面，治療組優于對照組[Ⅰa級證據，A級推薦]（合并效應量WMD=521，95%CI為300-742，P<000001），在改善腦癱患兒粗大運動功能有效率方面，治療組高于對照組[Ⅰa級證據，A級推薦]（合并效應量OR=314，95%CI為159-617，P<005）；2項結局指標的敏感性分析均與原結果無本質差別，Meta分析結果穩定可靠；漏斗圖不對稱，考慮存在發表性偏倚。結論在改善腦癱患兒粗大運動功能方面，單純中醫推拿治療或在對照組干預基礎上進行單純中醫推拿治療腦癱患兒的臨床療效明顯優于非中醫推拿治療的其他單項干預或綜合干預的效果[Ⅰa級證據，A級推薦]，中醫推拿治療腦癱患兒值得臨床推廣應用。[JP]

關鍵詞：中醫推拿；腦癱患兒；Meta分析；證據分級

中圖分類號：R272文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）05-0030-04

腦性癱瘓，簡稱腦癱，在中醫中屬于“五遲”、“五軟”、“五硬”等范疇，《顱囟經》、《諸病源候論》等多部中醫經典均對其有所記載，是兒童最常見的腦功能障礙綜合征[1-2]。近年來，我國腦癱發生率依舊居高不下，不僅給患兒造成了極大的痛苦和不適，還給患兒家庭及社會造成了極大負擔[2]。目前中醫推拿治療腦癱患兒已成為國內學者研究的熱點，且研究與實踐業已證明中醫推拿具有改善患兒粗大運動、精細運動、控頭能力、肌張力等多方面臨床療效以及經濟、安全、副作用小等多重特點，但目前國內學者對中醫推拿用于腦癱患兒的治療僅限于局部的經驗性嘗試或小樣本量的臨床研究，鮮有對其治療效果的系統全面、客觀科學的分析和闡述，這在一定程度上限制了其在西醫院的推廣應用[2-3]。基于此，筆者對中醫推拿治療腦癱患兒的臨床療效進行定量分析，即Meta分析，并采用英國牛津大學循證醫學中心發表的證據分級系統對該Meta分析結果的質量和推薦級別進行分級，從而為中醫推拿治療腦癱患兒的臨床治療決策及實踐提供有效性、有價值的證據。

1資料與方法

11文獻檢索策略檢索原則：系統、全面。首先進行電子檢索，再手工檢索《中華護理雜志》進行補充。電子檢索數據庫CNKI、VIP、WanFang Data。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索，并根據不同數據庫的特點制定相應的檢索策略。檢索詞為：“推拿”、“推拿治療”、“推拿療法”、“脊柱推拿”、“腦癱”、“腦性癱瘓”、“腦癱患兒”、“腦癱兒童”。

12納入標準①研究對象為住院接受治療的腦癱患兒；②文獻類型為全文發表的隨機對照實驗或臨床對照試驗，盲法與否不受限制，但隨機序列的產生方法須為隨機數字表、計算機產生隨機數字、拋硬幣、抽簽等；③治療組為單純中醫推拿治療或在對照組干預基礎上進行單純中醫推拿治療、對照組為非中醫推拿治療的其他單項干預或綜合干預；④具有明確的疾病診斷標準、療效判定標準且全面提供治療組和觀察組痊愈的數字資料；⑤基線資料具有一致性。

13排除標準①資料殘缺、研究設計有缺陷、統計方法不當的文獻；②非隨機對照試驗研究、觀察性研究；③同一研究重復發表的文獻；④只提隨機未提具體隨機方法或明顯使用的是非隨機方法（如按出生日期分組等）及半隨機方法（如按住院號單雙號分組等）的研究。

14文獻篩選由2名研究生分別獨立進行研究的選擇，意見不一致的地方請教導師討論解決。先通過NoteExpress合并重復發表的文獻，再閱讀標題、摘要、全文篩選出符合納入標準的文獻，并追蹤相關參考文獻。

