急性心肌梗死聯合檢測血尿酸、cTnI、cTnT、BNP對后期心力衰竭診斷的臨床意義

王德良 李然

·論著·

急性心肌梗死聯合檢測血尿酸、cTnI、cTnT、BNP對后期心力衰竭診斷的臨床意義

王德良 李然

目的 探討血尿酸、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、B型鈉尿肽(BNP)聯合檢測在急性心肌梗死后期心力衰竭診斷的應用價值。方法 急性心肌梗死患者88例根據接受急性心肌梗死治療后2年內是否發生心力衰竭分為心力衰竭組(n=36)和非心力衰竭組(n=52)。觀察2組患者血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平，并對心力衰竭患者不同killip分級的血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平進行比較，同時對觀察指標與病情嚴重程度進行相關性分析，并對上述指標進行相關性分析及敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值的研究。結果 心力衰竭組血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平均顯著高于非心力衰竭組，差異有統計學意義(P<0.05)。心力衰竭患者killip分級Ⅲ級血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平明顯低于Ⅳ級，差異有統計學意義(P<0.05)。血尿酸、cTnI、cTnT、BNP表達水平與后期心力衰竭是否發病呈正相關(r值分別為0.995、0.919、1.000、0.976，P<0.05)。血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平與心力衰竭患者不同killip分級呈正相關(r值分別為0.602、0.582、0.524、0.641，P<0.05)。聯合檢測敏感性、特異性陽性預測值和陰性預測值均顯著高于尿酸、cTnI、cTnT、BNP單指標檢測，差異有統計學意義(P<0.05)。結論AMI發病時血尿酸、cTnI、cTnT、BNP聯合檢測對預測AMI后期心力衰竭發作有重要參考價值，血尿酸、cTnI、cTnT、BNP的升高可能導致后期心力衰竭的發作。

急性心肌梗死；心力衰竭；血尿酸；cTnI；cTnT；BNP

研究發現，急性心肌梗死后發生心力衰竭是一個普遍現象，血運重建、外周血管疾病、性別、心肌梗死、入院時收縮壓和貧血均是心力衰竭的獨立預測因子[1]。Sulo等[2]進行大樣本流行病學調查發現，首次急性心肌梗死后約18.7%的患者進展為心力衰竭，其中男性高頻發病率為31%，女性為46%。Hasin等[3]通過對1081例心肌梗死患者進行研究發現，228例進展為心力衰竭，其中98例罹患癌癥，說明心肌梗死后發生心力衰竭患者其癌癥風險增加。因此對急性心肌梗死患者進行病情檢測和評估，給予干預是臨床工作的重點。傳統影像學檢查盡管可以提供診斷、預后等信息，輔助臨床診療，但其成像模式的成本效益仍不確定，且疾病是一種緩慢進展的過程，影像學成像不能及時反映疾病進展[4]，因此選擇特征性指標進行相關檢測，具有重要的臨床意義。本研究選擇88例急性心肌梗死患者作為研究對象，觀察血尿酸、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、B型鈉尿肽(BNP)聯合檢測在急性心肌梗死(AMI)后期心力衰竭診斷的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年6月至2016年8月在我院住院治療的急性心肌梗死患者88例作為研究對象，其中男56例，女32例；年齡55～77歲，平均年齡(62.4±3.1)歲；發病至搶救時間3～15h，平均(8.4±2.3)h；killip分級：Ⅲ級57例，Ⅳ級31例；基礎疾病：高血壓54例，糖尿病34例；吸煙38例，肥胖27例。根據接受急性心肌梗死治療后2年內是否發生心力衰竭分為心力衰竭組(n=36)和非心力衰竭組(n=52)。心力衰竭組中男23例，女13例；年齡56～77歲，平均年齡(62.5±2.9)歲；發病至搶救時間3～15 h，平均(8.3±2.4)h；killip分級：Ⅲ級23例，Ⅳ級13例；基礎疾病：高血壓22例，糖尿病14例；吸煙16例，肥胖11例。非心力衰竭組中，男33例，女19例；年齡55～76歲，平均年齡(62.6±3.3)歲；發病至搶救時間3～15 h，平均(8.5±2.2)h；killip分級：Ⅲ級34例，Ⅳ級18例；基礎疾病：高血壓32例，糖尿病20例；吸煙22例，肥胖16例。2組患者性別比、年齡、發病之搶救時間、killip分級、基礎疾病等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經過醫院臨床試驗倫理委員會審查批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①入選患者符合“2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”相關診斷標準[5]；②killip分級Ⅲ～Ⅳ級；③為心肌梗死首次發病；④發病至搶救時間時間<24h；⑤患者和(或)家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①既往有心肌梗死、慢性新功能不全、瓣膜病、心源性休克、充血性心力衰竭或肥厚梗阻性心肌病等；②患者有PCI手術史；③嚴重肝腎功能不全；④甲狀腺、血液系統、免疫系統疾病或惡性腫瘤；⑤就診前已經經過溶栓治療；⑥多器官功能衰竭者；⑦心肌梗死伴發心力衰竭者。

