急性肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病患者不同治療方式前后右心功能的變化

劉艷 薛曉軒 楊玲 李文華 陸崢 趙暉

·論著·

急性肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病患者不同治療方式前后右心功能的變化

劉艷 薛曉軒 楊玲 李文華 陸崢 趙暉

目的 研究我院肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病急性期患者分別采取溶栓與抗凝治療前后右心功能的變化，評價療效并為后期抗凝治療提供依據。方法 肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病患者60例，其中15例高危患者(A組)和14例中危患者(B組)予以溶栓序貫抗凝，31例中危患者(C組)予以單純抗凝治療，統計治療前后患者右心功能的變化，出血率、插管率及病死率。結果 3組患者治療后與治療前比較右心室左右徑(RVD)、右心房左右徑(RAD)、主肺動脈內徑(PAD)、肺動脈收縮壓(SPAP)均較治療前比較明顯下降，差異有統計學意義(P<0.01)，但仍高于正常。B組與C組治療前后上述指標均無統計學差異(P>0.05)，但B組右心功能好轉趨勢更加明顯。三組治療有效率分別為66.7%，78.6%，77.4%，出血發生率分別為26.7%，21.4%，9.7%，插管率13.3%，14.3%, 9.7%，病死率分別為6.7%，2.4%，6.5%，B組與C組間出血發生率、插管率及病死率差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 溶栓序貫抗凝或單純抗凝治療對于急性肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病患者均可有效改善右心功能，對于中危患者溶栓治療可能收益更大。

肺栓塞；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；溶栓治療；抗凝治療；右心功能

慢性阻塞性肺疾病患者由于血液處于高凝狀態而容易導致肺栓塞的發生，其已經成為急性加重的重要原因之一[1]，隨著臨床對這兩種疾病診斷意識的不斷提高，確診患者不斷增多,其治療效果亦愈加引人關注，主要原因在于兩種疾病均可導致患者出現嚴重的心臟功能障礙,相互作用疊加可導致出現嚴重后果的風險加大,因而采取何種治療方法能及時有效地改善患者的心臟功能以降低病死率,改善預后顯得尤為重要,本研究回顧性分析我院自2010年7月至2016年10月收治的60例肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病患者的病歷資料,以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2010年7月至2016年10月我院收治的肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病患者60例，分為3組，其中15例高危患者(A組)、14例中危溶栓序貫抗凝患者(B組)，31例抗凝治療中危患者(C組)，3組基礎情況見表1。

表1 3組患者的基礎情況

1．2 入選標準 全部60例患者均經經CT肺動脈造影(computedtomographicpulmonaryarteriography,CTPA)及肺功能明確診斷急性肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病，符合中華醫學會《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》[2]及《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[3]診斷標準，其中高危患者滿足以下標準：以休克和低血壓為主要表現，即體循環動脈收縮壓<90mmHg，或較基礎值下降幅度≥40mmHg，持續15min以上，除外新發生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。中危患者符合下述診斷標準：無休克和低血壓表現，心臟超聲發現右心功能障礙。排除標準：活動性內出血及2個月內自發性顱內出血、顱內或脊柱創傷或外科手術。

1．3 治療方法 60例患者全部在確診后給予一般支持療法：絕對臥床，采用經鼻導管或面罩吸氧糾正低氧血癥；應用多巴胺、多巴酚丁胺或間羥胺等藥物糾正右心功能不全。其中A組、B組患者入院后予以阿替普酶(德國BoehringerMannheim公司生產)50mg+注射用0.9%氯化鈉溶液50ml2h勻速溶栓法，溶栓結束后每4小時監測活化部分凝血活酶時間(APTT)，當低于正常2倍時開始低分子肝素(天津紅月藥業股份有限公司)0.01ml/kg，皮下注射，每12小時1次，C組初始即采用前述低分子肝素抗凝方法進行治療，全部患者當應用低分子肝素后2d后加用華法林(齊魯制藥)，PT-INR達2～3倍連續2d時停用低分子肝素，維持華法林抗凝治療。

1．4 觀察指標

1．4.1 觀察治療前后患者右心室左右徑、右心房左右徑、主肺動脈、肺動脈收縮壓等右心功能指標的變化。

1．4.2 判斷療效:治療后復查CTPA、超聲心動圖并與治療前對比，同時結合臨床癥狀：CTPA顯示肺血管再通率≥25%或肺動脈收縮壓下降幅度10～30mmHg，呼吸困難癥狀改善為有效；肺血管再通率<25%或堵塞的肺血管較前增多，肺動脈收縮壓下降幅度<10mmHg或無改善甚至加重，呼吸困難癥狀無改善甚至加重為無效。

1．4.3 觀察3組患者治療期間出血率、插管率及病死率。

2 結果

2.1 3組治療前后生理指標比較 3組患者治療后動脈血氧分壓明顯升高，右心室左右徑、右心房左右徑之比、主肺動脈內徑(PAD)、肺動脈收縮壓均較治療前明顯下降，雖仍高于正常，但與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療前B組與C組動脈血氧分壓、右室左右徑、右房左右徑之比、主肺動脈內徑、肺動脈收縮壓差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但B組右心功能好轉趨勢更加明顯。見表2。

組別動脈收縮壓(mmHg)右心室左右徑(mm)右心房左右徑(mm)主肺動脈(mm)肺動脈收縮壓(mmHg)PO2(mmHg)PaCO2(mmHg)A組 治療前(n=15)77．49±10．3844．85±3．4349．03±4．6929．08±2．9666．23±10．0154．25±11．2039．51±5．65 治療后(n=14)95．94±11．23?31．36±2．96?35．30±2．78?25．85±2．79?32．24±7．95?83．62±10．71?34．80±3．94?B組 治療前(n=14)90．59±12．0645．84±4．1847．84±4．4529．31±2．7561．20±11．2252．59±11．1541．45±4．16 治療后(n=13)97．31±12．93?32．81±4．85?36．45±4．06?25．39±2．21?33．52±7．43?90．66±8．41?32．20±4．39?C組 治療前(n=31)91．48±9．3343．72±3．6548．67±4．5429．12±2．8662．40±11．7155．36±12．6840．23±6．33 治療后(n=29)95．15±12．55?35．08±3．45?39．42±3．74?26．53±2．80?38．91±10．33?86．31±11．72?34．22±4．36?

