尿微量白蛋白水平與急性冠脈綜合征患者生存曲線關(guān)系的研究

王曉燕

·論著·

尿微量白蛋白水平與急性冠脈綜合征患者生存曲線關(guān)系的研究

王曉燕

目的 通過(guò)分析不同尿微量白蛋白水平急性冠脈綜合征(ACS)患者生存曲線的差異，來(lái)探討尿微量白蛋白對(duì)急性冠脈綜合征患者的預(yù)后價(jià)值。方法 急性冠脈綜合征患者共252例，根據(jù)患者24 h微量白蛋白尿(MAU)水平分為MAU陽(yáng)性組(n=112)和MAU陰性組(n=140)。對(duì)2組患者臨床資料、冠脈造影、生存曲線進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 2組患者在年齡、性別比、吸煙例數(shù)等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MAU陽(yáng)性組在糖尿病例數(shù)、既往心肌梗死例數(shù)、冠脈左主干病變、三支病變及院內(nèi)心力衰竭例數(shù)均高于MAU陰性組(P<0.05)。MAU陽(yáng)性組患者觀察期限內(nèi)死亡人數(shù)20例，陰性組患者死亡人數(shù)14例，2組患者生存曲線分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 微量白蛋白尿水平對(duì)急性冠脈綜合征(ACS)患者的預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

微量白蛋白尿；急性冠脈綜合征；冠脈介入治療；生存曲線

心血管疾病中的中急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)，其發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率高，目前是最嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，對(duì)于這類患者早期進(jìn)行病情評(píng)估，改善患者預(yù)后，臨床意義重大。微量白蛋白尿(microalbuminuria,MAU)是指尿中白蛋白排泄量明顯高于正常，但用常規(guī)生化檢驗(yàn)卻難以測(cè)出的一種病理現(xiàn)象(白蛋白排出量在30～300mg/24h,或排出率在20～200μg/min)。MAU最早作為腎小球疾病和損傷的一項(xiàng)靈敏的指標(biāo),但目前研究提示，MAU是心血管疾病發(fā)病的一個(gè)危險(xiǎn)因素。冠心病患者存在MAU可能與內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙或全身性低度炎性反應(yīng)有關(guān)[1]，有MAU的患者不僅局限在腎小球，其全身血管的通透性均增加，進(jìn)而可使血漿成分中致動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白透入血管壁內(nèi)，導(dǎo)致大動(dòng)脈如冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈等血管壁的損傷，因此出現(xiàn)較為廣泛的全身性血管受損的臨床表現(xiàn)，MAU認(rèn)為是全身血管病變的早期表現(xiàn)。本研究通過(guò)分析了252例行冠脈介入治療的急性冠脈綜合征患者的臨床資料，依據(jù)患者M(jìn)AU水平分為MAU陽(yáng)性組和MAU陰性組，對(duì)兩組患者臨床資料、冠脈造影、生存曲線進(jìn)行分析，來(lái)探討微量白蛋白尿水平對(duì)急性冠脈綜合征患者臨床預(yù)后的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選了2010至2013年在我院心內(nèi)科入院治療的ACS患者共252例，其中男195例，女57例；平均年齡(62.12±11.65)歲；包括不穩(wěn)定型心絞痛95例，急性非ST段抬高心肌梗死58例，急性ST段抬高心肌梗死99例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠脈造影術(shù)示：左主干狹窄≥50%或3支主要冠狀動(dòng)脈中至少1支血管的病變狹窄程度≥70%；(2)無(wú)泌尿系統(tǒng)疾病如腎炎，腎病綜合征，泌尿系感染；(3)無(wú)血肌酐明顯升高，提示腎功能不全者；(4)無(wú)其他心臟病如心臟瓣膜病、心肌病、心包炎；(5)無(wú)明確的血液系統(tǒng)疾病、腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 指標(biāo)采集:患者入院時(shí)仔細(xì)詢問(wèn)病史，詳細(xì)體格檢查，收集各項(xiàng)指標(biāo)，包括年齡、性別、心率、血壓、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、心臟事件史(心梗、心衰)、ACS類型等情況。