1.3 方法 所有患者采血均抽取患者的肘靜脈血3ml，以3 000r/min的分離速率分離出血清，采用日本東芝公司生產的TBA-40FR全自動生化分析儀進行血尿酸水平檢測，采用雙抗體免疫熒光法檢測BNP水平，C-反應蛋白用免疫比濁檢測法對血清標本進行檢測，通過雙抗體夾心法測定cTnI、cTnI，試劑盒是梅里埃公司提供，嚴格按照試劑盒的檢測步驟進行，測試儀器選擇vidas梅里埃分析儀和為i-cHROMA分析儀。

1.4 觀察指標 觀察2組患者血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平，并對上述指標進行相關性分析。

2 結果

2.1 2組觀察指標比較 心力衰竭組血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平均顯著高于非心力衰竭組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別血尿酸(μmol/L)BNP(pg/ml)cTnI(ng/ml)cTnT(ng/ml)心力衰竭組(n=36)625．46±22．371522．43±24．685．34±1．216．22±1．49非心力衰竭組(n=52)465．16±20．15516．42±21．873．11±1．052．65±0．23 t值35．070201．2569．20117．029 P值0．0000．0000．0000．000

2.2 心力衰竭患者不同killip分級血清學指標比較 心力衰竭患者killip分級Ⅲ級血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平明顯低于Ⅳ級，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別血尿酸(μmol/L)BNP(pg/ml)cTnI(ng/ml)cTnT(ng/ml)Ⅲ級(n=23)590．31±12．761316．42±15．624．71±0．955．47±1．22Ⅳ級(n=13)667．54±26．451731．45±32．145．83±1．666．73±2．03t值11．85952．3292．5872．3354P值0．0000．0000．0140．026

2.3 血尿酸、cTnI、cTnT、BNP相關性分析 血尿酸、cTnI、cTnT、BNP表達水平與后期心力衰竭是否發病呈正相關(r值分別為0.995、0.919、1.000、0.976，P<0.05)。血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平與心力衰竭患者不同killip分級呈正相關(r值分別為0.602、0.582、0.524、0.641，P<0.05)。見圖1、2。

圖1 標準化殘差的P-P圖

2.4 心力衰竭組患者尿酸、cTnI、cTnT、BNP及聯合檢測敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值 聯合檢測敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值均顯著高于尿酸、cTnI、cTnT、BNP單指標檢測，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

圖2 標準化殘差的P-P圖

3 討論

據報道，世界衛生組織(WTO)對于急性心肌梗死的臨床診斷標準在實際臨床應用中具有較大的變動，導致臨床診斷時容易因為各種原因造成急性心肌梗死的漏診或誤診，使患者錯過最佳治療機會，而造成嚴重后果[6]。急性心肌梗死患者通常伴有血尿酸、BNP、cTnT、cTnI等水平的升高，相關研究表明，通過對機體血尿酸、cTnI、cTnT、BNP的水平等血清酶學指標的測定可以對急性心肌梗死的臨床診斷作出重要參考作用，以提高AMI的臨床診斷正確率。