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 3組有效率、出血率、插管率、病死率比較 3組治療有效率分別為66.7%、78.6%、77.4%，出血發生率分別為26.7%、21.4%、9.7%，均無大出血發生，插管率13.3%(2/15)、14.3%(2/14)、9.7% (3/31)，病死率分別為6.7%(1/15)、2.4%(114)、6.5%(2/31)，全部插管及病死患者均為呼吸衰竭所致，B組與C組間出血發生率、插管率及病死率均無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 3組有效率、出血率、插管率和病死率比較 例(%)

3 討論

慢性阻塞性肺疾病患者由于高齡、吸煙、肺功能損傷等多種因素導致靜脈血液緩慢、內皮受損和血液處于高凝狀態，使其成為發生肺栓塞的高危人群[1]，國內研究表明，慢性阻塞性肺疾病不明原因導致的急性加重患者中，肺栓塞發病率在30%～35%[4,5]，主要原因在于急性加重期由于細菌感染釋放的毒素促進紅細胞聚集，血黏度增高，同時低氧狀態下肺血管發生痙攣促使微循環瘀滯加重，肺內原位血栓的形成風險增加所致。國外研究表明，慢性阻塞性肺疾病患者發生肺栓塞及其他血栓栓塞事件的概率是非慢性阻塞性肺疾病患者的2倍[6]。Gunen等[7]研究發現，肺栓塞在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者中的發生率高達13．7%，慢性阻塞性肺疾病由于肺循環壓力增加導致患者右心功能障礙，而肺栓塞的出現明顯加大了其損傷程度，研究表明，未經診治合并肺心病的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者1年內病死率為23%[8]，而未經診治的肺栓塞-慢性阻塞性肺疾病急性加重患者1年病死率高達53．3%[9]，因而采取有效的治療方法及時改善患者的心臟功能顯得尤為重要。

對于高危肺栓塞患者而言，由于血液動力學不穩定，如不及早地采取開通血栓將導致患者死亡風險明顯增加[10]，溶栓治療是迅速溶解血栓，恢復組織灌注，降低肺動循環壓力，減輕右心負荷，緩解右心功能衰竭，降低病死率的有效手段[11-14]。目前《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》推薦采取阿替普酶進行溶栓治療，本組資料分析顯示，對于高危肺栓塞-慢性阻塞性肺疾病急性加重患者采取溶栓序貫抗凝治療，右室左右徑、右房左右徑之比、主肺動脈、肺動脈收縮壓與治療前比較均明顯好轉，患者右心功能明顯改善，病死率明顯低于國外報道水平。而對于中危肺栓塞患者，《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》中指出，溶栓或抗凝治療均可采用，本組資料分析顯示，對于中危肺栓塞-慢性阻塞性肺疾病急性加重患者無論采取溶栓序貫抗凝治或單純抗凝治療，患者的右心功能均可得到改善，但是溶栓治療顯示出更好的改善傾向性，由于本組資料樣本量少，今后尚需大樣本數據驗證溶栓治療的優勢。綜合本組資料分析結果，溶栓序貫抗凝或單純抗凝治療肺栓塞合并慢性阻塞性肺病患者，其治療有效率均達到66%以上，證實兩種治療方法的有效性，但是研究結果同時顯示，無論溶栓序貫抗凝治療還是單純抗凝治療，多數患者出院前右心功能尚未恢復到正常水平，究其主要原因在于：(1)基礎疾病慢性阻塞性疾病長期作用導致的右心功能障礙；(2)部分殘存血栓導致，因而本研究高度提示肺栓塞-慢性阻塞性肺疾病急性加重患者可能預后較差，后期規范化、個體化、長療程的抗凝治療極為重要。

本組研究資料結果顯示，3組出血副作用發生率分別為26.7%、21.4%、9.7%，3組中均無嚴重出血發生，從而證實無論溶栓序貫抗凝治療還是單純抗凝治療均具有較高的安全性。3組中死亡患者均為嚴重呼吸衰竭所致，亦提示肺栓塞所造成的換氣功能障礙對于慢性阻塞性肺疾病患者具有較大生命危害。

綜上所述，對于急性肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病患者可根據病情嚴重程度選擇溶栓序貫抗凝或單純抗凝治療，兩種方法均可有效改善患者右心功能，但是對于中危患者溶栓治療可能收益更大。由于本組病例少且為回顧性研究，今后尚需前瞻性大樣本多中心隨機對照研究進行論證。

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2 中華醫學會心血管病分會肺血管病學組，中國醫師學會心血管內科醫師分會.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識.中華內科雜志,2010,49:74-81.

3 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版).中華結核和呼吸雜志,2013,36:255-264.

4 毛立群,張添威．慢性阻塞性肺疾病肺動脈高壓患者合并肺栓塞臨床分析．中國全科醫學,2010,13：3878-3879．

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.025

100078 北京市，北京中醫藥大學東方醫院

趙暉，100078 北京市，北京中醫藥大學東方醫院；

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1002-7386(2017)10-1527-03

2016-11-23)