1．2．2 血、尿液標(biāo)本的收集和檢測(cè):所有受試者入院時(shí)即刻采靜脈血測(cè)定血肌酐水平、心肌標(biāo)志物水平，并空腹12h后采靜脈血測(cè)定總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平(檢測(cè)儀器為美國(guó)庫(kù)爾特貝克曼公司生產(chǎn)的LX-20全自動(dòng)生化分析儀)；收集早晨8∶00至次日早晨8∶00(非手術(shù)日)的24h尿液，貯存于貯存器中，記錄24h總尿量，充分混勻，取10ml標(biāo)本待用。采用散射免疫比濁法(美國(guó)BeckmanArray360型全自動(dòng)散射濁度儀)測(cè)定24h尿微量白蛋白排出量。24h尿微量白蛋白排出量≥30mg定為MAU陽(yáng)性組(n=112)；<30mg為MAU陰性組(n=140)。

1．2．3 冠狀動(dòng)脈造影:所有患者均以Seldinger’法行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，左主干狹窄≥50%或其他主要分支狹窄≥70%被認(rèn)為有意義。對(duì)于左主干病變、雙支病變及3支病變患者依據(jù)Syntax評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分再?zèng)Q定是否行PCI治療。

1．2．4 藥物治療及觀察終點(diǎn)：2組患者均給予冠心病規(guī)范化藥物(阿司匹林、氯吡格雷、ACEI、他汀類)等治療，觀察患者住院期間及院外400d內(nèi)發(fā)生終點(diǎn)事件時(shí)間(終點(diǎn)事件定義為死亡)。并對(duì)2組患者進(jìn)行生存曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者在年齡、性別比例、吸煙例數(shù)、高血壓例數(shù)、高脂血癥例數(shù)、既往PCI例數(shù)、既往心力衰竭例數(shù)、心率水平、收縮壓水平、血肌酐水平、血脂水平、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MAU陽(yáng)性組糖尿病31例(27.7%)、既往心肌梗死17例(15.2%)高于MAU陰性組[22(15.7%)、10(7.1%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MAU陽(yáng)性組冠脈左主干病變、3支病變及院內(nèi)心力衰竭均高于MAU陰性組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料、冠脈造影結(jié)果比較

2.2 生存分析

2.2.1Log-rank顯著性檢驗(yàn)比較：Log-rank檢驗(yàn)2組生存曲線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MAU陽(yáng)性組患者與MAU陰性組患者相比，病死率更高。見(jiàn)表2。

表2 Log-rank顯著性檢驗(yàn)比較

2.2.2Kaplan-Meier生存曲線分析：MAU陽(yáng)性組患者與MAU陰性組患者相比，伴隨觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，MAU陽(yáng)性組患者生存率明顯下降。見(jiàn)圖1。

2.2.3Kaplan-Meier風(fēng)險(xiǎn)曲線分析：伴隨觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，MAU陽(yáng)性組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯高于MAU陰性組患者。見(jiàn)圖2。

3 討論

ACS由于其特點(diǎn)為發(fā)病急，變化快，病死率很高[2]，嚴(yán)重威脅人類健康，仍是人類死亡的首要原因。因此，及早評(píng)估患者病情對(duì)臨床醫(yī)師采取合理的治療措施和改善患者預(yù)后具有重要意義[3]。