表3 心力衰竭組患者尿酸、cTnI、cTnT、BNP及聯合檢測敏感性和特異性比較

注：與聯合檢測組比較，*P<0.05

相關研究表明，急性心肌梗死患者血清中尿酸水平的提升會使患者發生充血性心力衰竭的危險性增加，且血清中尿酸水平變化是導致慢性心力衰竭的一個獨立危險因素[7]。尿酸是機體內嘌呤核苷酸的代謝產物在氧化酶的作用下生成的。機體一旦發生損傷、缺氧等都會促進黃嘌呤的氧化酶活性。長期服用利尿劑、食用過多嘌呤類物質以及腎功能不全等疾病因素都會使黃嘌呤氧化酶的活性增強，從而一定程度上使機體內的尿酸水平升高，加大急性心肌梗死的可能性。相關研究表明，冠狀動脈病變的數量和血清中尿酸水平的含量呈正比關系，尿酸水平過高會對血栓的形成有促進作用，從而擴大心肌梗死的范圍，影響疾病治療預后[8]。vonLueder等[9]對大型隨機試驗進行薈萃分析發現，血尿酸升高與心肌梗死后左室功能下降、心力衰竭相關。Gazi等[10]研究發現，血清高尿酸是急性心肌梗死患者住院期間心血管疾病發病率和病死率的獨立預測因素。腦鈉肽(BNP)水平可以較好地反應心力衰竭的嚴重程度，是臨床上檢驗相關疾病的重要生化指標。腦鈉肽主要通過心室分泌，當室壁的張力增加時，腦鈉肽的分泌量會增加，從而發揮其擴管、利尿等作用，對交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統具有拮抗作用。臨床上對急性心肌梗死患者血漿中腦鈉肽水平的測定可以對患者的長期預后進行較準確的預測[11]。Mueller等[12]研究發現，BNP有助于診斷、檢測心力衰竭的危險封層。cTnT、cTnI是臨床上的另兩項較常用的生物檢測指標，其中心肌蛋白T存在于機體的心肌內，不存在其他亞型，對急性心肌梗死的診斷具有極高的敏感性和特異性。臨床診斷時，對血尿酸、cTnI、cTnT、BNP等指標進行聯合檢測，有利于提高急性心肌梗死標志物臨床應用的特異性和靈敏度，以提高患者的臨床診斷正確率。

本研究發現，心力衰竭組血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平均顯著高于非心力衰竭組，差異有統計學意義(P<0.05)。心力衰竭患者killip分級Ⅲ級血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平明顯低于Ⅳ級，差異有統計學意義(P<0.05)。血尿酸水平與cTnI、cTnT、BNP水平呈正相關(r值分別為0.937、0.985、0.996，P<0.05)，BNP水平與cTnI、cTnT水平呈正相關(r值分別為0.926、0.979，P<0.05)，cTnI與cTnT水平呈正相關(r=0.966，P<0.05)。血尿酸、cTnI、cTnT、BNP表達水平與后期心力衰竭是否發病呈正相關(r值分別為0.995、0.919、1.000、0.976，P<0.05)。血尿酸水平與cTnI、cTnT、BNP水平呈正相關(r值分別為0.956、0.942、0.932，P<0.05)，BNP水平與cTnI、cTnT水平呈正相關(r值分別為0.975、0.925，P<0.05)，cTnI與cTnT水平呈正相關(r=0.955，P<0.05)。血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平與心力衰竭患者不同killip分級呈正相關(r值分別為0.602、0.582、0.524、0.641，P<0.05)。聯合檢測敏感性、特異性陽性預測值和陰性預測值均顯著高于尿酸、cTnI、cTnT、BNP單指標檢測，差異有統計學意義(P<0.05)。說明繼發心力衰竭患者血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平明顯高于急性心肌梗死患者，且上述指標與是否繼發心力衰竭、心力衰竭組killip分級呈正相關，這和相關文獻報道的數據[13]一致。

綜上所述，AMI發病時血尿酸、cTnI、cTnT、BNP聯合檢測對預測AMI后期心力衰竭發作有重要參考價值，血尿酸、cTnI、cTnT、BNP的升高可能導致后期心力衰竭的發作，這一結果對急性心肌梗死的臨床診斷的治療具有重要意義，值得參考。

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072750 河北省保定市第二中心醫院心內一科

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