15文獻質量評價由2名研究生分別獨立對文獻的質量進行評價，意見不一致的地方請教導師討論解決。依據“對干預性研究進行系統評價的Cochrane手冊-510版”[4]對符合納入標準的文獻進行質量評價，評價項目包括7個方面：隨機順序的產生、對隨機方案的分配隱藏、對研究對象及干預實施者采取盲法檢出/測量偏倚、對結果測評者采取盲法失訪偏倚、結局指標數據的完整性（失訪情況）報告偏倚、選擇性報告研究結果的可能性其他偏倚、其他方面的偏倚來源。文獻質量分為A、B、C 3級：全部滿足上述標準為A級，1個及以上部分滿足上述標準為B級，1個及以上完全不滿足上述標準為C級。

16數據提取采用“雙人獨立提取法”，意見不一致時請教導師討論解決。提取內容包括：納入研究的名稱、發表時間、隨機分組的具體方法、是否實施盲法、疾病診斷標準、療效判定標準、總樣本量、治療組和對照組的樣本量、結局指標（粗大運動功能GMFM得分、粗大運動改善的有效人數）。

17資料分析采用Revman53軟件進行資料分析。首先進行異質性檢驗，若P≥01，選用固定效應模型合并效應量；若P<01，說明各個研究間具有異質性，需判定異質性來源，若為統計學異質性，則選用隨機選用模式合并效應量，若為臨床和方法學異質性，則根據具體情況進行亞組分析、Meta回歸分析、放棄Meta分析轉而進行定性描述而不進行合并。在Revman53軟件中[5]，I2的大小與異質性的大小成正相關，只要I2不超過50%，意味著異質性可以接受。

敏感性分析：去除影響結果的一些重要因素，按上述方法重新進行Meta分析，若新結果與原結果無本質區別，說明原Meta分析結果穩定可靠，若區別明顯或相反，說明原Meta分析結果不穩定，解釋結果時需慎重。

偏倚的識別：漏斗圖繪制，若漏斗圖左右對稱，說明偏倚程度較小，不對稱越明顯，說明受偏倚影響越大。

18證據質量及推薦級別的分級采用英國牛津大學循證醫學中心網絡發表的“臨床研究證據的分級系統”對證據的質量和推薦級別進行分級，該標準為循證醫學教學、循證臨床實踐中公認的權威標準，也是循證教科書和循證期刊使用最廣泛的標準[4]。

2結果

21文獻篩選、納入的一般情況依據上述檢索策略，共檢出文獻823篇，篩選出符合納入標準的有5篇[5-9]，5篇研究的總樣本量為316例，其中單個研究的最大樣本量為76例、最小樣本量為60例。5篇研究均使用隨機數字表法進行分組，均闡述了具體的疾病診斷標準、療效判定標準，除1篇文獻[8]出現了失訪并對失訪情況進行了報道外、其余均無失訪情況出現，基線資料均具有一致性，均具有完整的結局指標資料，但均未對隨機方案進行分配隱藏、對研究對象、干預實施者及結果測評者采取盲法。

22文獻質量評價結果文獻質量評價結果顯示，5篇文獻[5-9]皆為B級質量，即總體質量中等。見表1。

23Meta分析結果因納入的5篇文獻[5-9]所實施的護理方案存在差異，故不進行合并性分析，而對納入的各結局指標分別進行定量分析，結果用森林圖表示。

231治療結束后腦癱患兒粗大運動功能GMFM得分共5項研究[5-9]闡述了治療結束后腦癱患兒粗大運動功能GMFM得分，Meta分析結果顯示合并效應量差異具有統計學意義（合并效應量WMD=521，95%CI為300-742，P<000001）。見圖1。

2311漏斗圖圓點不對稱，文獻存在發表性偏倚見圖2。

2312敏感性分析5篇文獻去除一項樣本量最大的研究[8]，重新按上述方法進行分析，新結果與原結果無本質區別（合并效應量WMD=512，95%CI為260-763，P<00001）。見圖3。

