快速流程模式在婦科腹腔鏡手術中的價值分析

周淑艷 姚漫漫 胡麗麗

·護理研究·

快速流程模式在婦科腹腔鏡手術中的價值分析

周淑艷 姚漫漫 胡麗麗

目的 探討快速流程模式在婦科腹腔鏡手術中的應用價值。方法 選擇2016年1至12月在石家莊市第二醫院85例行婦科腹腔鏡手術的患者。將符合病例篩選標準的45例腹腔鏡術后患者采用數學標記，利用隨機數字表將其分成對照組(n=43)與觀察組(n=42)。觀察組采用快速流程醫療模式，對照組采用常規醫療模式。統計2組患者手術中麻醉持續時間、手術持續時間，監測2組患者手術后肩關節、上腹部、恥骨上疼痛評分，記錄兩組患者術后嘔吐情況、首次排氣排便時間和并發癥發生情況。結果 觀察組和對照組出現疼痛時間差異無統計學意義(P>0.064)，疼痛消失時間差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者首次肛門排氣時間明顯早于對照組，平均住院時間也比對照組明顯縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者在術后發生嘔吐的幾率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后肺部感染率低于對照組，盆腔和切口感染率略高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組患者手術后尿路感染率明顯降低，組間差異有統計學意義(P<0.05)。結論 隨著快速流程模式與腹腔鏡手術的兩相結合，尤其顯示了其在婦科手術中的優勢，特別是在我國當前醫療資源嚴重不足的環境下，快速流程模式的重要性更加顯著。

腹腔鏡手術;婦科;快速流程;應用價值

腹腔鏡手術在臨床的實際應用已進行多年，近年來，該手術方法憑借其創傷小、痛苦輕、恢復快、療效好等優點迅速推廣發展，尤其對于當下快節奏的社會生活，大部分患者希望術后能盡快康復，并對手術所留手術疤痕有較高的要求，而日趨成熟的腹腔鏡手術技術正好包括了這些優點，所以近年腹腔鏡在外科臨床領域得到了廣泛的使用，尤其在婦科和普外科的應用率上升明顯[1]。婦科腹腔鏡手術已成為治療婦科良性疾病的主要方法，因為它是一個侵入性較小的程序，可以幫助縮短住院時間。快速流程模式是近些年發展起來的一種能減少患者手術應激癥狀、手術后并發癥的綜合醫護管理措施[2]。在婦科腹腔鏡手術中應用快速流程模式，進一步減少手術對患者造成的創傷，改良圍手術期的治療措施，并且促進患者的手術后康復進程。因此，本文設計為一個隨機雙盲對照試驗，以分析快速流程在婦科腹腔鏡手術中的價值。綜合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1至12月在石家莊市第二醫院85例行婦科腹腔鏡手術的患者。將符合病例篩選標準的45例腹腔鏡術后患者采用數學標記，利用隨機數字表將其分成對照組(n=43)與觀察組(n=42)。2組研究對象在臨床診斷、年齡、BMI、氣腹壓力、手術時間等方面進行比較差距無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較表 例(%)

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①有明確的臨床診斷；②具有明確的腹腔鏡手術指征；③年齡18～68周歲；④心功能正常；⑤術前肺功能及血氣功能檢查均在正常范圍；⑥體重指數(BMI)≤25 kg/m2；⑦生命體征平穩，波動不超過其自身基礎數據的20%；⑧婦科良性疾病，無心、肺、腦血管疾病及頸肩部疾病；⑨同意參加本研究，無精神及神志障礙，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①有腔鏡手術禁忌癥的患者；②合并有嚴重心肺疾病者；③肝腎功能異常者；④肥胖患者(BMI>25 kg/m2)；⑤生命體征波動超過基礎數據的20%；⑥婦科惡性腫瘤及術中各種原因轉開腹手術；⑦不愿配合本研究者。