圖1 Kaplan-Meier 生存曲線

國(guó)內(nèi)外大量研究顯示，MAU可作為動(dòng)脈粥樣硬化的強(qiáng)烈危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子[4]，是心血管事件病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，MAU與心血管疾病關(guān)系的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，可能機(jī)制為[6]:(1)MAU與動(dòng)脈粥樣硬化有共同的危險(xiǎn)因素：例如MAU與糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖、高齡、吸煙等相關(guān)[7]，在這些共同危險(xiǎn)因素的作用下導(dǎo)致微量白蛋白尿及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。(2)動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致MAU出現(xiàn)：全身動(dòng)脈粥樣硬化侵及腎臟微血管動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，可最終造成腎小球?yàn)V過(guò)膜損害，出現(xiàn)微量白蛋白尿。(3)MAU可能是動(dòng)脈粥硬化的危險(xiǎn)因素。(4)MAU的出現(xiàn)與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有共同的病理過(guò)程-內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及全身性低度炎性反應(yīng)有關(guān)：MAU患者均出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞功能損害及內(nèi)源性一氧化氮產(chǎn)生減少，因此啟動(dòng)和加速動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程。目前研究顯示在急性或慢性疾病中，炎性刺激可使巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞激活，導(dǎo)致血管通透性增加，尿中可出現(xiàn)微量白蛋白，血管通透性增加同時(shí)可使脂質(zhì)進(jìn)入血管壁，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。上述機(jī)制也為近期國(guó)內(nèi)外關(guān)于MAU與冠心病關(guān)系的大量研究提供了理論基礎(chǔ)。

圖2 Kaplan-Meier風(fēng)險(xiǎn)曲線分析

HOPE試驗(yàn)表明，MAU是從腎臟得到的心血管危險(xiǎn)增加及血管反應(yīng)性改變的信號(hào)，其獨(dú)立于血壓等危險(xiǎn)因素與心血管事件的發(fā)生相關(guān)[8]。Mann等[9]對(duì)HOPE研究中已有動(dòng)脈粥樣硬化性血管病患者的亞組研究發(fā)現(xiàn)，存在MAU的患者，心肌梗死、卒中或心血管性死亡的危險(xiǎn)性增加。Ravipati等[10]發(fā)現(xiàn)無(wú)論是否存在糖尿病，有MAU的患者再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率明顯增高。Lekatsas等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在無(wú)糖尿病的急性心肌梗死患者中，有MAU的患者住院期間病死率顯著高于無(wú)MAU的患者。?kerblom等[12]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于高危的急性非ST段抬高心肌梗死患者，MAU陽(yáng)性個(gè)體病死率明顯增加。一項(xiàng)入組了24 594例絕經(jīng)期女性患者的大規(guī)模臨床試驗(yàn)也證實(shí)了MAU為絕經(jīng)期女性心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，MAU的水平與冠脈病變支數(shù)顯著相關(guān)，MAU水平隨著冠脈病變支數(shù)的增加而增加，提示微量白蛋白尿與冠狀動(dòng)脈病變程度及范圍相關(guān)[14,15]。

目前關(guān)于MAU水平與ACS患者生存曲線關(guān)系研究國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道。本研究分析了252例ACS患者，根據(jù)24h微量白蛋白尿(MAU)水平分為MAU陽(yáng)性組和陰性組。對(duì)2組患者臨床資料、冠脈造影、生存曲線進(jìn)行對(duì)比。得到實(shí)驗(yàn)結(jié)果：(1)MAU陽(yáng)性組患者在糖尿病、既往心肌梗死、冠脈左主干病變、3支病變及院內(nèi)心力衰竭例數(shù)均高于MAU陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果與上述國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符合。(2)生存曲線分析：MAU陽(yáng)性組及陰性組院內(nèi)及院外觀察期限內(nèi)(400d)死亡人數(shù)分別為(20例、14例)。Log-rank顯著性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MAU陽(yáng)性組患者與MAU陰性組患者相比，觀察期間內(nèi)病死率更高。Kaplan-Meier生存曲線分析，在研究觀察時(shí)間內(nèi)，MAU陽(yáng)性組患者與MAU陰性組患者相比生存率逐漸下降。Kaplan-Meier風(fēng)險(xiǎn)曲線分析：MAU陽(yáng)性組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯高于MAU陰性組患者。我們可以通過(guò)理論基礎(chǔ)得到合理解釋，由于MAU陽(yáng)性患者血管內(nèi)皮功能損傷和氧化應(yīng)激反應(yīng)較重。導(dǎo)致了更為廣泛血管內(nèi)皮功能障礙，血管內(nèi)皮功能更差，冠狀動(dòng)脈病變程度更重，更可能存在冠脈多支、多處病變，因此我們得到研究結(jié)論MAU陽(yáng)性的急性冠脈綜合征患者院內(nèi)及院外死亡風(fēng)險(xiǎn)更大，病死率更高。