232治療結束后腦癱患兒粗大運動功能改善的有效率共3項研究[5，6，8]闡述了治療結束后腦癱患兒粗大運動功能改善的有效率，Meta分析結果顯示合并效應量差異具有統計學意義（合并效應量OR=314，95%CI為159-617，P<005）。見圖4。

2321漏斗圖圓點不對稱，文獻存在發表性偏倚見圖5。

2322敏感性分析3篇文獻去除一項樣本量最大的研究[8]，重新按上述方法進行分析，新結果與原結果無本質區別（合并效應量OR=349，95%CI為151-807，P<005）。見圖6。

24證據質量及推薦級別的分級結果①在改善腦癱患兒粗大運動功能方面，治療組優于對照組[Ⅰa級證據，A級推薦]；②在改善腦癱患兒粗大運動功能有效率方面，治療組高于對照組[Ⅰa級證據，A級推薦]。

3討論

此次Meta分析共納入5篇隨機對照文獻[5-9]，共316例，單個研究的最大樣本量為76例、最小樣本量為60例；治療組為單純中醫推拿治療或在對照組干預基礎上進行單純中醫推拿治療、對照組為非中醫推拿治療的其他單項干預或綜合干預。5篇研究均闡述了具體的疾病診斷標準、療效判定標準、隨機方法，，除1篇文獻[8]出現了失訪并對失訪情況進行了報道外、其余均無失訪情況出現，基線資料均具有可比性；文獻質量評價結果顯示，5篇文獻總體質量中等。

異質性分析表明，5篇文獻2項結局指標的合并性分析均具有高度同質性（I2=0%），理論上使合并效應量真實可信。臨床療效分析結果顯示合并效應量WMD=521，95%CI為300-742，P<000001，差異具有統計學意義（見圖1），表明在改善腦癱患兒粗大運動功能方面，治療組優于對照組，敏感性分析顯示Meta分析結果穩定可靠，表明原結果穩定可靠（見圖3），但因文獻總體質量為中等且漏斗圖結果顯示存在發表性偏倚，故對結果解釋時需慎重（見表1、圖2）；在改善腦癱患兒粗大運動功能有效率方面，Meta分析結果顯示合并效應量差異具有統計學意義（合并效應量OR=314，95%CI為159-617，P<005）（見圖4），表明治療組有效率高于對照組，敏感性分析顯示Meta分析結果穩定可靠，表明原結果穩定可靠（見圖6），但因文獻總體質量為中等且漏斗圖結果顯示存在發表性偏倚，故對結果解釋時需慎重（見表1、圖5）。

Meta分析結果的質量及推薦級別評價結果顯示，在改善腦癱患兒粗大運動功能方面，單純中醫推拿治療或在對照組干預基礎上進行單純中醫推拿治療腦癱患兒的臨床療效明顯優于非中醫推拿治療的其他單項干預或綜合干預的效果[Ⅰa級證據，A級推薦]。

但實際上由于受多種主客觀因素的影響，Meta分析結果的真實、可信性的仍有待于商榷，原因有：①檢索數據庫僅限于電子檢索CNKI、VIP、WanFang Data數據庫，未電子檢索外文數據庫，造成資料檢索、收集不夠全面；②文獻篩選不可避免地存在一定選擇誤差、抽樣誤差；③文獻的研究設計不嚴格，總體質量中等，如分配隱藏、盲法、失訪等信息均未交待；④文獻存在發表性偏倚，對Meta分析結果造成了一定的誤導。

在改善腦癱患兒粗大運動功能方面，單純中醫推拿治療或在對照組干預基礎上進行單純中醫推拿治療腦癱患兒的臨床療效明顯優于非中醫推拿治療的其他單項干預或綜合干預的效果[Ⅰa級證據，A級推薦]，值得臨床推廣應用。但由于一定偏倚因素的影響，該Meta分析結果的真實、可信性未來仍有待于護理同仁們根據新的、大量的大樣本、多區域、雙盲或三盲的高質量隨機對照試驗研究進行驗證。

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