1.3 手術 腹腔鏡手術均在靜脈麻醉+腰麻或是靜脈麻醉+腰硬聯合阻滯的麻醉方法下進行腹腔鏡手術。術前準備均相同:患者取臥位,消毒腹部及會陰部皮膚后鋪無菌巾,插入雙腔導尿管。在臍部穿刺注入二氧化碳氣體建立氣腹后,置入腹腔鏡,在下腹兩側分別放入穿刺套管,經套管放入手術器械開始手術。2組腹腔鏡手術過程參考文獻[3]。所有的操作都是由一位經驗豐富的婦科醫生來實行。觀察組采用快速流程醫療模式，對照組采用常規醫療模式。

1.4 快速流程干預[2,4,5]

1.4.1 心理準備：自患者入院開始，責任護士與患者建立可信度良好的護患關系，術前給予患者心理安慰和疏導，講解手術的麻醉方法、腹腔鏡手術方法，讓患者了解手術計劃、術前的注意事項和手術后的康復進程。讓患者和其家屬對手術有客觀、全面的認識，充分了解手術后所達治療效果。同時，通過充分地溝通，盡可能消除患者的憂慮，提高其對手術的依從性，更好地配合手術。

1.4.2 縮短術前禁食時間：長時間的禁食水患者有可能出現一定程度的脫水、低血糖，甚至電解質紊亂，術中和術后需增加補液量。有國外報道，患者通常在術前6 h仍可食用固體食物，術前2 h仍可飲用200～400 ml碳水化合物類飲料[6]。本研究選用術前8 h禁食， 3 h禁飲；手術3 h前可允許患者飲用水或無渣果汁飲料150～300 ml，此種方法可緩解患者術前的饑餓、口渴和憂慮情緒，提高患者舒適度，且降低術后胰島素抵抗[7]。

1.4.3 術前胃腸道準備：為了避免手術中對腸管造成損傷，要確保手術時腸管已排空，除外讓患者禁食水，還需要采取灌腸和口服緩瀉劑的方法。機械性灌腸會給患者造成相當程度的不適，因此，本研究選擇較為溫和的口服緩瀉劑方式，若效果不理想，可在手術日晨清潔灌腸一次。

1.4.4 術后早進食、早活動、早拔管：不待患者排氣排便即可進食，麻醉完全清醒后，如無惡心嘔吐，可少量多次飲水或用促進胃腸蠕動的藥物；6 h后可進流食，并以流食、半流食、軟食逐漸過渡，排氣后恢復正常飲食。全麻清醒后即可自動體位，協助患者床上活動，給予按摩下肢，并強制早下床活動。術后6 h拔除尿管。常規放置腹腔引流管，術后24 h內，如無明顯滲血滲液則拔除。

1.4.5 限制輸液量：術后每天輸液量在1 500 ml左右，輸液時間不多于3 d，并執行寧少勿多的原則。

1.4.6 積極應對術后并發癥：惡心嘔吐、腹脹、肩背部和切口部位疼痛是腹腔鏡術后常見并發癥，術后針對發生情況，給予吸氧、自控鎮痛、改變體位等措施，必要時可給予口服藥物。

1.5 對照組 對照組患者常規術前8 h禁食水，嚴格腸道準備，清潔灌腸；手術6 h后才能進全流質食物，下床活動時間和拔管時間常規進行，輸液量≥2 500 ml，恢復常規飲食后逐漸減少，且輸液時間>3 d。

1.6 評價方法 評估員是訓練有素的護理人員，評估使用視覺模擬量表[4]記錄2組患者在6、24、48、72 h疼痛水平。0表示無痛，10代表最痛，患者根據自身疼痛程度在這11個數字中挑選一個數字代表疼痛程度。0分，無疼痛；3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，上能忍受，應給與臨床處置；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。

1.7 觀察指標 統計2組患者手術中麻醉持續時間、手術持續時間，監測2組患者手術后肩關節、上腹部、恥骨上疼痛評分，記錄2組患者術后嘔吐情況、首次排氣排便時間和并發癥發生情況。

