直接前入路全髖關節置換術的快速康復護理

李杰 賈紅偉 馬文海

·護理研究·

直接前入路全髖關節置換術的快速康復護理

李杰 賈紅偉 馬文海

目的 評估快速康復護理在直接前入路全髖關節置換術護理效果。方法 全髖關節置換患者31例，其中16例為直接前入路全髖關節置換術快速康復護理組，15例為常規護理組，比較2組術后住院時間、術后并發癥發生情況及患者滿意度。結果 快速康復護理組術后住院時間明顯少于常規護理組(P<0.05)?？焖倏祻妥o理組并發癥的發生率均少于常規護理組(P<0.05)，觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 對于直接前入路全髖關節置換術患者實施快速康復護理能縮短住院時間，減少術后并發癥，提高了患者的療效和滿意度。

全髖關節置換;直接前入路;快速康復護理

髖關節疾患是骨科常見病、多發病，近年來，老年人股骨頭壞死發生率有增多趨勢，活動后疼痛使患者失去勞動能力，浪費大量的家庭和社會資源，通常保守治療對于晚期髖關節疾病的治療是無效的，其終末期治療主要是髖關節置換，隨著假體材料學的進步和骨科手術技術的提高，人工全髖關節置換術已成為治療股骨頭壞死等髖關節疾病的有效治療方法。人工全髖關節置換術可以使患者擁有穩定的關節以及較好的活動度，可以解除髖部疼痛，人工髖關節置換術適用于髖關節退變性疾病如骨性關節炎、壞死性疾患如股骨頭缺血性壞死等。通過手術后的畸形矯正，術后功能鍛煉和快速康復指導，能有效幫助患者矯正關節畸形，緩解關節疼痛，改善關節功能，使患者生活質量得到提高,后外側入路全髖關節置換是臨床常用手術入路，但患者常常需要切斷外旋肌群暴露髖關節，手術創傷大[1]。近年來臨床應用直接前入路(directanteriorapproach,DAA)治療髖關節病變，手術創傷小，微創入路并且術后康復快[2]，通過良好的手術和護理能最大限度恢復患者髖關節功能。快速康復護理是目前外科應用廣泛的一種有效的醫療服務，可以明顯降低醫療成本，提高醫療護理質量[3]，我科應用快速康復護理應用于直接前入路髖關節置換術取得了良好的臨床結果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究保定市第一中心醫院骨三科2014年4月至2016年9月我科收治的髖關節疾病患者31例，其中男30例，女1例；年齡43～69歲，平均年齡(56.0±5.4)歲；左髖關節病變21例，右髖關節病變10例，所有患者均經過雙髖關節正側位片及磁共振檢查確診股骨頭壞死，全部為賓夕法尼亞大學分期(ARCO分期)Ⅳ期患者，保守治療無效，具有明確手術指征行全髖關節置換的患者，分別進行常規護理(15例，常規護理組)及快速康復護理(16例，快速康復護理組)。快速康復護理組中，男11例，女5例；年齡45～69歲，平均年齡(58.0±2.1)歲；左髖關節病變9例，右髖關節病變7例。常規護理組中，男12例，女3例；年齡43～65歲，平均年齡(57.1±4.8)歲；左髖關節病變7例，右髖關節病變8例。

1.2 護理方法

1.2.1 常規護理組護理方法:常規護理組患者采取常規護理方法，具體措施如下：①術前護理：在手術前，對患者的全身狀況進行系統性的評估，對患者進行各項常規術前檢查，如心電圖、胸片、超聲等，同時密切觀察患者入院后的各項生命體征變化。對患者進行適當的心理疏導，引用一些治療成功的病例，使患者對手術樹立信心，積極配合術前準備工作。②術中護理：在手術過程中，對患者的各項生命體征進行嚴密的監測，配合醫生的手術操作，及時遞送手術器械。③術后護理：手術后，可給予患者進食流質食物，患者應多食用高纖維、高蛋白質的食物，補充鈣元素。指導患者進行康復鍛煉，鼓勵患者積極下床自主活動。對患者進行健康教育，為患者耐心講解手術后可能出現的不良反應和術后注意事項。

1.2.2 快速康復護理組術前護理:常規護理組進行骨科疾病的常規護理方法，對入院患者采取傳統常規的護理手段，主要為常規護理宣教及針對患者出現病情變化的對癥護理以及基礎生活護理等，快速康復護理組由護士長牽頭，責任護士主管醫生共同組成快速康復小組，負責向患者講明手術治療方法，醫護人員應在患者入院后積極與患者及家屬溝通交流，詳細介紹患者所患疾病特點、目前診斷及治療方法，手術必要性及術中術后注意事項等內容，消除患者焦慮情緒，增強患者治療的積極性，使患者更加積極配合醫護人員的治療和護理。并可在術前晚予以艾司唑侖1mg口服改善患者睡眠,使患者建立戰勝疾病的自信心，使疾病得以順利康復。對患者采取心理干預能夠提高患者對關節置換術的耐受性，做好患者術前心理護理，增強患者的自信心。