綜上所述，MAU與動(dòng)脈粥樣硬化形成密切相關(guān)，MAU水平對(duì)急性冠脈綜合征(ACS)患者院內(nèi)及院外死亡風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)價(jià)值。微量白蛋白尿的檢測(cè)具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，對(duì)于急性冠脈綜合征患者行微量白蛋白尿檢測(cè)，可早期識(shí)別危險(xiǎn)性，指導(dǎo)臨床采取積極治療措施，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。

1MatthewF,Yuyun,AmandaI,etal.Whatistheevidencethatmicroalbuminuriaisapredictorofcardiovasculardiseaseevents?CurrentOpinioninNephrologyandHypertension,2005,14:271-276.

2 郭繼鴻.急性冠脈綜合征心電圖．臨床心電學(xué)雜志,2006，15:121.

3 任宏生,王春亭.急性冠脈綜合征的防控.山東醫(yī)藥雜志,2010,50:105-106.

4B?hmM,ThoenesM,NeubergerHR,etal.Atrialfibrillationandheartrateindependentlycorrelatetomicroalbuminuriainhypertensivepatiens.EurHeartJ,2009,30:1364-1371．

5GansevoortRT，deJongPE．Thecaseforusingalbuminuriainstagingchronickidneydisease．JAmSocNephrol,2009,20:465-468．

6 張劍梅,尚云霄,王佳．微量白蛋白尿與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病關(guān)系的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述,2014,20:1366-1368.

7TotoRD,GreeneT,HebertLA,etal.Relationshipbetweenbodymass

indexandproteinuriainhypertensivenephrosclerosis:resultsfromtheAfricanAmericanStudyofKidneyDiseaseandHypertension(AASK)cohort．AmJKidneyDis,2010,56:896-906．

8GarqJP,BakrisGL.Microalbuminuria:makerofvasculardysfunction,riskfactorforcardiovasculardisease.VascularMedicine,2002,7:35-43.

9MannJF,YiQL,GersteinHC.Albuminuriaasapredictorofcardiovascularandrenaloutcomesinpeoplewithknownatheroscleroticcardiovasculardisease.KidneyIntSuppl,2004,66:S59-62.

10RavipatiG,AronowWS,AhnC,etal.Incidenceofnewstrokeornewmyocardialinfarctionordeathat39-monthfollow-upinpatientswithdiabetesmellitus,hypertensionorbothwithandwithoutmicroalbuminuria.Cardiology,2008,109:62-65.

11LekatsasI,KoulourisS,TriantafyllouK,etal.Prognosticsignificanceofmicroalbuminuriainnon-diabeticpatientswithacutemyocardialinfarction.InternJCardiol,2006,106:218-223.

12 ?kerblomA,ClareRM,LokhnyginaY,etal.AlbuminurI-aandcardiovasculareventsinpatientswithacutecoronarysyndromes:ResultsfromtheTRACERtrial.AmHeartJ,2016,178:1-8.

13AhnHJ,MoonDS,KangDY,etal.UrinaryAlbuminExcretionReflectsCardiovascularRiskinPostmenopausalWomenwithoutDiabetes:The2011to2013KoreanNationalHealthandNutritionExaminationSurvey．Endocrinolmetab,2016,31:537-546.

14 陳佳緯,王永亮,李虹偉．微量白蛋白尿與急性冠脈綜合征的相關(guān)性研究.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14:377-380.

15 馬賀,任志亮,張國(guó)珍.不同類型冠心病患者微量白蛋白尿水平變化的研究.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2012,44:1-4.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.022

050011 河北省石家莊市第三醫(yī)院心內(nèi)二科

R

A

1002-7386(2017)10-1518-04

2016-11-10)