2 結果

2.1 2組肩關節、上腹部、恥骨上疼痛出現和消失時間的比較 分別記錄2組患者在6h、24h、48h、72h疼痛水平，結果顯示觀察組和對照組出現疼痛時間差異無統計學意義(P>0.05)，疼痛消失時間差異有統計學意義(P<0.05)，觀察明顯比對照組疼痛消失提前大約20h。見表2。

組別出現時間消失時間對照組(n=43)14．08±8．1567．22±13．42觀察組(n=42)7．99±6．8636．93±17．35P值0．0640．0071

2.2 2組肛門排氣時間和住院時間比較 觀察組患者首次肛門排氣時間明顯早于對照組，平均住院時間也比對照組明顯縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別肛門排氣時間(h)住院時間(d)觀察組(n=42)14．69±6．323．96±1．58對照組(n=43)26．57±5．926．48±1．98P值0．0110．020

2.3 2組患者手術后并發癥和恢復情況比較 觀察組患者術后嘔吐的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后肺部感染率低于對照組，盆腔和切口感染率略高于對照組，但組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組患者手術后尿路感染率明顯降低，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術后并發癥和恢復情況比較 例(%)

3 討論

隨著腹腔鏡及其配備器械的不斷發展完善,加之腹腔鏡手術創傷小、無需剖腹等特點,很快地被醫生及患者雙方面均樂于接受[1-3]。腹腔鏡手術所帶來的臨床和社會價值,使婦科手術所能涉及的范圍越來越大,現在大多數婦科手術均已能在腹腔鏡下完成[8,9]。

與傳統開腹手術相比較,腹腔鏡手術有其很多獨特的優越性,主要包括手術疤痕小、對患者損傷小、術中出血少、術后腸道功能易于恢復及康復時間短等特點。腹腔鏡手術大大減少了開腹手術給患者帶來的軀體和精神上的創傷,已逐漸成為微創外科的主要施行手術[5，10,11]。當前，對于腹腔鏡手術特有的優點不可否認,但其隨之帶來的圍手術期并發癥亦不能被忽略。

快速流程是在患者圍手術期的病理生理變化的基礎上所采取的有針對性的一系列手術前、中、后綜合干預措施。這些措施均是在已有且臨床成熟的理論基礎上，集中各種循證醫學已經證實穩妥有效的方法，改良后所采取的各種措施，主要目的是減少患者手術中的所受創傷，減少患者手術前、中、后的機體應激反應，促進患者手術后康復進程。相關研究表明，快速流程能明顯縮短住院時間，提高治療的效果和效率，并減少手術后并發癥發生率[12,13]。臨床實踐表明，快速流程的應用可明顯縮短患者的住院時間，加快患者術后康復速度，減輕患者恐懼緊張的心情和圍手術期的應激反應，減少手術后并發癥的發生概率，使患者身心的舒適度、愉悅度增加，從而減輕患者的醫療費用負擔，并且有利于醫療資源的整體優化[14,15]。

本研究發現，觀察明顯比對照組疼痛消失提前大約20h。觀察組患者疼痛消失時間、首次肛門排氣時間明顯早于對照組，平均住院時間也比對照組明顯縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后嘔吐、尿路感染的發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

快速流程模式是基于已有臨床理論，改良的術前準備方法，以減少手術帶來的應激反應，通過讓患者早期下床活動，早期進飲進食，早期拔除尿管，限制所輸液體量，積極控制手術后并發癥等多方面的綜合干預措施，通過麻醉、手術、康復加護理等多學科的共同配合協作，同時，鼓勵患者及其家屬也積極參與配合，從而有效地提升患者術后的康復速度，改善患者術后的生活質量，縮短住院時間，降低醫療費用，減少術后并發癥，讓患者及早回歸正常的生活。 隨著快速流程模式與腹腔鏡手術的兩相結合，尤其顯示了其在婦科手術中的優勢，特別是在我國當前醫療資源嚴重不足的環境下，快速流程模式的重要性更加顯著。

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2 梁志清，呂小慧，呂東昊，等.快速流程與婦科微創手術.實用婦產科雜志，2011，27:90-92.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.046

050051 河北省石家莊市第二醫院

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1002-7386(2017)10-1592-03

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