1.2.3 快速康復護理組術后護理:患者術后當日除觀察患者意識及生命體征外，亦應注意患者傷口引流管通暢情況及引流量變化，避免血管損傷后不能及時發現。觀察患者肢端感覺變化，如除外麻醉原因后肢體運動感覺障礙要警惕坐骨神經損傷可能，必要時探查。囑患者積極進行踝關節功能活動并應用低分子肝素皮下注射預防深靜脈血栓形成。術后囑患者避免極度屈曲外旋位防止關節脫位，此入路與后外側入路不同，后外側入路髖關節置換術后避免肢體極度內收內旋可防止關節脫位。協助患者每兩小時翻身一次避免壓瘡的發生。術后麻醉清醒后即刻指導患者進行患側肢體小腿三頭肌的主動肌肉泵鍛煉，3s/次，100次/d左右，配合抗凝藥物低分子肝素4 100U，1次/d皮下注射預防下肢血栓形成，如術后出現小腿腫脹疼痛，立即報告醫生行彩超檢查，無血栓形成可繼續功能鍛煉，有血栓形成配合應用分子肝素鈉4 100U,2次/d皮下注射，再次超聲檢查血栓穩定后可繼續鍛煉。術后患者常規應用踝關節泵促進消腫及預防血栓形成等護理措施。如術后肢體未出現腫脹、彩色超聲未發現肢體血栓性成可助行器保護下下地功能鍛煉。因前外側入路為純粹肌間隙入路，不切斷外旋肌群，術后可進行早期功能鍛煉，術后5～7d患者體溫及炎性指標正常，切口無感染跡象，患者可自主活動時，即可達出院標準，指導患者出院后患處功能恢復訓練。在出院時由責任護士充分告知出院注意事項，如加強營養，合理飲食，術后功能鍛煉注意事項，避免盤腿及外旋動作防治關節脫位，并出院后積極預防血栓形成及復查需帶影像學資料以便對比，在出院后出現全身及局部不適癥狀隨時到醫院就診，避免延誤康復進程。定期作髖關節平片檢查，以便早期發現并發癥，如有疼痛、炎癥應查找原因，及時處理。影像學檢查注意觀察有無骨與假體之間的關系，了解假體骨長入情況，通過功能評分了解功能恢復情況等。指導患者堅持按出院正確康復訓練，術后半年內不適合坐低凳等髖關節極度屈曲動作，不做蹺“二郎腿”的動作防止關節脫位。指導患者功能鍛煉，保護髖關節，延長假體使用壽命[4]。注意自身安全，早期助行器保護防摔倒。出院要求患者必須遵照出院醫囑定期來院復查，如出現髖關節異常情況應及時就診[5]

1.3 觀察指標 比較常規護理組和快速康復護理組在住院時間、術后1周內并發癥發生率及患者滿意度,使用調查問卷的形式對患者進行滿意度調查，依據調查表將滿意度分為滿意、一般滿意和不滿意，滿意度=(滿意例數+一般滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組術后并發癥和住院時間比較 快速康復護理組1例發生小腿肌間靜脈血栓，積極抗凝治療后復查超聲血栓消失，常規護理組1例發生傷口淺表感染，經積極抗炎及傷口換藥后治愈，發生髖關節脫位1例，患者發生患側小腿肌間靜脈血栓3例，無深靜脈血栓發生。2組術后并發癥對比，快速康復護理組并發癥的發生率少于常規護理組(P<0.05)，且住院時間短于常規護理組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術后并發癥和住院時間比較 例(%)

2.2 2組患者滿意度比較 快速康復護理組護理滿意度為93.75%，常規護理組為80%，2組相比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者滿意度比較 例(%)

2.3 2組住院時間比較 快速康復護理組術后住院時間是(6.1±1.5)d、常規護理組術后住院時間(9.2±1.9)d，快速康復護理組術后住院時間較常規護理組短(P<0.05)。

3 討論

目前，人工髖關節置換術是治療髖部疾患終末期的有效治療方法，直接前入路逐漸被臨床廣泛應用。直接前入路是利用闊筋膜張肌、股直肌及縫匠肌之間的肌間隙直達髖關節，是一種真正從肌間隙進入的微創入路，有著較好的肌肉保護、不易損傷運動神經、術后康復快等先天優勢。因后外側肌群及關節囊完整，所以后外側脫位少，術后脫位率低、此入路髖關節置換較后外側入路康復更快[6]。

快速康復外科的核心為在患者圍手術期的各個階段廣泛運用已經實踐證實的有效的治療和護理方法,圍手術期快速康復護理模式是在現代快速康復理念指導下開展的臨床外科圍手術期護理實踐，是現代快速康復外科理論中的重要部分，通過和麻醉科等學科共同構成多學科合作模式，綜合優化臨床診療措施，盡可能減輕患者創傷應激，減少手術相關并發癥[7]。以減少手術患者的術后的并發癥和伴隨手術產生的應激反應,從而促進患者手術后快速康復,改善功能,回歸社會。Ibrahim等[8]的研究顯示快速康復理論在關節置換手術患者中具有很強的臨床效果及臨床可行性,已經取得了巨大的臨床效果。應用快速康復護理能顯著縮短手術患者的住院天數,降低醫療花費,減少圍手術期并發癥,減少并發癥率及病死率。作為快速康復外科模式三駕馬車之一的快速康復外科護理是快速康復外科體系中舉足輕重的一個環節。更快的康復,更小的應激,更好的內環境穩態,更微創的外科手術和護理事業的更好發展是快速康復外科護理的核心和追求[8]。

本研究發現前入路全髖關節置換患者接受快速康復護理模式后，快速康復護理組在住院時間、術后并發癥上顯著少于常規護理組(P<0.05)，尤其在關節脫位、感染及下肢血栓形成方面差異有統計學意義(P<0.05)。對于前入路全髖關節置換術實施快速康復護理能顯著減少術后并發癥的發生率，早期下床活動，盡早恢復關節功能?；颊咴趯嵤┛焖倏祻妥o理后滿意度顯著提高,快速康復護理組無不滿意患者，充分說明了患者實施快速康復后能快速緩解疼痛，達到良好的功能恢復，從而使患者功能改善，從另一方面促進了醫患和諧，通過2組患者術后住院時間、并發癥發生率及患者滿意度對比，我們發現快速康復護理具有以下優勢：通過對患者術前、術中及術后的全方位干預，可減少患者手術應激及并發癥，促進患者較快康復。將醫護與康復融為一體，提高骨科術后患者的康復效率，提高護理效果[9]。

綜上所述，護理人員在應用快速康復護理時要充分領會快速康復治療和護理重要性，實施快速康復護理要求護理人員對髖關節置換治療要有充分認識，對護理人員理論知識和臨床技能都提出了更高要求，使患者得以順利康復，減少了患者痛苦，增加了醫生患者、患者護士之間信任，配合更加和諧。快速康復護理在髖關節疾患圍手術期中進行護理，促進患者的康復，減少術后并發癥的發生，提高了患者的療效和滿意度。對于直接前入路全髖關節置換患者實施快速康復護理，能夠有效減輕患者的疼痛，減少術后并發癥的發生，有效改善患者功能，同時還能提高患者對護理服務的滿意度，有利于促進護患關系的和諧發展,科學有效的臨床護理措施是預防假體脫出等并發癥，減少了并發癥的發生，最大限度的恢復關節功能，確保手術完全成功的關鍵,我們認為快速康復外科在骨科圍手術期護理中的應用效果較佳，可有效促進患者的康復及改善患者的治療信心[10-12]。

1 馬娥,楊明瑩,敖麗娟,等．老年人工全髖關節置換術后護理研究進展.當代護士,2016,10:16-18.

2 Barrett WP,Turner SE,Leopold JP.Prospective randomized study of direct anterior vs posterolateral approach for total hip arthroplasty.Arthroplasty,2013,28:1634-1638.

3 柳倩.快速康復護理模式在骨科患者圍手術期中的臨床使用體會.西南國防醫藥,2016,26:1213-1214.

4 范麗娟.人工髖關節置換術的圍手術期護理.河北醫藥,2012,35:152-153.

5 王文閣,李莉芬,李杰.人工髖關節置換術的圍手術期護理.河北醫藥,2011,33:3837.

6 呂杰,陳金偉,馬金忠.直接前入路全髖關節置換術研究進展.國際骨科學雜志,2014,35:94-96.

7 王芹,楊旭,王元釗,等．圍手術期快速康復護理模式在消化道腫瘤患者術后康復中的應用.河北醫藥,2015,37:451-453.

8 Ibrahim MSI,Khan MA,Nizam I,et al.Peri-operative interventions producing better functional outcomes and enhanced recovery following total hip and knee arthroplasty:an evidence-based review.BMC Med,2013,13;11:37.

9 徐曉潔.快速康復理念在骨科圍手術期護理中的應用.首都食品與醫藥,2016,12:108.

10 閆金鑫．老年人工髖關節置換圍手術期護理體會.河北醫藥,2015,37:2236.

11 李洪娥.快速康復外科在全髖關節置換中的應用.河北醫藥,2012,34:29-30.

12 李妮.快速康復外科在骨科圍手術期護理中的應用.河北醫藥,2013,35:1475-1476.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.045

071000 河北省保定市第一中心醫院骨科

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1002-7386(2017)10-1589-03

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